INTRODUCCIÓN OBLIGADA: ANATOMÍA Y TÉRMINOS
Antes de analizar los hallazgos en artroRM del hombro debemos tener un esquema mental claro de la disposición anatómica de las estructuras y entender algunos conceptos básicos que se repiten constantemente en los libros:
- El labrum es una estructura de tejido fibroso y cartílago bordeando la cavidad glenoidea,
anclado a ella.
El labrum y la fosa glenoidea se dividen en cuatro cuadrantes (anterosuperior,
posterosuperior,
anteroinferior,
posteroinferior).
Para ser más precisos localizamos sus lesiones como las horas de un reloj,
con las 3 horas en posición anterior y las 12 horas en posición superior:
Fig. 1: Esquema clásico de la fosa glenoidea con el labrum y los ligamentos glenohumerales en plano sagital.
Para ser más precisos localizamos las lesiones del labrum y glenoides como las horas de un reloj, con las 3 horas en posición anterior y las 12 horas en posición superior.
También podemos describirlas según cuadrantes (anterior, superior, anterosuperior, etc)
- Los ligamentos glenohumerales (LGH) son repliegues de la cápsula articular que se llegan a individualizar como verdaderos cordones.
Son: el ligamento glenohumeral superior (LGHS),
el ligamento glenohumeral medio (LGHM) y el conjunto del ligamento glenohumeral inferior (LGHI) formado por la banda anterior,
la banda posterior y el receso o saco axilar.
- Complejo labroligamentoso: Es un término usado para nombrar el conjunto del labrum con los ligamentos glenohumerales.
Son estructuras firmemente unidas entre sí (el labrum es la estructura de anclaje de estos ligamentos),
por eso es adecuado agruparlos en un mismo término si se considera oportuno.
También se puede hablar del conjunto capsulolabroligamentoso por el mismo motivo (recordemos que los ligamentos son una continuación de la cápsula).
- Complejo bicipitolabral: Es un término usado para nombrar la zona de anclaje de la porción larga del tendón del bíceps (PLTB) en el labrum superior.
Tiene cierto valor en la estabilidad glenohumeral.
Fig. 2: Esquema clásico de la glenoides, labrum y la cápsula con sus ligamentos glenohumerales. Es un plano SAGITAL del hombro.
SISTEMÁTICA DE LECTURA
Nuestra sistemática de lectura de una artroRM de hombro se basa en la valoración ordenada de 6 estructuras:
I.
Labrum
II.
Ligamentos glenohumerales (LGH)
III.
Cápsula
IV.
Fosa glenoidea
V.
Cabeza humeral
VI.
Manguito de rotadores y porción larga del tendón del bíceps (PLTB)
I.
LABRUM
- Intensidad de señal: En general baja intensidad de señal en todas las secuencias.
Pero... estudios recientes describen zonas de alta intensidad de señal (lineal o globular) en casi un tercio de labrum normales.
En parte justificadas por el efecto del ángulo mágico,
especialmente en el labrum posterosuperior.
Fig. 3: AXIAL SE T1 con supresión grasa. Labrum posterosuperior (flecha naranja) con intensidad de señal aumentada respecto al labrum anterosuperior hipointenso normal (flecha azul). Si bien un aumento de señal del labrum puede representar una lesión, en algunas ocasiones puede ser un hallazgo equívoco sin patología. En este caso es un labrum posterosuperior normal con señal alterada por el conocido como "ángulo mágico".
Fig. 4: La flecha roja indica una porción del labrum patológica con aumento de intensidad de señal global y línea de rotura hiperintensa en la base.
La flecha verde señala la porción normal hipointensa del labrum.
- Más frecuente triangular (anterior 45% ,
posterior 73%)
- Algo menos frecuente: redondeado (19% y 12%).
Fig. 5: AXIAL SE T1 con supresión grasa. Labrum normal con morfología triangular en la zona anterior y redondeado en la zona posterior.
Pero... Puede tener otras formas sin ser patológico:
El labrum anterior puede estar hendido.
Un labrum plano o pequeño puede deberse a la edad sin ser patológico,
a cambios degenerativos o puede representar una verdadera lesión.
El labrum superior puede tener forma meniscoide (ver "VARIANTES DE LA NORMALIDAD EN EL LABRUM" más abajo).
