Historia de las variantes de la unión anterior entre cabeza y cuello
- Las variantes de la unión entre cabeza y cuello femorales han sido sujeto de estudio y debate durante largo tiempo
- La descripción detallada de esta variabilidad puede seguirse a lo largo de trabajos anatómicos realizados durante finales del siglo XIX y las 3 primeras decadas del XX (Allen and Shakespeare,
1882; Bertaux,
1891; Poirier and Charpy,
1911; Walsmley,
1915; Meyer,
1924; Odgers,
1931).
- En la segunda mitad del siglo XX,
términos como faceta de Poirier,
fosa de Allen,
impronta iliaca y placa,
fueron ampliamente utilizados y repetidamente descritos (Schofield,
1959; Kostick,
1963).
- El concepto de “área de reacción”,
que engloba variantes elevadas y excavadas,
simplificó significativamente la terminología pre-existente (Angel,
1964; Finnegan,
1978).
- A pesar de estos esfuerzos,
aun existe una considerable falta de consenso en relación a la definición y significado de estas variantes (Villotte,
2009).
- El sistema de clasificación más reciente considera la faceta accesoria,
la placa y la cribra,
como descriptores independientes,
aunque este último a menudo coexiste (Radi,
2013).
Significado de la variabilidad de la unión anterior entre cabeza y cuello
- Las variantes de la unión anterior entre cabeza y cuello,
se han interpretado como marcadores de stress.
De acuerdo con esta hipótesis funcional,
imprints e irregularidades,
pueden relacionarse con actividades físicas concretas que causen presión repetitiva (impacto acetabular,
fricción tendinosa) o una tracción significativa de las inserciones capsulares.
- Además,
las variantes de la unión anterior entre cabeza y cuello pueden causar pinzamiento femoroacetabular (PFA) tipo cam.
En la literatura creciente sobre el PFA,
la prominencia tipo cam ha sido designada como bulto (Wagner),
bulto de cabeza-cuello (Jäger),
asfericidad anterolateral (Meyer),
disminución del offset anterior cabeza-cuello (Kassarjian) o aumento del ángulo alfa (Nötzli).
Otros términos descriptivos son: herniation pit (Pit),
cambio fibroquístico (Leunig),
notch sign (Bencardino),
pistol grip deformity (Stulberg) and aplanamiento lateral (Laborie).
- Sorprendentemente,
la literatura sobre PFA ha obviado la mayoría de los descriptores anatómicos clásicos de variabilidad del fémur proximal.
Bibliografía acerca de las variantes del fémur proximal
Fig. 1
ANATOMÍA NORMAL
TCMD
Vista Anterior
Fig. 2: 2A cf, cabeza femoral; cuf, cuello femoral; fa, faceta anterior; fl, faceta lateral; fpi, fosa piriforme; lf, línea fisaria.; lia, linea intertrocantérica anterior; tlif, tuberculo para el ligamento iliofemoral; tM, trocánter mayor; tm, trocánter menor.
2B ar, área reactiva; bgm, bursa del gluteo medio; bgme, bursa del gluteo menor; ccf, cartílago de la cabeza femoral; fc, fovea capitis; gme, músculo gluteo menor; lif, ligamento iliofemoral; ms, membrana sinovial; oi/g, músculos obturador interno y gémino; pi, músculo piriforme; psi, músculo psoas-iliaco; ra, retináculo anterior; rs, retináculo superior; vi, músculo vastos intermedio; vl, músculo vasto lateral; vm, músculo vasto medial.
References: Elsevier. IMAGING OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM: EXPERT CONSULT ONLINE AND PRINT, SECOND EDITION by Thomas Pope, MD, FACR, J.L. Bloem, MD, Javier Beltran, MD, William Morrison, MD and David Wilson, MBBS, FRCP, FRCR Elsevier. Chapter 22: Acute Osseous Injury to the Hip and Proximal Femur
Vista Anterolateral
Fig. 3: 3A cf, cabeza femoral; cgm, cresta del gluteo medio; fa, faceta anterior; fl, faceta lateral; fp, faceta posterior; fpi, fosa piriforme; lf, linea fisaria; lia, línea intertrocantérica anterior; tcf, tubérculo para el cuadrado femoral; tlif, tubérculo para el ligamento iliofemoral.
