A.
Anatomía de la región selar.
Anatomía hipofisaria.
La hipófisis es una estructura endocrinológica vital localizada inmediatamente inferior al hipotálamo,
proyectándose a modo de apéndice desde la base misma del cerebro.
Se encuentra alojada en una depresión ósea en el hueso esfenoides denominada fosa hipofisiaria o “Silla Turca”. Fig. 1
En el adulto es una pequeña estructura ovalada con un peso aproximado de 0,5-0,6 gr y con un tamaño variable,
dependiente del sexo y la edad.
En torno a 10mm de diámetro AP,
10-15mm transversal y 10mm de altura.
La hipófisis está formada por dos lóbulos: El lóbulo anterior y el lóbulo posterior,
que son embriológica,
fisiológica y anatómicamente distintos. Fig. 2
*El lóbulo anterior,
de origen epitelial,
tiene una estructura típicamente glandular por lo que se le llama adenohipófisis (hipófisis glandular).
Representa aproximadamente el 80% del cuerpo hipofisiario.
en las imágenes potenciadas en T1 es isointensa respecto a la sustancia gris. Fig. 3
Muestra tres subdivisiones:
-Pars distalis,
correspondería a la glándula propiamente tal.
-Pars intermedia,
remanente vestigial que se encuentra entre los lóbulos anterior y posterior.
-Pars tuberalis,
se encuentra en el infundíbulo (tallo hipofisario).
*El lóbulo posterior está constituido por tejido nervioso derivado del suelo del diencéfalo,
por lo que se le denomina neurohipófisis, constituyéndose en parte por prolongaciones de células nerviosas de algunos núcleos hipotalámicos.
Se observa hiperintenso en las imágenes potenciadas en T1.
Muestra 3 subdivisiones:
-Pars nervosa,
ocupa la parte principal de la neurohipófisis.
-Tallo infundibular o tallo hipofisario.
-Infundíbulo,
es la sección superior de la neurohipófisis presenta una morfología de embudo,
conectando la Pars nervosa con la base del cerebro.
El tallo hipofisario se une a través de las prolongaciones nerviosas de la neurohipófisis a la parte anterior del Tuber cinereum (eminencia media del hipotálamo) que es una porción prominente de la sustancia gris situada por delante de los cuerpos mamilares y por detrás del quiasma óptico. Fig. 4
Anatomía ósea.
La fosa pituitaria está limitada anterior-inferior y posteriormente por hueso esfenoidal.
Su pared anterior se denomina “tuberculum selar” y la posterior “dorso selar”, en el borde superior de esta última existen dos procesos óseos denominados apófisis clinoides posteriores (las apófisis clinoides anteriores no forman parte de la silla turca).
Inmediatamente por delante del tuberculum selar se encuentra el surco quiasmático,
el que contiene al quiasma óptico.
La pared inferior está formada por el techo del seno esfenoidal,
cuya neumatización es variable.
El segmento cavernomatoso de la ACI discurre inferolateral a la fosa pituitaria,
en un surco óseo poco profundo (surco carotideo).
Meninges
Son un importante hito anatómico.
La dura cubre el suelo selar,
separándolo de la glándula.
En la pared superior existe un pliegue dural denominado diafragma,
que presenta un foramen central por el que atraviesa el tallo hipofisiario Fig. 5. Las paredes laterales de la fosa hipofisiaria están formadas por pliegues durales que contienen al seno cavernoso,
que consiste en una serie de canales venosos separados por tractos fibrosos.
Sobre la silla turca existe una cisterna de líquido cefalorraquídeo denominada cisterna supraselar,
cubierta por membrana aracnoidea (membrana de Liliequist); ésta recubre la base del hipotálamo y la superficie del diafragma selar y proporciona un importante plano quirúrgico para el abordaje de las masas supraselares.
Senos cavernosos
El nervio abducens es el único que cruza realmente por el interior del seno,
inferolateral a la ACI.
El resto de las estructuras están en la pared dural (nervios craneales III,
IV,
V1 y V2). Fig. 6
-Verticalmente de arriba abajo: nervio oculomotor,
nervio troclear y el nervio oftálmico (V1).
-Horizontalmente: Arteria carótida interna (y el plexo simpático) y nervio abducens.
El maxilar (V2) es el más externo.
B.
Patología hipofisaria.
Por ser la etiología más frecuente,
nos hemos enfocado en la principal patología neoplásica.