Fig. 6
- Tamaño: El tamaño del labrum NO es un criterio claro para valorar patología. Un labrum pequeño normal puede ser indistinguible de un labrum pequeño lesionado.
- Separación,
fragmentación: Un labrum fragmentado o separado de la glenoides fuera de la zona de las variantes aumenta mucho la probabilidad de lesión.
Precisamente gran parte del valor de la artroRM reside en destacar estas separaciones o fragmentaciones gracias al material de contraste intraarticular rodeando el labrum o introduciéndose en las roturas (dentro del labrum o en la base).
Fig. 7: Axial T2 eco de gradiente. Desinserción y desplazamiento medial del labrum posteroinferior (flecha larga)y desestructuración por rotura del labrum anterior (flecha corta). El material de contraste rodea al labrum y distiende la cápsula, aclarando la visualización del labrum patológico.
ERRORES,
DUDAS,
CONSEJOS sobre el LABRUM:
- El labrum anterior y posterior se valora mejor en el plano axial.
- El labrum superior e inferior se valora mejor en el plano coronal.
En este plano,
en nuestra experiencia es frecuente que veamos el labrum inferior pequeño,
redondeado y a veces indistinguible sin ser patológico.
Fig. 8: Estudio coronal de dos hombros normales. En nuestra experiencia, es frecuente que en coronal el labrum inferior (flechas cortas) sea redondeado y pequeño (derecha), a veces casi invisible (izquierda), sin ser patológico.
La flecha larga señala el labrum superior normal en ambas fotos.
El asterisco está situado en el saco o receso axilar normal de la cápsula.
VARIANTES DE LA NORMALIDAD EN EL LABRUM:
Las más frecuentes se dan en el labrum superior y anterosuperior,
por encima de las 3 horas (por encima de la coracoides) y por delante de la inserción bicipital.
Esta es la zona que llamaremos "La zona de las variantes",
y es importantísimo no olvidarnos de ella.
ERRORES,
DUDAS,
CONSEJOS sobre las VARIANTES DEL LABRUM: Esta "zona de las variantes" debe formar parte de nuestro mapa mental porque debemos ser muy cautelosos a la hora de diagnosticar una rotura del labrum en esta zona.
Fig. 9: Esquema de la "zona de las variantes" del labrum.
1.
Surco o Receso sublabral (hasta en un 73% de la población): Es un receso entre el complejo bicipitolabral y la glenoides.
Aparenta separación incompleta del labrum en RM.
Se identifica mejor en coronal oblicuo.
Fig. 10: Coronal oblicuo SET1 con supresión grasa. La flecha señala el surco sublabral del labrum superior (variante anatómica sin valor patológico).
ERRORES,
DUDAS,
CONSEJOS sobre el SURCO SUBLABRAL: ¿CÓMO DIFERENCIO UN SURCO SUBLABRAL (VARIANTE) DE UNA LESIÓN SLAP? El surco presenta borde liso,
grosor hasta 2 mm,
extensión medial,
entre las 11 y la 1,
nunca posterior a la inserción bicipital.
(La línea de rotura SLAP es más irregular,
mide más de 2-2,5 mm,
se dirige lateralmente y puede ser posterior al biceps o inferior a las 3h)
Fig. 11: Rotura SLAP tipo 2. En CORONAL la línea hiperintensa del labrum se extiende en dirección lateral desde la base hacia la punta. En AXIAL la línea de rotura (flechas) se extiende incluso posteriormente (flecha larga fina) a la inserción de la PLTB. (la inserción bicipital no se ve en esta foto)
2.
Foramen sublabral (3-15%): Separación completa del labrum de la glenoides.
Localización anterosuperior (en torno a las 2 horas).
Se puede asociar a surco sublabral y a complejo de Buford.
Se ve bien en axial.
Siempre anterior a la inserción bicipital.
Fig. 12: A la izquierda esquema de la "zona de las variantes". A la derecha un foramen sublabral (flecha) situado en esta zona, en el labrum anterosuperior. Se trata de una de las variantes más típicas.
3.
Complejo de Buford (1,5%): Ausencia de labrum anterosuperior con engrosamiento del LGHM.
Se ve bien en axial. También puede verse en sagital oblicuo.
ERRORES,
DUDAS,
CONSEJOS sobre el COMPLEJO DE BUFORD: Cuidado,
aunque es una variante normal que se puede asociar a foramen sublabral,
también se puede asociar a lesiones del ligamento glenohumeral superior y SLAP.
