Con la ayuda de los programas de detección precoz del cáncer de mama y el perfeccionamiento de las técnicas de diagnóstico por imagen (mamografía digital,
ecografía con transductores de alta frecuencia,
resonancia magnética…) y la terapia neoadyuvante para cáncer de mama,
son cada vez más las cirugías realizadas a lesiones no palpables,
requiriéndose por esto la localización preoperatoria de las mismas.
Para la escisión de lesiones no palpables se han descrito varias técnicas de localización; En la unidad de mama de nuestro servicio de radiodiagnóstico se realiza de forma rutinaria y con buenos resultados la localización prequirúrgica de lesiones no palpables mediante técnica de anclaje con guía metálica “arpón” utilizando como guía la técnica ecográfica o esteroatáxica; No obstante aunque escasas,
esta técnica tiene algunos inconvenientes,
dentro de los que se puede resaltar que requiere la utilización de radiaciones ionizantes,
el arpón puede moverse de su situación inicial y limita el abordaje quirúrgico,
entre otros; En los últimos años se han venido desarrollando otras técnicas que también reportan buenos resultados como la técnica denominada ROLL (radioguided occult lesion localization) que consiste en la inoculación intra o perilesional de macroagregados de albúmina marcados Tc99m guiada con ecografía o mamografía permitiendo la realización de una cirugía radioguiada.
Su principal indicación es la localización preoperatoria de lesiones no palpables menores de 2 cm en las que está indicado el tratamiento quirúrgico,
consiguiendo una resección radical de la lesión mediante cirugía conservadora logrando un mejor resultado estético.
La técnica SNOLL (sentinel node and radioguided occult lesion localization) permite la localización del ganglio centinela mediante técnica ROLL,
destacando que el diagnóstico histológico del ganglio centinela se realiza intraoperatoriamente evitando una segunda intervención en los casos en los que está indicada la linfadenectomía axilar.
La técnica de ROLL se está probando en nuestro hospital con la colaboración de todo un equipo multidisciplinario en el que intervienen los servicios de medicina nuclear,
cirugía,
ginecología,
anatomía patológica y radiodiagnóstico con una casuística de 14 casos en el último año,
trece de ellos bajo guía ecográfica y uno con guía mamográfica,
todos ellos con buenos resultados,
lográndose la resección completa de la lesion sin márgenes afectos,
el objetivo de esta comunicación es dar a conocer nuestra experiencia,
describir la técnica de este procedimiento y resaltar sus ventajas.
Descripción técnica:
Las pacientes son citadas en la unidad de mama un día antes de la cirugía.
En el servicio de radiodiagnóstico:
El servicio de Medicina nuclear nos proporciona el radioisótopo que se traslada en una jeringa de 1cc,
conteniendo macroagregados de albúmina marcados con Tecnecio 99 metaestable
(Tc 99m),
el volumen es de 0,1 – 0,2 ml con una actividad de 1.5 mCi (milicurios) cargada con un pequeño volumen de aire,
suficiente para empujar toda la dosis.
Figura 1
En el caso de la lesión visible por ecografía:
Con la paciente en posición decúbito supino se realiza ecografía utilizando una sonda de 7.5 MHz con el objetivo de localizar la lesión que se desea extirpar,
posterior a esto se realiza asepsia y antisepsia de la mama sobre la que se realizará el procedimiento y se pasa a trabajar con técnica estéril.
Figura 2.
Se usa una aguja espinal de 22G que se coloca a la jeringa de insulina previamente precargada con el radioisótopo con cuidado de no purgar la aguja y bajo guía ecográfica y sin anestesia local se sitúa la aguja en el centro de la lesión en donde se procede a inyectar todo el contenido (0.1 -0.2 ml).
Figura 3
Se debe tener en cuenta que los nódulos hipoecogenicos con la instilación del radioisopo aumentan la ecogenicidad lo que supone un signo de inyección exitosa.
Figura 4.
