Aunque la causa más probable de una masa pulmonar mayor de 3 cm es una neoplasia pulmonar,
existen también múltiples entidades benignas que se presentan como masas y que debemos conocer y plantear en el diagnóstico diferencial.
Hay ciertas características clínicas y radiológicas que en algunos casos nos van a ayudar a caracterizar la lesión y a realizar una correcta orientación diagnóstica y de manejo terapéutico.
Clasificamos las entidades benignas que simulan neoplasia pulmonar en cuatro grupos:
- Congénitas: Atresia bronquial; secuestro intralobar; malformación arteriovenosa; quiste broncogénico.
- Infecciosas: Absceso pulmonar, neumonía redonda,
quiste hidatídico,
actinomicosis,
micetoma,
granuloma.
- Inflamatorias: Sarcoidosis,
neumonía organizada,
seudotumor inflamatorio,
granulomatosis de Wegener,
neumonía lipoidea,
amiloidosis.
- Miscelánea: Hematoma,
infarto pulmonar,
atelectasia redonda,
neumoconiosis, pseudotumor evanescente.
LESIONES CONGÉNITAS:
Atresia bronquial:
También llamado broncocele.Consiste en la obliteración proximal de un bronquio segmentario.
La vía aérea distal a la obstrucción se airea por vías colaterales.
Más frecuente en lóbulos superiores.
La mayoría de paciente están asintomáticos.
Radiológicamente suele verse un nódulo o masa bien delimitado,
siendo muy característico que se rodea por pulmón hiperclaro.
Fig. 1 Fig. 2
Secuestro intralobar:
Se define como una porción de tejido pulmonar sin comunicación con la vía aérea.
Hay irrigación arterial sistémica que en el 80% de los casos depende de la aorta y drenaje venoso a las venas pulmonares.
Asociada con infecciones crónicas en adultos.
Más frecuente en bases pulmonares,
sobre todo de localización paravertebral. Fig. 3,
Fig. 4,
Fig. 5
Malformación arteriovenosa:
Son resultado de una comunicación anormal entre las arterias y las venas pulmonares.
Más frecuente en mujeres y detectadas en la 3º o 4º década de la vida.
En la tercera parte de los casos son múltiples.
A menudo asintomáticas o se presentan con hemoptisis.
Radiológicamente es un nódulo o masa bien delimitada,
comprobándose en TC su naturaleza vascular al realzar con contraste y ver los vasos de drenaje.
Fig. 6
Quiste broncogénico:
La mayoría son mediastínicos,
pero el 15% son intrapulmonares.
Se trata de una formación quística tapizada por epitelio respiratorio y con contenido mucoso.
Más frecuentes en lóbulos medio e inferiores.
Usualmente son asintomáticos,
pero se pueden presentar con dolor,
disnea y fiebre si se han infectado.
Radiológicamente son nódulos o masas bien delimitados,
a veces con nivel hidroaéreo si comunican con la vía aérea o se infectan.
Su atenuación en TC es variable: 50% densidad agua y 50% densidad de tejido blando.
Pueden calcificar.
Fig. 7
LESIONES INFECCIOSAS:
Absceso pulmonar:
Es la causa más frecuente de "masa" pulmonar no neoplásica.
Puede ser causado por bacterias,
micobacterias,
hongos,
parásitos y raramente por virus.
Los provocados por bacterias anaeróbias usualmente están asociados a enfermedad periodontal.
Se presentan como un proceso a veces subagudo con escasa fiebre,
tos y espectoración de semanas de evolución,
por lo que es fácil confundirlos con neoplasias.
Radiológicamente veremos una opacidad a veces con nivel hidroaéreo.
Suele tener bordes mal definidos por inflamación del parénquima que lo rodea.
En TC es característico el centro hipodenso con o sin nivel hidroaéreo.
Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10
Neumonía redonda:
Es más frecuente en la infancia,
aunque puede aparecer en cualquier edad.
Suele ser de origen bacteriano o fúngico,
y menos frecuentemente por causa viral.
La típica clínica de síntomas respiratorios agudos/subagudos de una neumonía adquirida en la comunidad orienta el diagnóstico. Fig. 11
Es una opacidad de rápido crecimiento.
Ayuda al diagnóstico correcto la visualización a veces de broncograma aéreo,
o en TC de áreas de árbol en brote o parcheados alveolares adyacentes.Fig. 12
Las neumonías por hongos suelen aparecer en inmunodeprimidos con neutropenia severa y pueden presentar el signo del halo. Fig. 13
Menos frecuentemente la aspergilosis broncopulmonar alérgica puede simular una masa pulmonar.
Fig. 14
Quiste hidatídico:
Provocado por tenia del género Echinococcus.
Afecta el pulmón en el 15% de los casos.
Usualmente asintomático,
pero puede complicarse con infección o rotura.
Si cavitan y se ven las membranas,
la imagen es característica.
Fig. 15.
Actinomicosis:
Es una infección granulomatosa crónica con supuración de gránulos de sulfuro,
formación de abcesos y fístulas.
Provocada por bacterias filamentosas anaeróbicas (actinomices israelii) en pacientes con poca higiene oral y alcohólicos.
Presentan fiebre baja,
tos,
dolor pleurítico y frecuentemente afectación de la pared torácica.