Fig. 13: Axial SE T1 con supresión grasa. Complejo de Buford: El labrum anterosuperior está ausente (flecha naranja corta), el posterosuperior es normal (flecha azul) y el LGHM está engrosado.
4.
Labrum superior meniscoide.
A las 12 horas.
El borde libre del labrum se extiende hacia la cavidad glenoidea.
El contraste se introduce entre el borde ibre y el contorno glenoideo simulando una rotura.
No está clara la utilidad de la RM para valorar adecuadamente esta variante.
Fig. 14: Esquema de un labrum superior meniscoide en el que el borde libre del labrum superior se dirige hacia el centro de la superficie articular, como sucede con el menisco de la rodilla.
5.
Recorte del cartílago articular: En axial,
la intensidad de señal alta del cartílago hialino glenoideo puede parecer un "corte" en la base del labrum.
Pero la intensidad de señal no llega a ser tan alta como el contraste intraarticular,
pudiendo así diferenciarlo de una verdadera rotura.
6.
Volumen parcial de la transición labrum-cartílago hialino: En axial,
la valoración del labrum inferior puede ser confusa en la zona de transción con el cartílago hialino glenoideo.
La solución es hacer un cuidadoso barrido de la zona entre una imagen y otra como con cualquier volumen parcial.
II. LIGAMENTOS GLENOHUMERALES (LGH)
Los veremos como bandas o "cuerdas" hipointensas en la zona anterior (superior,
media o inferior) del espacio intraarticular.
El esquema tradicional de los LGH es muy útil para entender la anatomía,
pero muchas veces no se adapta a las numerosas variantes en las inserciones y calibre de los ligamentos.
Os mostramos cómo sería el esquema conocido adaptándolo a un caso real:
Fig. 15: Ligamentos glenohumerales. Esquema tradicional (izquierda), Esquema adaptado a un caso real (centro) y Foto del caso real de artro RM (derecha). Las tres imágenes nos dan una visión SAGITAL de los LGH.
La diferencia en nuestro caso real es que el LGHS y el LGHM tienen un origen común, el LGHM se "funde" con la cápsula articular tras un recorrido más corto, y la banda anterior del LGHI es notablemente más gruesa que la banda posterior (la cual no aparece en esta imagen).
La disposición de los LGH en nuestro caso real es frecuente en la práctica.
Ligamento glenohumeral superior (LGHS): El ligamento glenohumeral superior es una "cuerda" situada próxima a la altura de la inserción bicipital.
Se puede originar aislado en la glenoides superior o bien junto al tendón bicipital o junto al LGHM.
Se inserta en el troquín del húmero,
pero su inserción distal como ligamento aislado es difícil de ver en artroRM.
En AXIAL: Anterior a la coracoides,
muchas veces paralelo a ella.
En SAGITAL: Es una "cuerda" horizontal desde la zona del vértice labral superior hacia la cápsula anterosuperior aproximadamente a la altura de la coracoides.
Fig. 15,
Fig. 16
ERRORES,
DUDAS,
CONSEJOS sobre el LGHS:
- En axial muchas veces lo veremos formando una V con la porción larga del tendón bicipital.
El LGHS será entonces la "pata" más anterior/medial de la V.
- El LGHS es frecuentemente una cuerda horizontal que vemos salir del labrum superior/biceps y se va en dirección anterior (parece que se quiere escapar hacia la cápsula anterior).
Fig. 17: Fotos de tres hombros normales en AXIAL. LGHS (flechas azules) y PLTB (flechas naranjas). En axial muchas veces veremos al LGHS formando una V con la porción larga del tendón bicipital (foto izquierda). El LGHS será entonces la "pata" más anterior y/o medial de la V.
¿Cómo diferencio el LGHS del ligamento coracohumeral?
- Gran parte del recorrido del coracohumeral sólo lo veremos sin saturar la grasa porque no está DENTRO del intervalo,
sino que es el TECHO,
mientras que gran parte del recorrido del LGHS lo veremos DENTRO y rodeado por el contraste intraarticular.
Por eso la cuerda que veremos con menos esfuerzo suele ser el LGHS.
Fig. 18: Imagen sagital SET1 con supresión grasa (izquierda) y sin supresión grasa (derecha)del mismo hombro.
