EPIDEMIOLOGIA,
¿QUIÉN?
Las infecciones de cabeza y cuello son causa frecuente de consulta en urgencias,
predominando en niños y adultos jóvenes.
En éstos la localización más frecuente es la tonsilar mientras que en edades posteriores la infección odontógena será la más prevalente.
Como entidades típicamente pediátricas la otomastoiditis y celulitis orbitaria asociada a sinusitis.
Causas menos frecuentes son complicaciones post-quirúrgicas cervicales,
perforación esofágica o sobreinfección de malformaciones congénitas
ETIOLOGIA : ¿POR QUÉ?
Predomina la causa bacteriana por sobreecrecimiento de la flora normal de espacios mucosos contiguos.
Son prevalentes también las virales que no requieren estudio por imagen.
Otros microorganismos causantes más infrecuentes son : micobacterias,
actinomicosis,
hongos o parásitos.
Se documenta un aumento de frecuencia a causa de los pacientes inmunodeprimidos. Sus infecciones se deberán a microorganismos atípicos y puede faltar la clínica típica.
CLINICA O ESTUDIO POR IMAGEN: ¿CUÁNDO?
Los signos y síntomas son frecuentemente sugestivos y dependen de la localización,
por lo que el diagnóstico es clínico.
Su curso normalmente es banal y sólo requiere valoración por imagen si existe mala respuesta al tratamiento.
Existen limitaciones a la evaluación clínica como la fluctuación precoz o dificultades de exploración como en el trismus.
Se ha descrito asimismo que frecuentemente infraestima la extensión de la lesión.
El estudio por imagen aportará información fundamental de la extensión a localizaciones profundas,
poco accesibles a la exploración.
Para determinarla es fundamental el conocimiento de la anatomía cervical y los espacios del cuello.
Entre las complicaciones diagnosticables por imagen encontraremos:
- Formación de absceso
- Extensión más allá de límites cervicales: endocraneal ,
epidural, mediastino,
…
- Trombosis venosa.
- Estenosis de la vía aérea,
como complicación que puede poner en peligro la vida del paciente
TECNICA DE ELECCION : ¿CÓMO?
La mejor técnica es la TC de cuello con contraste por accesibilidad,
alta resolución espacial y temporal para la valoración de infecciones profundas del cuello.
Indica localización,
límites y relación de la infección a las estructuras neurovasculares adyacentes.
Se puede realizar TC del tórax en caso de sospecha de extensión al mediastino.
La TC sirve para descartar absceso pero muestra limitaciones para diferenciar entre absceso y flemón:
-El flemón es una pérdida de definición entre espacios contiguos del cuello con realce difuso en el tejido inflamado.
-Absceso se define como realce en la periferia y zona central de menor densidad. Su evaluación por TC tiene falsos + ya que pueden observarse áreas de baja atenuación en tejido inflamado sin representar necesariamente necrosis.
Por ello la decisión drenaje es clínica.
Se ha descrito que a partir de un punto de corte en 3.5 cm a penas existen falsos +,
por lo que las colecciones mayores de 3.5 cm pueden considerarse abscesos.
Hay que tener en cuentra que un proceso infeccioso sin diagnóstico ni tratamiento necesita 1-2 semanas para evolucionar a absceso.
Respecto a otras técnicas:
La Rx es en la actualidad de escasa utilidad.
Los US se limitaría a distinguir colecciones líquidas,
aunque puede dar información sobre vasos adyacentes y guiar PAAF.
La RM condiciona un aumento del tiempo y del gasto,
por lo que no es de elección como primera prueba. Como ventaja da excelente resolución de partes blandas para localizar la región afectada.Se empleará en niños o para complementar el estudio de partes blandas.
ANATOMIA ¿DÓNDE?
Notas importantes:
Hay que distinguir entre cavidad oral y orofaringe ya que este último corresponde al espacio faríngeo mucoso que pertenece a los espacios profundos del cuello).