- Incidentalomas
Como su nombre indica son hallazgos incidentales que corresponden a áreas de hipointensidad focal comunes en estudios con contraste,
la mayoría <1cm.
Son causados frecuentemente por microadenomas no funcionantes o microquistes.
La mayoría no tienen significación clínica,
aún así algunas guías clínicas endocrinológicas recomiendan un estudio más completo del paciente.
- Neoplasias de la Hipófisis.
1.
Adenomas hipofisarios
Los adenomas hipofisarios se originan de distintos tipos celulares presentes en la adenohipofisis.
La mayoría ocurre en adultos y aproximadamente el 5% tiene un origen en síndromes tumorales familiares que afectan a la hipófisis.
Se clasifican según su tamaño en microadenomas (<1cm) y macroadenomas (>1cm).
Microadenoma:
Por su pequeño tamaño el uso de contraste y corte fino es importante. Existen cambios sutiles que nos pueden orientar en las imágenes estructurales como: abombamiento asimétrico del contorno de la glándula,
sutil remodelamiento en la silla turca o desviación del tallo o infundíbulo.
Comportamiento en RMN: Fig. 7 - Fig. 8 - Fig. 9
T1 – usualmente una lesión isointensa a la pituitaria normal.
T1 C+ (Gd) – Las secuencias dinámicas muestran una región redondeada de realce tardío,
aunque son variables,
desde hipocaptantes (más común),
isocaptantes en ocasiones,
hipercaptantes (contraste retenido).
T2 - variable,
frecuentemente isointensa,
en ocasiones sutilmente hiperintensa.
Fig. 10
Diagnóstico diferencial: principalmente con el quiste de Rathke y el quiste de la pars intermedia
Macroadenoma:
Su clínica es fundamentalmente compresiva,
por su tamaño frecuentemente se extienden hacia arriba.
La impronta del diafragma selar puede darle la forma de un “8” o muñeco de nieve.
Fig. 11 - Fig. 12
En la TC:
Sin contraste su atenuación puede variar en función de sus componentes quísticos,
hemorrágicos y necróticos.
Los adenomas sólidos sin hemorragia tienen típicamente atenuación similar a la sustancia blanca (30-40UH) y realce moderado con el contraste. Las calcificaciones son raras. Se ha observado asociación entre apoplejía hipofisiaria y engrosamiento de la mucosa del seno esfenoidal,
demostrando que cuanto mayor es el engrosamiento peor es la evolución neurológica y endocrinológica.
En RMN: Fig. 13 - Fig. 14
Es la modalidad de elección,
no solo para valorar los límites de la masa si no que la afectación de estructuras adyacentes. Al igual que en la TC la señal es variable en relación a sus componentes. La apariencia de la hemorragia dentro del tumor va a depender del tiempo desde que se produjo el ictus,
y depende de la degradación de la hemoglobina.
T1 - típicamente isointenso a la sustancia gris.
T1 C+ (Gd) – El componente sólido muestra realce de moderado a alto.
T2 - típicamente isointensa a la sustancia gris.
T2* (echo gradiente) – es la secuencia más sensible para detector hemorragia,
que se aprecia como áreas de pérdida de señal.
Los niveles líquido-líquido,
que son muy sugestivos de macroadenoma hipofisario hemorrágico,
a veces también se dan en los craneofaringiomas. Fig. 15
Diagnóstico diferencial de macroadenomas: Table 1
2.
Craneofaringioma
El craneofaringioma es un tumor de composición variable: componente quístico,
quístico-sólido o cálcico.
Comparte un origen común con la adenohipofisis, de situación selar o supraselar.
Es un tumor benigno de crecimiento lento (pero puede ser agresivo).
El comportamiento de los craneofaringiomas en la RM varía dependiendo de la proporción de componente sólido y quístico,
la mayor o menor cuantía de calcificaciones y la composición de un eventual quiste.
Las porciones sólidas típicamente son isointensas o hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 y puede presentar realce tras contraste.
Los quistes presentan hiperseñal en T1,
lo que indica su alto contenido proteináceo o hemorrágico. La calcificación tumoral puede apreciarse mejor en la tomografía computarizada (TC),
y es particularmente frecuente. Fig. 16
En espectroscopia muestra un típico pico de lípidos y lactato.
Diagnóstico diferencial del Craneofaringioma: Table 2