Gran parte del recorrido del coracohumeral sólo lo veremos sin suprimir la grasa porque no está DENTRO del intervalo, sino que es el TECHO, mientras que gran parte del recorrido del LGHS la veremos DENTRO y rodeado por el contraste intraarticular. Por eso la cuerda que veremos con menos esfuerzo suele ser el LGHS.
NOTA: La flecha amarilla señala sólo la porción inferior del ligamento coracohumeral, que es la que nos interesa valorar en artroRM.
- El LGHS suele ser más grueso y se origina en el labrum superior/biceps,
mientras que el corachumeral suele ser más fino y se origina en la coracoides:
Fig. 19: Dos imágenes SET1 en SAGITAL del mismo hombro. La flecha azul (izquierda) señala el origen del LGHS en la PLTB. La flecha naranja (derecha) el origen del ligamento coracohumeral en la coracoides.
- En la parte de su recorrido que transcurren adyacentes,
el coracohumeral es más superior y el LGHS más inferior.
En la parte más distal llegan a formar la misma estructura sin individualizarse.
Variantes del LGHS: se puede originar con PLTB,
solo o con el LGHM.
Puede ser más grueso asociandose a un LGHM fino/ausente.
Lesiones del LGHS: Lesión del LGHS significa lesión del intervalo de los rotadores.
Una lesión del LGHS se puede asociar a inestabilidad anterior de la PLTB.
Ligamento glenohumeral medio (LGHM): Es el más variable.
En general lo veremos partir del LGHS Fig. 20 Fig. 21 o de la PLTB (ver "VARIANTES" más abajo),
pasar junto al contorno posterior del subescapular Fig. 22 y unirse a la cápsula anterior Fig. 23 .
En su extremo distal llega hasta el húmero (cara anterior),
por debajo de la inserción del LGHS pero esta parte no la diferenciaremos en general de la cápsula en artroRM.
En AXIAL: Plano o redondeado junto a la cápsula por detrás del subescapular.
Fig. 22: Esquema de la visión sagital del complejo labroligamentoso (izquierda) en el que se señala con la línea roja el lugar de corte de la imagen axial de artro RM (derecha). La flecha azul señala el ligamento glenohumeral medio por detrás del subescapular.
En SAGITAL: banda hipointensa desde el labrum anterosuperior hasta la cápsula anterior.
Fig. 24: Imágenes SAGITALES de artroRM en dos pacientes diferentes. Aspecto normal del ligamento glenohumeral medio (LGHM) y ligamento glenohumeral inferior(LGHI).
El conjunto del LGHI se ve muchas veces como varias lineas hipointensas (izquierda) mientras que la banda anterior del LGHI (derecha) se ve como la línea más anterior y más engrosada de todas.
En CORONAL: raramente lo veremos.
Variantes del LGHM:
- Ausente en 15% – 30%.
Si ausente: frecuentemente receso subescapular prominente.
- Origen variable con LGHS,
LGHS + bíceps,
bíceps + ausencia LGHS.
- Complejo de Buford (1,5%).
- Duplicidad del LGHM (existe pero es poco frecuente).
ERRORES,
DUDAS,
CONSEJOS sobre el LGHM:
- En general lo veremos "fundirse" con el subescapular (con la cápsula),
no debemos necesariamente encontrar su inserción en el húmero.
- En sagital lo veremos como la cuerda diagonal que une el LGHS/PLTB con el subescapular.
En este plano en general es el más largo de los ligamentos glenohumerales.
Lesiones del LGHM: No son frecuentes en pacientes con inestabilidad glenohumeral.
Hay dos patrones de rotura del LGHM:
- Arrancamiento de la inserción escapular.- el ligamento se puede ver interrumpido,
acortado,
engrosado,
ondulado,
aparentemente flotando.
- Rotura longitudinal sin interrupción completa de las fibras.
Se ve mejor en sagital y axial.
Las roturas del LGHM se pueden asociar a rotura del labrum superior,
ligamento coracohumeral e intervalo rotador.
Ligamento glenohumeral inferior (LGHI):
Este ligamento es en realidad la bolsa axilar de la cápsula,
con dos engrosamientos,
uno anterior más grueso (banda anterior) y otro posterior más fino,
a veces indistinguible (banda posterior).
Hagamos por tanto una diferenciación con el esquema tradicional...