La frontera es el anillo que forman amígdalas y la úvula que separa la lengua oral de su base o tercio posterior.
El suelo de la cavidad oral es el músculo milohioideo,
-superiormente está el espacio sublingual (parte de la cavidad oral)
-inferiormente el espacio submandibular.
El milohioideo se extiende hasta 2º-3º molar, por lo que posteriormente no hay división entre ambos espacios.
Fig. 6 ,
Fig. 2 .
Los espacios en el cuello se dividen entre
Espacios extrínsecos o superficiales: encontraremos la afectación adenopática.
Espacios intrínsecos o profundos del cuello: Las fascias del cuello delimitan los espacios supra e infrahioideos. Algunos de estos espacios son exclusivos del cuello supra o infrahioideo,
mientras que otros se extienden a lo largo de ambos,
como el espacio retrofaríngeo que se extiende hasta D3.
Fig. 3,
Fig. 4, Fig. 5
-Cara y cráneo: Senos,
órbita y oídos.
PATOLOGIA POR LOCALIZACION ANATOMICA
1.
Cavidad oral/ espacio sublingual/ espacio submandibular:
Fig. 7
References: Imagen de libre acceso en internet
CASO 1. Varón de 74 años.
Hace 2-3 días masa laterocervical derecha fija indurada dolorosa.
Disfagia.
Leucocitosis y PCR elevada.SIALOADENITIS AGUDA POR LITASIS EN CONDUCTO DE WHARTON.
Fig. 8
Se relaciona con cálculo o estenosis 90%.
Si es aguda su tamaño se encuentra aumentado,
si es crónica es atrófica con dilatación ductal asociada.
Dolor y edema unilateral asociado con ingesta o estimulación salivar psicológica.
Puede ser asintomático.
Se da en pacientes ancianos,
debilitados y deshidratados.
El tratamiento será la extracción cálculo.
CASO 2: Mujer,
86 a.
Acude a Ucias con MEG,
cuadro séptico.
Inflamación importante submandibular derecha de varios días de evolución. ABSCESO EN CAVIDAD ORAL DE ORIGEN DENTAL.
Fig. 9 ,
Fig. 10 ,
Fig. 11
Es una colección en cavidad oral uni o transespacial.
El origen es el deterioro de pieza dentaria con absceso en la raíz- ostemielitis mandibular que perfora la cortical mandibular en su porción interna.
Puede extenderse por los espacios profundos del cuello :
-Si se trata del 2-3 molar inferior se extenderá a espacio submandibular.
-Si se da en piezas anteriores solo se afectará el sublingual.
-Es la infección que más frecuentemente se extiende a espacio masticador.
Clínicamente se aprecia una lengua dolorosa con disfagia,
disfonía .
La elevación desplazamiento de la lengua puede obstruir la vía aérea
Se da en pacientes ancianos con mala dentición.
El tratamiento será la extracción diente y el drenaje absceso.
CASO 3.
Hombre de 52 años. Dolor e inflamación en zona submaxilar derecha de forma aguda con edema, dolor la palpación y masa fluctuante.
QUISTE DEL 2 ARCO BRANQUIAL Fig. 12
Malformación congénita en localización típica inferior al angulo mandibula: Posterior a glándula submandibular,
lateral al espacio carotideo y anterior a ECM.
Sin tratamiento tiende a infectarse repetidamente asociado a las infecciones de tracto superior.
Ante infecciones repetidas de una zona plantear la sospecha de patología congénita.
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2.
Espacios profundos cuello suprahioideos
Fig. 13
References: Imagen de libre acceso en internet
Espacio mucoso faríngeo
CASO 4: Varón,
18 a. Amigdalitis pultácea en tratamiento antibiótico durante 1 semana.
Empeoramiento con fiebre,
odinofagia de predominio izquierdo,
trismus.
Exploración con abombamiento de pared lateral faríngea izquierda.
FLEMON PERIAMIGDALINO Fig. 14
CASO 5: Niño,
5 años.
