ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL
PARED ANTERIOR
Los músculos rectos del abdomen constituyen la cara anterior de la pared abdominal.
Se extienden desde su inserción proximal en la parte anterior de la apófisis xifoides y los cartílagos costales quinto al séptimo hasta la sínfisis del pubis.
Los músculos rectos están rodeados por una fuerte vaina denominada vaina de los rectos que está formada por las aponeurosis de los tres músculos anterolaterales: la capa anterior está formada por las fibras del oblicuo externo y por una porción de las fibras del oblicuo interno.
La capa posterior está constituida por fibras de los músculos transversos del abdomen y algunas fibras del oblicuo interno.
Estas láminas aponeuróticas se unen en el borde interno de cada músculo recto y forman la línea alba.
Aproximadamente 2 cm por debajo del ombligo desaparece la porción posterior de la vaina de los rectos y las fibras de los tres grupos musculares anterolaterales pasan por delante de los músculos rectos del abdomen (la zona de transición anatómica se denomina línea arcuata).
De este modo,
desde la zona de la línea arcuata hasta la sínfisis púbica la cara posterior de los rectos está limitada únicamente por la fascia transversalis.
PARED ANTEROLATERAL
La pared anterolateral está formada por tres músculos pares.
De superficie a profundidad son: oblicuo externo,
oblicuo interno y transverso del abdomen.
La porción inferior de la aponeurosis del oblicuo externo forma el ligamento inguinal. Fig. 1
PARED POSTERIOR
Los principales músculos de la pared posterior del abdomen son,
los músculos paravertebrales y cuadrado lumbar,
en situación medial,
y el dorsal ancho lateralmente.
Fig. 2
PATOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL
Las patologías más frecuentes de la pared abdominal se clasifican en cuatro grandes grupos:
-HERNIAS
-INFLAMACIÓN/INFECCIÓN
-HEMATOMAS
-TUMORES
HERNIAS
Las hernias constituyen la patología más frecuente de la pared abdominal.
Hay que diferenciar entre hernia (protrusión o salida del contenido abdominal a través de una zona congénitamente débil de la pared abdominal) y eventración (protrusión del contenido abdominal a través de una zona débil adquirida,
en la mayoría de casos postquirúrgica o postraumática).
Una diastasis no es una verdadera hernia ya que no existe orificio herniario ni defecto en la pared abdominal.
La mayoría de las hernias se diagnostican clínicamente,
no obstante,
en determinados casos,
es preciso realizar exploraciones radiológicas para confirmar la presencia de una hernia y valorar complicaciones.
La TC en este caso desempeña un papel fundamental dado su elevado detalle anatómico y su disponibilidad.
TIPOS DE HERNIAS:
HERNIAS INGUINALES
Son el tipo más frecuente de hernia de pared abdominal ( constituyen el 80% de todas las hernias).
HERNIAS INGUINALES INDIRECTAS
Son aquellas que se introducen en el canal inguinal por el anillo inguinal interno,
laterales a la arteria epigástrica inferior.
Pueden extenderse al escroto en varones y a los labios mayores en mujeres.
Es la hernia más frecuente. Fig. 3
HERNIAS INGUINALES DIRECTAS
Son aquellas que se introducen en el canal inguinal a través de su pared posterior (fascia transversa y tendón conjunto),
medial a los vasos epigástricos inferiores.
Suelen tener menos tendencia a las complicaciones por su anillo amplio.
Predominan en ancianos.
HERNIAS FEMORALES O CRURALES
Son aquellas que descienden por el canal femoral mediales a la vena femoral común y laterales a la tuberosidad del pubis. Suelen aparecer en el lado derecho y sobre todo en mujeres.
Un 40% se presentan con incarceración o estrangulación.
Fig. 4
HERNIAS VENTRALES
HERNIAS UMBILICALES
Son el tipo más frecuente de hernia ventral.
Se producen a través del anillo umbilical.
El diagnóstico casi siempre es clínico dado que son muy superficiales.
Fig. 5
HERNIAS DE LA LINEA ALBA
Se producen a través de defectos en la línea alba.
Las supraumbilicales se denominan epigástricas,
las infraumbilicales hipogástricas y,
las laterales al ombligo,
paraumbilicales.
Fig. 6 Fig. 7
HERNIA DE SPIEGEL
Se produce por un defecto en la unión de los músculos oblicuo interno y transverso.
Suelen ser intraparietales quedando el contenido limitado por la fascia del músculo oblicuo externo.
Fig. 8
HERNIAS LUMBARES
Ocurren a través de defectos en los músculos lumbares o la fascia posterior entre el 12º arco costal y la cresta iliaca.
Se clasifican en hernia lumbar superior (a través del triángulo de Grynfeltt) e inferior (a través del triángulo de Petit).
Si la hernia ocupa los dos espacios se denomina hernia difusa.
En esta localización son más frecuentes las eventraciones,
sobre todo por cirugía lumbar,
que las hernias espontáneas.
Fig. 9
HERNIAS INCISIONALES O EVENTRACIONES
Son hernias frecuentes que pueden ocurrir a través de cualquier incisión en cualquier localización.
Se asocian con mayor frecuencia a incisiones verticales que transversales. Un subtipo de hernia incisional es la hernia paraestomal que se produce adyacente a un estoma y es particularmente difícil de detectar en la exploración física.