Fig. 25: Transformación del esquema tradicional de los ligamentos glenohumerales. La mayoría de las veces la banda anterior del LGHI es más gruesa que la posterior.
Fig. 26: AXIAL SE T1 con supresión grasa. Las flechas señalan la banda anterior del LGHI, generalmente la porción más gruesa del ligamento.
- En AXIAL diferenciamos la banda anterior y posterior como engrosamientos hipointensos del contorno anterior y posterior de la cápsula respectivamente.
En general veremos más gruesa y patente la primera.
Fig. 26
- En SAGITAL se ve el conjunto de LGHI como varias líneas más o menos verticales o diagonales e hipointensas Fig. 16 .
- En CORONAL se valora muy bien el receso axilar Fig. 8 .
ERRORES,
DUDAS,
CONSEJOS sobre el LGHI:
- En AXIAL: Aspecto dentado por engrosamientos sinoviales (no confunfirlos con cuerpos libres)...Los cuerpos libres cambian con los cambios posturales (si ampliamos con nuevas posturas el estudio) o se pueden ver en RX si están calcificados.
Fig. 27: En AXIAL: Aspecto dentado NORMAL del LGHI por engrosamientos sinoviales.
- Cuidado con el diagnóstico de capsulitis adhesiva. En los pacientes con capsulitis adhesiva ,
el LGHI se engruesa y muestra aumento de señal.
Sin embargo este aspecto no es patognomónico y puede ser visto en un esguince capsular después de traumatismo o ser debido a cicatrización capsular.
El diagnóstico de capsulitis adhesiva,
por lo tanto,
implica correlación con la historia clínica.
- Ante una sospecha de capsulitis adhesiva,
las estructuras capsulares dentro del intervalo de los rotadores se deben inspeccionar,
ya que el intervalo suele estar implicado en la capsulitis.
Variantes del LGHI:
- Ligamento espiral: poco descrito en bibliografía radiológica.
Desde el receso axilar hasta el LGHM y subescapular.
Lesiones del LGHI:
- Roturas del IGHL,
la banda anterior del LGHI es la estructura capsuloligamentosa más frecuentemente lesionada.
- La avulsión humeral del LGHI es HAGL.
Puede acompañarse de arrancamiento óseo en su inserción en el húmero.
Fig. 28: AXIAL SE T1 con saturación grasa. La flecha señala una rotura de la banda anterior del LGHI.
Lesiones asociadas a rotura del LGHI: Roturas del manguito ( 94% de ellas afectando al subescapular),
lesión de Bankart,
lesión osteocondral de la cabeza humeral,
fractura de Hill Sachs,
lesión del LGHM,
arrancamiento parcial de la PLTB y fractura clavicular.
Intervalo del manguito de los rotadores: Es un espacio triangular entre el tendón del subescapular,
del supraespinoso y la base de la coracoides,
cubierto por la cápsula,
cuyo componente principal es el ligamento coracohumeral (LCH).
El intervalo contiene la PLTB y el LGHS.
Las relaciones entre el LCH,
el LGHS,
y la PLTB son complejas y pueden ser difíciles de analizar en RM.
Lesiones del intervalo:
- Un agrandamiento del intervalo de los rotadores (en el plano SAGITAL) se puede ver en inestabilidad glenohumeral multidireccional crónica por microtraumatismos repetidos.
Errores,
Dudas,
Consejos sobre el INTERVALO DE LOS ROTADORES: Se pueden ver anomalías en el intervalo sin que haya inestabilidad glenohumeral.
Por tanto hay que ser muy cautos al informar lesiones en esta zona.
Fig. 29: SAGITAL SE T1 con saturación grasa. La flecha señala un engrosamiento y aumento de intensidad de señal en el intervalo de los rotadores, indicando lesión de los ligamentos (LGHS y/o ligamento coracohumeral)
III.
LA CÁPSULA
Los ligamentos glenohumerales son engrosamientos de la cápsula y el ligamento coracohumeral es en realidad una capa de la cápsula.
Por tanto cuando hay capsulitis podemos ver alteraciones tanto en los LGH (más típico en el LGHI) como en el intervalo de los rotadores (el coracohumeral es el techo el intervalo).
La inserción capsular anterior se puede dividir en tres tipos.