Remitido por su pediatra por importante dolor laterocervical izquierdo con tortícolis y fiebre en contexto de amigdalitis en tto.
Trismus que impide la correcta valoración de orofaringe,
se intuye abombamiento de paladar blando izquierdo y paso de aire aparentemente correcto. ABSCESO PARAFARÍNGEO DE ORIGEN AMIGDALAR Fig. 15
Se da en adolescentes y adultos jóvenes.
El absceso puede ser tonsilar o peritonsilar si se extiende a los espacios parafaríngeo,
masticador y/o submandibular o vascular.
Frecuente asociación de adenopatías. Clínicamente ocasiona trismus,
dolor severo y disfagia.
Tiene buen pronóstico con tratamiento. Sin tratamiento se puede abrir a vía aérea o extenderse a espacios profundos (absceso transespacial).
Se trata de manera aguda sin imagen sobre todo si muestra presentación clásica.
Se realiza la TC en caso de absceso complicado clínicamente.
Determina el tratamiento quirúrgico si existe enfermedad persistente a pesar del tratamiento + absceso en espacios profundos.
La TC puede descubrir estenosis de vía aérea en pacientes difíciles de explorar.
Espacio masticador: La afectación infecciosa más frecuente es la de origen dental del 2-3 molar inferior.
Puede evolucionar a absceso o a osteomielitis,
diseminarse a otros espacios(espacio parafaríngeo o parotídeo).
Fig. 9
Espacio parafaríngeo; Frecuente área de extensión de las infecciones por su localización central.
Los origenes principales están en amígdala o cavidad oral.
Fig. 15 Fig. 15
Espacio parótideo : lóbulo profundo contacta con espacio parafaríngeo por lo que se afectará por contigüidad.
Las infecciones intrínsecas de la glándula se darán por litiasis o serán de causa viral.
Fig. 9
Espacio vascular: puede ser localización de complicaciones como trombosis de la vena yugular
Espacio retrofaríngeo-danger space: por la posibilidad de la extensión de las infecciones a mediastino Fig. 16
Espacio perivertebral: (ver explicación en espacio infrahioideo)
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3. Espacios profundos cuello infrahioideos
Fig. 17
References: Imagen de libre acceso en internet
Espacio visceral
CASO 6.
Mujer ,
26 a.
AP: nódulo tiroideo.
Consulta en urgencias por aparición masa dolorosa palpable en cuello paramedial izquierda en tercio medio-inferior.
Aparece de forma brusca y aumenta progresivamente.
QUISTE TIROGLOSO INFECTADO Fig. 18
Lesión quística localizada en cualquier punto desde lengua a tiroides.
Puede complicarse con infección o hemorragia.
CASO 7.
Mujer de 50 a. Sensación de cuerpo extraño tras comer merluza.
Fibroscopia sin evidencia de cuerpo extraño.
PERFORACIÓN ESOFAGICA POR CUERPO EXTRAÑO.
ABSCESO EN CELDA TIROIDEA Fig. 19
Retrofaríngeo Su afectación se da por adenitis,
trauma iatrogénico o accidental.
Puede condicionar estenosis de la vía aérea.
Al extenderse desde base cráneo hasta T3 , posibilita la extensión de las infecciones a mediastino. Muy importante extender TC hasta tórax superior Fig. 19
Perivertebral:
CASO 8.
Hombre 60 a de edad. AP de artrodesis cervical instrumentada.
Dolor cervical y disfagia.
Sin fiebre o clínica sistémica
ABSCESO RETROFARÍNGEO POST-IQ CON ORIGEN EN COLUMNA CERVICAL Fig. 20
La afectación del espacio perivertebral proviene de cuerpo vertebral cervical o disco y puede extenderse: anteriormente (perivertebral) o posteriormente (epidural).
El origen puede ser hematógeno o por inoculación directa (trauma o cirugía).
Clínicamente causa tortícolis,
disfagia u odinofagia.
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4.