Fig. 10
OTRAS HERNIAS
PARED ABDOMINAL
-Intraparietales: el saco herniario se localiza en los planos fasciales,
entre los músculos de la pared abdominal,
sin penetrar en el tejido celular subcutáneo.
-Hernia de Richter: herniación del margen antimesentérico de un asa intestinal.
-Hernia de Littre: hernia inguinal que contiene un divertículo de Meckel.
PÉLVICAS
-Hernia ciática: por la escotadura ciática.
-Hernia obturatriz: por el canal obturador.
-Hernia perineal: se producen adyacentes al ano,
labios mayores o en la región glútea.
INFLAMACIÓN/INFECCIÓN
Puede ser espontánea o tener un origen postraumático,
postquirúrgico,
extensión de un proceso inflamatorio intraabdominal u osteoarticular.
CELULITIS
Se observa engrosamiento cutáneo con presencia de densidades lineales en el tejido celular subcutáneo.
También se observa en pacientes con fallo cardiaco,
edematosos,..
Fig. 11
MIOSITIS
Aumento de tamaño de los músculos de la pared con pérdida de la diferenciación de los planos musculares.
ABSCESOS
Suelen ser secundarios a cirugía o traumatismo,
aunque,
en pacientes inmunodeprimidos y diabéticos pueden ser espontáneos.
Se presentan como colecciones líquidas con captación periférica del medio de contraste y pueden contener gas.
Fig. 12
FLEMONES
Presentan una apariencia más sólida y están peor definidos que los abscesos.
Fig. 13
SEROMAS
Son colecciones líquidas postquirúrgicas que se localizan en la vecindad de la laparotomía. Pueden presentar una morfología globular,
tubular o multilobular y en su mayoría se resuelven espontáneamente.
Fig. 14
FÍSTULAS
Se extienden hacia el retroperitoneo o la cavidad abdominal.
Habitualmente la causa es intraabdominal.
Fig. 15
HEMATOMAS
Pueden ser espontáneos (asociado con frecuencia a tratamiento anticoagulante),
o bien,
secundarios a traumatismo o cirugía.
La localización más frecuente es en el recto anterior seguidos por los de la pared anterolateral.
Si son supraumbilicales pueden quedar confinados en el espesor del músculo o limitados por su vaina.
En los infraumbilicales,
donde no existe vaina posterior del recto,
se pueden extender al espacio extraperitoneal supravesical y de ahí a la cavidad peritoneal provocando hemoperitoneo.
En TC su aspecto es variable dependiendo del tiempo de evolución.
En fases iniciales se manifiesta como una masa fusiforme de alta atenuación que puede mostrar un nivel líquido-líquido en su interior en relación con efecto hematocrito.
Posteriormente el contenido se hace más líquido.
Fig. 16
TUMORES
TUMORES BENIGNOS
- Lipoma
Es el tumor benigno más frecuente de la pared abdominal.
Son tumoraciones bien delimitadas y homogéneas de atenuación grasa.
Fig. 17
- Tumor desmoide
Son tumores de estirpe fibrosa que pueden ser localmente agresivos y tienen tendencia a la recidiva.
Pueden presentarse de forma espontánea o en asociación con el Sindrome de Gardner y otras fibromatosis. En TC se presentan como masas isodensas con el músculo que realzan con contraste iv.
- Endometriomas
Suelen aparecer en la proximidad de la cicatriz quirúrgica de la laparotomía por cesárea.
En TC se manifiestan como lesiones sólidas de densidad partes blandas,
hiperdensas respecto al músculo,
aunque su atenuación es variable,
y que muestran un moderado realce tras la administración de contraste iv.
TUMORES MALIGNOS
- Metástasis
Son los tumores malignos más frecuentes de la pared abdominal.
Pueden aparecer en la pared abdominal por extensión directa,
diseminación intraperitoneal (se afecta generalmente el ombligo),
diseminación postquirúrgica en cicatriz de laparotomía y diseminación hematógena.
Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21
- Neoplasias primarias malignas de pared abdominal
Linfoma: la pared abdominal es una afectación extranodal
inusual.
Se manifiesta como una masa redonda u oval
asociada a adenopatías mesentéricas y retroperitoneales.
Sarcomas de pared abdominal: suelen ser tumoraciones de
alto grado,
frecuentemente de gran tamaño,
y con
crecimiento en profundidad.
- Carcinomas de uraco
Infrecuentes.
La mayoría son adenocarcinomas que se
originan en la porción yuxtavesical del uraco deformando e
infiltrando la cúpula vesical.
MISCELANEA
-Circulación colateral venosa
En casos de hipertensión portal se puede observar circulación colateral en la pared abdominal que,
a través de la recanalización de las venas umbilical y paraumbilical,
drenan la sangre de la vena porta izquierda.
Fig. 22 Fig. 23
-Esplenosis
Consiste en el autotrasplante de tejido esplénico tras traumatismo esplénico o esplenectomía.
Aunque con frecuencia se localizan en la cavidad peritoneal también se han descrito en la pared abdominal en la zona de la herida quirúrgica.
La densidad es similar a la del bazo normal.
-Cuerpos extraños
-Fibrosis-reacción a cuerpo extraño