Tipo 1: en el borde glenoideo
Tipo 2: en el cuello escapular
Tipo 3: en la propia escápula,
medial respecto al cuello
Errores,
dudas y consejos sobre la CÁPSULA:
- Debemos ser cautos con la clasificación de la inserción capsular porque la artroRM distiende la cápsula y puede crear una falsa apariencia de tipo 3.
Lo que es cierto es que cuanto más lejos la inserción del borde glenoideo,
más inestable la articulación.
Fig. 30: Axial SE T1 con supresión grasa. La flecha señala una inserción capsular anterior más allá del cuello escapular, que correspondería a un tipo 3. Sin embargo ebemos ser cautos con la clasificación de la inserción capsular porque la artroRM distiende la cápsula y puede crear una falsa apariencia de tipo 3.
- La distensión de los recesos capsulares puede deberse a hiperlaxitud articular.
Sin embargo no hay criterios claros para saber cuándo realmente los recesos son patológicamente amplios.
Se trata por tanto de un criterio dependiente de nuestra experiencia.
IV.
FOSA GLENOIDEA
La fosa glenoidea es una estructura ósea (por tanto con la cortical marcadamente hipointensa en todas las secuencias).
Tiene forma de pera y está cubierta por cartílago con intensidad de señal intermedia.
Fig. 31: Sagital SE T1 con supresión grasa de una fosa glenoidea normal, con forma de pera.
- Forma: Alteraciones en la forma de pera son generalmente debidas a fracturas (la más frecuente anteroinferior: Bankart óseo),
aunque las artropatías (artrosis la más frecuente) también pueden alterarla.
Fig. 32: Sagital SE T1 con supresión grasa de una fosa glenoidea con lesión de Bankart óseo. La alteración de la forma glenoidea en el Bankart óseo tradicionalmente se denomina "pera invertida". En realidad muchas veces no llega a parecer una pera invertida, si no que más bien parece que la pera ha sido "mordida" en la zona anteroinferior, donde está la fractura(flechas rojas).
Las flechas azules señalan alteraciones en la intensidad de señal ósea por trayectos de anclajes quirúrgicos.
- Intensidad de señal: Las secuencias potenciadas en T2 pueden mostrar edema subcondral sugerente de lesión condral adyacente.
también podemos ver líneas rectas casi geométricas en caso de cirugía previa (corresponden a los trayectos de los tornillos de anclaje).
Las fracturas como el Bankart óseo alteran la señal hipointensa normal de la cortical.
Fig. 33: Sagital (izquierda) y Axial (derecha) SE T1 con supresión grasa de una fosa glenoidea con lesión de Bankart óseo (flechas rojas).
Las flechas azules señalan alteraciones en la intensidad de señal ósea por trayectos de anclajes quirúrgicos.
Errores,
Dudas,
Consejos sobre la FOSA GLENOIDEA:
- En axial,
el cartílago articular de la cavidad glenoidea central es delgado,
pareciendo a veces una verdadera exposición del hueso.
Se trata de un hallazgo normal y no debe informarse como lesión cartilaginosa.
Fig. 34: En axial, el cartílago articular de la cavidad glenoidea central es delgado (flecha naranja), pareciendo a veces una verdadera exposición del hueso. Se trata de un hallazgo normal y no debe informarse como lesión cartilaginosa.
- La alteración de la forma glenoidea en el Bankart óseo tradicionalmente se denomina "pera invertida".
En realidad muchas veces no llega a parecer una pera invertida,
si no que más bien la pera ha sido "mordida" en la zona anteroinferior,
donde está la fractura.
Fig. 32
- Cuando veamos defectos en el cartílago debemos descartar cuerpos libres desprendidos,
más frecuentes en el saco axilar.
V.
CABEZA HUMERAL
La fractura de Hill-Sachs es una fractura de la cabeza humeral por impactación tras una luxación glenohumeral.
Es una "huella" que nos informa de que ha habido luxación.
Se ve como un aplanamiento irregular o deformidad cóncava posterolateral de la cabeza del húmero en las imágenes axiales superiores.
La presencia de edema de médula ósea adyacente nos avisa de que la luxación es reciente.
Errores,
Dudas,
Consejos sobre la CABEZA HUMERAL:
- Se pueden ver dos hundimientos posteriores/posterolaterales en la cabeza humeral que son fisologicos: uno distal en la unión del cuello femoral con la diáfisis y otro en la base del troquiter.