3B ar, área reactiva; bgm, bursa del gluteo medio; bgme, bursa del gluteo menor; bt, bursa trocantérica; ccf, cartílago de la cabeza femoral; gm, músculo gluteo medio; gme, músculo gluteo menor; lif, ligamento iliofemoral; ms, membrana sinovial; pi, músculo piriforme; vi, músculo vasto intermedio; vl, músculo vasto lateral.
References: Elsevier. IMAGING OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM: EXPERT CONSULT ONLINE AND PRINT, SECOND EDITION by Thomas Pope, MD, FACR, J.L. Bloem, MD, Javier Beltran, MD, William Morrison, MD and David Wilson, MBBS, FRCP, FRCR Elsevier. Chapter 22: Acute Osseous Injury to the Hip and Proximal Femur
Vista Posterior
Fig. 4: 4A cf, cabeza femoral; citp, cresta intertrocantérica posterior; cuf, cuello femoral; fpi, fosa piriforme; ft, fosa trocntérica; lf, línea fisaria; tcf, tubérculo para el cuadrado femoral; tM, trocánter mayor; tm, trocánter menor;
4B ac, aductor corto; aM, aductor mayor; bt, bursa trocantérica; ccf, cartílago de la cabeza femoral; cf, cuadrado femoral; fc, fovea capitis; gM, músculo glúteo mayor; gm, músculo gluteo medio; ms, membrana sinovial; oe, músculo obturador externo; oi/g, músculo obturador interno and gémino; pe, músculo pectineo; psi, músculo psoas-iliaco; ri, retináculo inferior; rs, retináculo superior; vl, músculo vasto lateral.
References: Elsevier. IMAGING OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM: EXPERT CONSULT ONLINE AND PRINT, SECOND EDITION by Thomas Pope, MD, FACR, J.L. Bloem, MD, Javier Beltran, MD, William Morrison, MD and David Wilson, MBBS, FRCP, FRCR Elsevier. Chapter 22: Acute Osseous Injury to the Hip and Proximal Femur
Vista Posteromedial
Fig. 5: 5A cf, cabeza femoral; citp, cresta intertrocantérica posterior; cuf, cuello femoral; fpi, fosa piriforme; ft, fosa trocantérica; lf, línea fisaria; tcf, tubérculo para el cuadrado femoral; tM, trocánter mayor; tm, trocánter menor.
5B ac, aductor corto; aM, aductor mayor; bt, bursa trocantérica; ccf, cartílago de la cabeza femoral; cf, músculo cuadrado femoral; fc, fovea capitis; gM, músculo gluteo mayor; gm, músculo gluteo medio; ms, membrana sinovial; oe, músculo obturador externo; oi/g, músculo obturador interno and gemino; pe, músculo pectineo; pi, músculo piriforme; psi, músculo psoas-iliaco; ri, retináculo inferior; rs, retináculo superior; vl, músculo vasto lateral; vm, músculo vasto medial.
References: Elsevier. IMAGING OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM: EXPERT CONSULT ONLINE AND PRINT, SECOND EDITION by Thomas Pope, MD, FACR, J.L. Bloem, MD, Javier Beltran, MD, William Morrison, MD and David Wilson, MBBS, FRCP, FRCR Elsevier. Chapter 22: Acute Osseous Injury to the Hip and Proximal Femur
Vista Medial
Fig. 6: 6A cf, cabeza femoral; cuf, cuello femoral; le, línea espiral; lita, línea intertrocantérica anterior; tcf, tubérculo para el cuadrado femoral; tm, trocánter menor.
6B ccf, cartílago de la cabeza femoral; cf, músculo cuadrado femoral; fc, fovea capitis; lif, ligamento iliofemoral; ms, membrana sinovial; pe, músculo pectíneo; psi, músculo psoas iliaco; ri, retináculo inferior; vi, músculo vasto intermedio; vm, músculo vasto medial.