Es importante procurar que el radiotrazador no se fugue por un conducto galactóforo y esto se comprueba en la imagen gammagrafica que debe ser de tipo nodular y no lineal.
Una vez inyectado todo el contenido y todavía con la aguja en el centro de la lesión se cambia la jeringa de 1 cc por una jeringa de 2 cc con suero fisiológico,
inyectándolo en el trayecto de salida hasta la piel,
procurando instilar como mínimo 1 cc de suero fisiológico,
esta acción se realiza para evitar el reflujo del radiotrazador por la vía de acceso hacia la piel y así minimizar posibles problemas de contaminación.
Figura 5.
Al terminar el procedimiento el radiólogo marca con tinta indeleble la proyección cutánea de la localización del tumor,
que servirá de guía al médico nuclear y al cirujano durante el resto del procedimiento.
Figura 6.
En el caso de la lesión visible solo por mamografía (microcalcificaciones):
Se realiza una primera mamografía a la paciente,
se calculan las coordenadas de la lesión,
se monta la aguja adecuada que se encuentra previamente reconocida por el mamográfo haciendo que la punta de la misma coincida con las coordenadas calculadas,
se inyecta un radiotrazador ( Figura 7); Posterior a la inyección del radiotrazador se inyecta un medio de contraste radiopaco (0.2 ml),
y se obtiene una última mamografía de control para comprobar que la inyección ha sido correcta y que el contraste utilizado está sobre la lesión.
La jeringa de1 cc en la que venía el radioisótopo se le entrega al médico nuclear, quien se encarga de transportarla y descartarla adecuadamente junto con los residuos radiactivos.
En el servicio de medicina Nuclear:
Se obtienen imágenes gammagráficas con la paciente en posición decúbito supino con proyecciones anterior y lateral de la mama afecta y en decúbito prono y mama colgante para confirmar la correcta colocación del radiotrazador,
es importante que la imagen gammagrafica sea nodular para comprobar que se encuentra intralesional.
Figura 8.
Posteriormente con la paciente en posición decúbito supino con el brazo ipsilateral a la mama afecta en abducción en idéntica posición que adoptará en la cirugía se localiza con la ayuda de la sonda gammadetectora el punto de máxima actividad y se marca la piel con un rotulador,
así el punto de máxima actividad marcado será reproducible en la cirugía.
Además si la paciente tiene indicación de localización de ganglio centinela (BGC) se le realiza entre 16 a24 h antes esta técnica,
que consiste en la inyección periareolar subdermica de 0.2 – 0.3 ml de nanocolide marcado con Tc99m con una actividad de 3 mCi (milicurios),
el nanocoiloide difunde mejor que los macroagregados de albumina y por esto llega una mayor cantidad del radioisótopo al ganglio centinela realizándose con éxito la localización el mismo,
esta doble técnica ya está ampliamente estudiada y está siendo utilizada en centros especializados de todo el mundo y es por esto la técnica que se usa en la unidad de mama de nuestro hospital.
En el Quirófano:
En todas las pacientes la intervención quirúrgica se llevo a cabo al día siguiente del ROLL.
En los casos en que está indicadala BGCesta se suele realizar antes de la tumorectomía para dar tiempo al patólogo de realizar el diagnóstico correspondiente.
Mientras se realiza dicho análisis se extirpa la lesión y una vez obtenido el resultado dela BGCse continua con la linfadenectomía axilar solo en casos de afectación del GC.
La exéresis quirúrgica de la lesión se realizó con ayuda de una sonda gammadetectora.
Figura 9
Durante el acto quirúrgico se identificó en proyección anterior el foco de máxima actividad para valorar el abordaje quirúrgico,
y en proyección lateral,
la profundidad de la lesión,
la sonda gammadetectora esta colimada a su alrededor y solo capta la radiactividad por el punto inferior y cuenta con una forma ergonómica que le permite introducirse con facilidad en el lecho quirúrgico.