Extrínseco o superficial: Adenitis aguda
Fig. 21
References: Imagen de libre acceso en internet
CASO 9.
Mujer,
25 años. 7 días de bultoma submaxilar y laterocervical alto doloroso.Hace 24 h refiere trismos.
ADENITIS AGUDA Fig. 22
Se define como aumento de tamaño de los ganglios con líquido intranodal e inflamación circundante con márgenes frecuentemente poco definidos.
La situación preferente es el triángulo posterior aunque también submandibular y retrofaríngeo.
El origen será amígdala,
dental u otras infecciones orl.
Pueden evolucionar a abscesos en:
-Espacios superficiales: cervical anterior o posterior y el submandibular.
-Espacios profundos: retrofaríngeo o parafaríngeo y progresar a compromiso de la vía aérea.
5.
Senos paranasales,
órbitas y oídos
Fig. 23
References: Imagen de libre acceso en internet
Senos paranasales y órbitas;
CASO 10: Niño,
12 años. Dolor retroocular bilateral y rinorrea que se trata con atb ambulatoriamente. Evolución tórpida: ingreso con PL de meningitis aguda.
Mejoría y nuevo empeoramiento (fiebre persistente,
leucocitosis y PCR en aumento).
SINUSITIS COMPLICADA CON MENINGITIS Y ABSCESOS EPIDURALES
Fig. 25 Fig. 24 ,
Fig. 25
CASO 11: Niña,
4 años. Inflamación y dolor parpados con eritema y edema,
proptosis.
CELULITIS PRESEPTAL Fig. 26
CASO 12: Niña,
3 años. En la exploración a nivel palpebral izquierdo se observa proptosis,
inflamación,
dolor ,
eritema y edema. CELULITIS PRE Y POSTSEPTAL Fig. 27
La sinusitis aguda se describe como la infección de duración <4 semanas.
Se observa nivel aire-líquido y engrosamiento mucosa y los os senos etmoidales y maxilares son los más afectados.
El diagnóstico se realiza sin imagen.
La Tc confirma diagnóstico y evalúa complicaciones.
Complicaciones:
-periorbitales: pre y postseptal celulitis y absceso.
Niños.
Pueden complicarse con extensión intracraneal.
-intracraneales (frontal) : meningitis,
absceso epidural,
absceso cerebral,
trombosis senp cavernoso (extremadamente grave).
Importante mortalidad
Oídos:
CASO 13 Niño,
13 meses. Tos,
mucosidad,
fiebre,
irritabilidad… Abombamiento retroauricular con eritema y dolor y desplazamiento anterior de la oreja. OTOMASTOIDITIS CON ABSCESO subperióstico.
Fig. 28
CASO 14. Varón de 73 años. Hemiparesia,
pérdida de control de esfínteres y somnolencia.
OTOMASTOIDITIS CON ABSCESOS CEREBRALES.
Fig. 28 Fig. 29
Hay que distinguir entre:
-Otitis media aguda o otomastoiditis: infección aguda sin destrucción de septos mastoiodeos o cortical ósea.
-Otomastoiditis aguda coalescente: Implica progresiva resorción y desmineralización de septos mastoideos con desarrollo de empiema intramastoideo.
La clínica es de otalgia,
fiebre y edema retroauricular si rompre la cortical lateral mastoidea.
Los casos más agresivos son en niños.
Buen pronóstico,
a menos que existan complicaciones.
Éstas son:
- absceso subperióstico: erosión de cortical externa mastoidal con absceso retroauricular.
- meningitis y absceso craneal por contigüidad
- trombosis seno esfenoidal : secundario a absceso epidrual
- absceso Bezold: erosión de tip de mastoides con extensión descendente a través del esternocleidomastoideo
- laberintisis: vértigo y pérdida audición
- petrositis del apex: posible si éste está neumatizado,
Tratamiento:
Otitis media aguda.
No quirúrgica.
Otitis aguda coalescente.
Quirúrgica: mastoidectomía.