References: Elsevier. IMAGING OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM: EXPERT CONSULT ONLINE AND PRINT, SECOND EDITION by Thomas Pope, MD, FACR, J.L. Bloem, MD, Javier Beltran, MD, William Morrison, MD and David Wilson, MBBS, FRCP, FRCR Elsevier. Chapter 22: Acute Osseous Injury to the Hip and Proximal Femur
Vista Superior
Fig. 7: 7A cf, cabeza femoral; cgm, cresta del glúteo medio; fa, faceta anterior; fl, faceta lateral; fpi, fosa piriforme; ft, fosa trocantérica; tcf, tubérculo del cuadrado femoral; tlif, tubérculo del ligamento iliofemoral; tm, trocánter menor.
7B bgm, bursa del glúteo medio; bgme, bursa del glúteo menor; ccf, cartílago de la cabeza femoral; fc, fovea capitis; gm, músculo glúteo medio; gme, músculo glúteo menor; lf, línea fisaria; lif, ligamento iliofemoral; ms, membrana sinovial; oe, músculo obturador externo; oi/g, músculos obturador interno y gémino; pi, músculo piriforme; psi, músculo psoas-iliaco; rs, retináculo superior.
References: Elsevier. IMAGING OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM: EXPERT CONSULT ONLINE AND PRINT, SECOND EDITION by Thomas Pope, MD, FACR, J.L. Bloem, MD, Javier Beltran, MD, William Morrison, MD and David Wilson, MBBS, FRCP, FRCR Elsevier. Chapter 22: Acute Osseous Injury to the Hip and Proximal Femur
Correlación entre radiografía simple y TCMD
Anteroposterior
Fig. 8: 8A a/tM, extremo antero-superior del trocánter mayor; bgm, bursa del gluteo medio; ft, fosa trocantérica; gme, músculo glúteo menor; p/tM, extremo postero-superior del trocánter mayor; vl, músculo vasto lateral.
8B ar, área reactiva; a/tM, extremo antero-superior del trocánter mayor; bgm, bursa del glúteo medio; gme, músculo gluteo menor; hp, herniation pit; lita, línea intertrocantérica anterior; p/tM, extremo postero-superior del trocánter mayor; tlif, tubérculo para el ligamento iliofemoral; vl, músculo vasto lateral.
References: Elsevier. IMAGING OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM: EXPERT CONSULT ONLINE AND PRINT, SECOND EDITION by Thomas Pope, MD, FACR, J.L. Bloem, MD, Javier Beltran, MD, William Morrison, MD and David Wilson, MBBS, FRCP, FRCR Elsevier. Chapter 22: Acute Osseous Injury to the Hip and Proximal Femur
Axial
Fig. 9: 9A a/tM, extremo antero-superior del trocánter mayor; citp, cresta intertrocantérica posterior; cuf, cuello femoral; lita, línea intertrocantérica anterior; p/tM, extremo postero-superior del trocánter mayor; sci, septo calcar interno; tcf, tubérculo del cuadrado femoral; tlif, tubérculo del ligamento iliofemoral; tm, trocánter menor; uccp, unión cabeza-cuello posterior; vl, músculo vasto lateral.
9B a/tM, extremo antero-superior del trocánter mayor; cuf, cuello femoral; la, línea aspera; lita, línea intertrocantérica anterior; tcf, tubérculo del cuadrado femoral; tlif, tubérculo del ligamento iliofemoral; tm, trocánter menor; uccp, unión cabeza-cuello posterior; vl, músculo vasto lateral.
References: Elsevier. IMAGING OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM: EXPERT CONSULT ONLINE AND PRINT, SECOND EDITION by Thomas Pope, MD, FACR, J.L. Bloem, MD, Javier Beltran, MD, William Morrison, MD and David Wilson, MBBS, FRCP, FRCR Elsevier. Chapter 22: Acute Osseous Injury to the Hip and Proximal Femur
El fémur proximal en adolescentes
Los núcleos de osificación secundarios del fémur proximal se originan en torno a los 4 meses.
Crecen gradualmente hasta formar la cabeza femoral y el trocánter mayor.