Radiológicamente es una consolidación con centro hipodenso,
que puede asociar afectación de pared o empiema.
Fig. 16,
Fig. 17, Fig. 18 .
Micetoma:
Consiste en una bola de hifas de hongos que colonizan una cavidad crónica preexistente,
que suele ser tuberculosa o una bulla.
Pueden encontrarse como hallazgo incidental o en menos de la mitad de los casos presentan hemoptisis.
Radiológicamente es típico el signo de la "semiluna".
A veces se consigue demostrar la movilidad del contenido dentro de la cavidad.
Fig. 19
Granuloma:
Pueden ser secundarios a tuberculosis,
micobacterias no tuberculosas,
infecciones por hongos,
etc.
Son lesiones tipicamente asintomáticas.
Muy raramente presenta síntomas respiratorios crónicos,
fiebre baja síndrome constitucional que puede hacer que se confunda con malignidad.
Suelen calcificar pero no siempre lo hacen y es entonces cuando plantean más dudas diagnósticas.
Fig. 20
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS:
Sarcoidosis:
Enfermedad sistémica que afecta frecuentemente al pulmón.
Puede ocurrir a cualquier edad,
pero es más frecuente en mujeres entre los 20 y 40 años.
Es más frecuente en personas de origen africano.
30-50% son asintomáticos.
Los síntomas pulmonares más frecuentes son disnea,
tos y dolor de torácico.
Aunque el patrón radiológico característico es la afectación intersticial nodular perilinfática,
también puede cursar con opacidades que simulan masas: la llamada sarcoidosis alveolar.
Dicha masa corresponde a la confluencia de granulomas.
Suelen tener nódulos satélites.Fig. 21,
Fig. 22
Neumonía organizada:
Puede ser de origen idiopático,
asociado a infecciones,
enfermedad de tejido conectivo,
radioterapia o aspiración.
Las manifestaciones clínicas incluyen tos,
disnea y fiebre baja.
En la mayoría de los casos el diagnóstico se hace en base a los hallazgos clínicos y biopsia transbronquial.
Suelen presentarse como consolidaciones o nódulos múltiples,
pero a veces simulan masas.
El signo del atolón es muy característico y aparece en el 20% de los casos. Fig. 23
Seudotumor inflamatorio:
Rara lesión fibroinflamatoria que afecta a niños y adultos jóvenes,
es benigo,
pero puede ser invasivo.
Consiste en una mezcla células inflamatorias,
miofibroblásticas y plasmáticas de etiología desconocida.
Ha sido implicado con infecciones.
La mayoría de los pacientes son asintomáticos. Fig. 24
Granulomatosis de Wegener:
Inflamación granulomatosa necrotizante que tipicamente afecta adultos entre los 40 y 60 años.
Entre sus síntomas se encuentran epistaxis,
sinusitis,
tos y hemoptisis.
En más del 90% de los pacientes están presentes en suero C-ANCA.
El diagnóstico se hace por la correlación de hallazgos clínicos,
radiológicos (nódulos o masas múltiples,
o raramente únicas,
que cavitan en un 50%) y de laboratorio (C-ANCA). Fig. 25
MISCELANEAS
Hematoma:
Debe considerarse en pacientes con antecedente traumático o de anticoagulación en los que aparece una masa pulmonar.
Puede cursar o no con hemoptisis.
Es una masa homogénea a veces cavitada,
generalmente subpleural que puede persistir meses.
Puede estar rodeada de vidrio deslustrado por hemorragia alrededor.
También puede infectarse. Fig. 26
Infarto pulmonar:
En el 10% de los episodios embólicos se da un infarto pulmonar.
Es más frecuente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar subyacente.
Se puede desarrollar inmediatamente o después de 2-3 dias.
Típicamente tienen base pleural y morfología triangular u ovalada.
Al resolverse conservan su morfología.
Pueden cavitar o tener área central en vidrio deslustrado.
Fig. 27 ,
Fig. 28, Fig. 29
Atelectasia redonda:
Es un colapso focal redondeado del pulmón,
usualmente asociado a engrosamiento pleural o derrame.
Casi siempre es la secuela de una enfermedad pleural previa.
Frecuentemente aparece en pacientes con antecedente de exposición laboral al amianto.
No cambia de tamaño a lo largo de años.
Suele presentar localización pósterobasal.
En PET no hay captación,
lo cual ayuda a diferenciarlo de neoplasias.
Fig. 30,
Fig. 31 .
Neumoconiosis:
Enfermedades pulmonares provocadas por la inhalación de polvos inorgánicos.
La más frecuente es la silicosis.
La clínica depende del grado de fibrosis pulmonar.
El hallazgo característico es un patrón micronodular y adenopatías calcificadas en "cáscara de huevo".
Cuando los nódulos confluyen forman "masas" de bordes espiculados denominadas conglomerados silicóticos,
que pueden simular neoplasia.
Fig. 32,
Fig. 33
Pseudotumor evanescente:
Es una colección de líquido pleural loculada en las cisuras.
Es característica de la insuficiencia cardiaca o renal.
Presenta la típica forma biconvexa o lenticular,
casi siempre en la cisura menor.
Se resuelve rápidamente.
Fig. 34