La solución para diferenciarlos de una fractura de Hill Sachs es que la fractura es superior o queda a la altura de la coracoides,
nunca inferior.
Fig. 35: Fractura de Hill Sachs (Izquierda. Flecha roja) y hundimiento posterolateral fisiológico en la unión del cuello humeral con la diáfisis (Derecha. Flecha naranja)
- Es frecuente ver lesiones quísticas subcorticales en la zona posterolateral de la cabeza del húmero,
muchas veces asociadas a pinzamiento interno.
Fig. 36: AXIAL SE T1 con saturación grasa. La flecha señala lesiones quísticas subcorticales que pueden ser debidas a pinzamiento interno.
VI.
MANGUITO DE LOS ROTADORES Y PLTB
La artroRM perfila las superficies del manguito de los rotadores introduciendose en las roturas de la superficie articular.
En las roturas de espesor completo del supraespinoso,
el contraste se extiende a la bursa subacromiosubdeltoidea.
Las secuencias potenciadas en T2 o en densidad protónica son necesarias para la valoración de la superficie bursal sin rotura completa.
ERRORES Y DIFICULTADES TÍPICOS DE ARTRO RM
BURBUJAS DE GAS: Es frecuente que durante la punción en el hombro introduzcamos burbujas de gas que serán visibles en el estudio de RM.
Su importancia radica en no confundirlas con cuerpos libres intraarticulares.
Las características que diferencian a las burbujas son:
- Se elevan a regiones no dependientes de la articulación,
mientras que los cuerpos libres caen por gravedad.
- Tienen artefacto de "blooming" en eco de gradiente por susceptibilidad magnética,
y en nuestra experiencia tienen muchas veces un artefacto en forma de halo hiperintenso (completo o no) en T1.
Fig. 37: Imagen SAGITAL (izquierda) en la que se aprecia una burbuja de gas (flecha larga) en una zona no dependiente de la gravedad.
Imagen CORONAL (derecha) que muestra el artefacto en forma de halo hiperintenso alrededor de una burbuja de gas.
Fig. 38: AXIAL SE T1 con supresión grasa (arriba) y T2 eco de gradiente (abajo). Las flechas señalan burbujas intraarticulares. Se nota clara diferencia entre las dos secuencias, con artefacto de "blooming" en eco de gradiente por susceptibilidad magnética que las resalta y distorsiona.
MATERIAL DE CONTRASTE EXTRAARTICULAR: Es cierto que la fuga de contraste puede ser debida a una rotura capsular,
pero también puede haber salida del contraste a través del agujero por donde hemos puncionado la cápsula,
sin una verdadera rotura.
Para evitar esta salida artificial de contraste debemos ser cuidadosos con la cantidad de contraste,
inyectando menos de 15 ml y prestando atención a la resistencia que notamos al inyectar (cuanta más resistencia,mayor presión dentro de la articulación y mayor probabilidad de fuga de contraste).
ESCASA DISTENSIÓN ARTICULAR POR FIBROSIS: La presencia de fibrosis o cambios cicatriciales puede evitar una distensión adecuada e impedir visualización de lesiones en las inserciones labrales.
La posición ABER es útil en estos casos.
LA RELACIÓN ENTRE LAS LESIONES Y SU EXPRESIÓN CLÍNICA
Una vez terminada la valoración de la prueba muchas veces seguiremos con dudas.
Aún queda una última ayuda: La información clínica,
que puede ayudarnos a valorar la importancia de un hallazgo o a localizar las lesiones.
A continuación os mostramos referencias de la bibiliografía revisada que correlacionan la clínica con los hallazgos radiológicos:
- Es POCO PROBABLE que un traumatismo sea la causa de inestabilidad si sólo ha habido distensión capsuloligamentosa y NO hay rotura del labrum.
- En roturas del labrum anteroinferior: Si el labrum roto coincide con la inserción del LGHI hay alta probabilidad de inestabilidad anterior.
- La inestabilidad glenohumeral “clásica” se suele asociar a lesiones en mitad o tercio inferior de la articulación glenohumeral.
- La llamada microinestabilidad se asocia a lesiones en la mitad superior de la articulación glenohumeral.
- La lesión de Bankart clásica suele asociarse a luxación completa por traumatismo.
- La subluxación puede deberse tanto a laxitud capsular como a lesiones en el labrum.