Figura 10.
Durante la exéresis de la lesión se va introduciendo la sonda gammadetectora para ampliar márgenes en caso de captar más de un 10% de la actividad máxima inicial,
este valor se da en cuentas por segundo ( Cps).
Figura 11.
La exéresis completa de la lesión se confirma con la sonda gammadetectora comprobando la ausencia de actividad en el lecho tumoral,
se confirma la máxima actividad en la pieza quirúrgica y los bordes se señalan con hilos de seda para su identificación en el servicio de Anatomía Patológica.
Figura 12.
Una vez extirpada la lesión,
en los casos de microcalcificaciones,
distorsiones ó con marcadores metálicos,
se realizó una mamografía de control de la pieza quirúrgica para comprobar la inclusión de la lesión en la pieza.
En Anatomía Patológica:
En todos los casos se realiza una evaluación intraoperatoria para valorar la existencia de bordes afectos en el caso de la escisión de la lesión intra mamaria así como la positividad del ganglio centinela.
En las lesiones malignas,
teniendo en cuenta los criterios encontrados en la literatura,
se consideraron bordes de resección quirúrgicos afectos de enfermedad cuando el tumor contactaba con dicho borde,
y bordes libres cuando la distancia entre el tumor y el borde quirúrgico era superior a 1mm.
Indicaciones
Su principal indicación en la localización de lesiones con malignidad confirmada no palpables menores de 2 cm,
ya sean las de reciente diagnóstico como las inicialmente palpables que han sido tratadas con quimioterapia neoadyuvante tras la cual desaparece a la palpación; Pero no solo se ha utilizado para casos confirmados de cáncer de mama; También está indicada en el caso de lesiones no palpables con resultado anatomopatológico sospechoso en el que se aconseja la escisión completa de la lesión por potencial maligno incierto.
Contraindicaciones.
Existe una contraindicación relativa en pacientes embarazadas.
Para la escisión del ganglio centinela (BCG) las pacientes deben tener una exploración ecográfica axilar normal.
No se recomienda la realización de BCG en pacientes con cirugía mamaria plástica de aumento o reducción previa ni en casos de cirugía conservadora con biopsia del GC previa por carcinoma.
Ventajas y desventajas.
Los resultados obtenidos con la técnica de ROLL se han comparado con el estándar,
la cirugía guiada por arpón,
y las ventajas observadas con esta técnica es que permite obtener volúmenes de resección más reducidos,
lo que lleva a ahorrar tejido sano,
se obtienen lesiones más centradas respecto a la pieza quirúrgica,
disminuye el tiempo operatorio y la necesidad de ampliaciones,
ofrece mayor facilidad técnica,
obvia el dolor y las complicaciones generadas por la marcación con arpón(cambio de posición,
desprendimiento,
riesgo de cortar accidentalmente la guía metálica durante la cirugía) y fundamentalmente obtiene mayor porcentaje de márgenes libres de tumor,
así como una mejor aceptación y confort para el paciente y el cirujano quien puede abordar la lesión por el trayecto más corto,
en lugar de seguir el trayecto del arpón,
la posición exacta de la lesión marcada se puede comprobar en todo momento con la sonda gammadetectora,
evitando el problema de movimiento del arpón durante la intervención; En algunos estudios,
esta técnica también ayudó a reducir el volumen de tejido mamario extirpado lo que conduce a mejores resultados estéticos.
Otra ventaja es que los centros que vienen usando la linfogammagrafia y la resección de ganglios centinela pueden implementar fácilmente la técnica de ROLL,
ya que usan las mismas herramientas tecnológicas y de personal.
La única desventaja de la técnica de ROLL es que requiere el uso de una sonda gammadetectora que no está disponible en todos los centros.
Es fundamental el manejo por parte de un grupo multidisciplinario,
con un radiólogo y un médico nuclear con experiencia,
ya que la correcta marcación de la lesión asegurará el éxito de la cirugía.