El colangiocarcinoma es una enfermedad maligna de las células epiteliales de diferentes localizaciones del árbol biliar,
mostrando marcadores de colangiocitos.
La clasificación actual de estos se basa en la ubicación anatómica diferenciando en intrahepáticos,
perihiliar y distal.
- Colangiocarcinoma intrahepático localizado proximal (según la dirección de flujo biliar) a los conductos biliares de segundo grado.
El colangiocarcinoma intrahepático formador de masa representa el 60% de todos los colangiocarcinomas intrahepáticos.
- Perihiliar: Desde los conductos biliares de segundo grado hasta la inserción de conducto cÃstico en conducto hepático común.
- Periférico: desde el origen del conducto cÃstico hasta la ampolla de Vater.
Debido a que la asociación cirrosis - colangiocarcinoma es importante diferenciarla del hepatocarcinoma solo en aquellos intrahepáticos formadores de masa,
vamos a revisar las caracterÃsticas de estos.
Se ha visto un aumento de incidencia de hepatocarcinoma y colangiocarcinoma en los últimos años en enfermos cirróticos.
La infección crónica por virus de la hepatitis C es la segunda causa de cirrosis (persé la infección crónica VHC supone un factor de riesgo para el colangiocarcinoma,
pudiendo ser la causa del aumento de la incidencia).
El programa de cribado en pacientes cirróticos (FIG.1), tiene como objetivo fundamental el diagnóstico precoz de hepatocarcinoma,
está aceptado que se realiza con ecografÃa cada 6 meses.
Todo nódulo en paciente cirrótico no tiene porque ser maligno y no todo nódulo debe de ser hepatocarcinoma,
por esto es fundamental el diagnóstico diferencial de este con el colangiocarcinoma debido a que el pronóstico y el tratamiento son diferentes.
En el hÃgado cirrótico la hipertensión portal induce cambios en la vascularización hepática (aumento de circulación arterial) que pueden afectar al patrón de realce tanto del hepatocarcinoma como del colangiocarcinoma.
ESTUDIO DINÃMICO (RM –TC).
ASPECTOS TÉCNICOS (FIG.2):
En el paciente cirrótico,
tras la detección de un nódulo,
debe de realizarse una técnica dinámica (TC o RM).
El estudio dinámico se realiza en fase arterial tardÃa,
portal y tardÃa.
El patrón de realce en el colangiocarcinoma puede ser:
FASE ARTERIAL:
- Captación de la totalidad de la lesión (con respecto al resto del parénquima).
Mas frecuente en nódulos de 2 cm.
- Captación de mas del 25% de la lesión,
excepto el área central.
Nódulos 3 cm.
- Captación en anillo,
hipercaptación periférica (menos del 25% de la lesión).
Mas frecuente en nódulos 3 cm.
FASE PORTAL:
- Estable: permanece invariable (mas frecuentes en nódulos pequeños) (FIG.3).
- Realce progresivo: realza de forma progresiva existiendo el máximo realce en fases tardÃas (mas frecuentes en nódulos de mayor tamaño) (FIG.4).
- Realce progresivo con área central que no experimenta captación (FIG.5),
(FIG.6).
- Lavado: intenso contraste arterial y lavado en fases tardÃas.
Muy raro.
En pacientes sin cirrosis la existencia de una lesión que capta contraste progresivo (comenzando como anillo periférico en fase arterial,
no de morfologÃa nodular que hace que se pueda establecer el diagnóstico diferencial con el hemangioma) es muy sugestivo de colangiocarcinoma.
La presencia de este patrón de realce en un nódulo cirrótico, en ausencia de lavado,
hace que sea obligatorio la confirmación histológica tengan el tamaño que tengan.
El Colegio Americano de RadiologÃa,
en su última revisión del sistema LIRADS establece la clasificación de OM (Other Malignancy) estableciendo la necesidad de biopsia y sugiriendo una serie de criterios auxiliares que sugieren mas colangiocarcinoma que carcinoma hepatocelular en los nódulos en pacientes cirróticos (FIG.7),
(FIG.8).
La cirugÃa es el tratamiento de elección en todos los subtipos de colangiocarcinoma,
aunque la cirugÃa curativa y el trasplante hepático son las opciones para pacientes seleccionados,
las tasas de supervivencia a los 5 años son muy bajas.
En pacientes cirróticos la resección hepática no es posible si existe hipertensión portal,
existiendo como única opción terapéutica terapias ablativas loco regionales tales como la quimioembolización arterial y la termoablación (por microondas,
radiofrecuencia) (FIG.9),
(FIG.10), actualmente sin suficientes estudios concluyentes,
y el tratamiento quimioterápico (gemcitabina y cisplatino).