Durante la adolescencia,
el ángulo α en varones es mayor que en mujeres pero no existen diferencias estadísticamente significativas por sexos en el offset cabeza-cuello anterior.
El área cartilaginosa se remplaza casi por completo por hueso al alcanzar la madurez del esqueleto.
Seguidamente al cierre de la fisis (Fig. 10 A-C) puede persistir una cicatriz fisaria a lo largo de la unión cabeza-cuello (flecha negra) y de la base del trocánter mayor (flecha blanca).
A esta edad,
el aspecto anterior del cuello femoral es relativamente suave,
con una línea intertrocantérica apenas perceptible (puntas de flecha) y poca rugosidad adicional (1).
El fémur proximal en adultos
En adultos,
el fémur proximal muestra unas apófisis mejor definidas y una gran variabilidad ( Fig. 11),
que se relaciona con la edad,
sexo,
profesión,
etnia o constitución.
La cabeza femoral promedio tiene forma globular y alcanza 2/3 de una esfera.
Es mas grande en varones.
Se orienta hacia arriba y hacia dentro y un poco hacia delante.
Está cubierta en su mayor parte por cartílago hialino,
a excepción de la pequeña fovea capitis.
El reborde cartilaginoso de la cabeza femoral es relativamente suave (flechas) y sigue aproximadamente el trayecto de la cicatriz fisaria (puntas de flecha),
aunque no exactamente.
Los reformateos coronal-oblícuo y axial-oblícuo (Fig. 11 A,
B) permiten la evaluación de la esfericidad de la ccabeza,
del offset cabeza-cuello anterior y de la orientación de la cicatriz fisaria.
Las reconstrucciones volumétricas (Fig. 11 C,
D) proporcionan una valoración globla no cuantitativa.
Morfometría del fémur proximal
La morfometría del fémur proximal está basada en mediciones específicas que permiten una valoración cuantitaiva de la cabeza y cuello femorales,
como se muestra en los siguientes diagramas:
Fig. 12
Fémur proximal normal en una mujer de 37 años de edad
Fig. 13
VARIANTES DEL FÉMUR PROXIMAL
Marcadores superficiales y deformidades del fémur proximal en vista anterosuperior
Fig. 14
Marcadores superficiales y deformidades del fémur proximal en vista axial
Fig. 15
Clasificación de Radi de la variabilidad anterior (2)
Fig. 16
Faceta de Poirier
La cara anterior de la superficie articular muestra típicamente un suave contorno covexo.
Aunque se puede encontrar comúnmente una extensión de la superficie articular hacia el cuello,
que se conoce como Faceta de Poirier (flechas).
En estos casos,
la superficie articular está limitada por dos márgenes cóncavos (puntas de flecha),
por encima y por debajo del aspecto/cara medial de la “eminentia articularis” (estrella).
La faceta de Poirier puede extenderse en el cuello femoral hasta 1,5cm.,
es suave y suele estar cubierta por cartílago hialino.
En las vistas axiales-oblícuas,
la faceta de Poirier es prominente y puntiaguda,
sin signos de esclerosis reactiva.
De acuerdo con las descripciones anatómicas clásicas y la apariencia en TCMD,
la faceta de Poirier puede ser una causa constitucional del bulto/prominencia tipo CAM.
Fig. 17
Eminentia articularis colli femoris
Una “eminentia articularis colli femori” prominente (flechas) se asocia con la faceta de Poirier (Fig.
18A,
B),
aunque su definición es sujeto de intenso debate,
y el término ha sido empleado para diferentes rasgos de la cabeza femoral.
La “eminentia articularis“ (flechas) es una franja ósea de la cara anterior del cuello femoral,
que se extiende desde la tuberosidad superior de la línea iliofemoral anterior (puntas de flecha negras),
hacia arriba y medialmente,
hasta una faceta de Porier más o menos desarrollada (punta de flecha blanca).
Los reformateos satigal oblícuo (Fig.
18C) y axial oblícuo (Fig.
18D) muestran una “eminentia articularis” prominente (arrow),
una pequeña faceta de Porier (punta de flecha) y una marcada línea intertrocantérica anterior (flecha de puntos).
Fig. 18
Área reactiva en adultos jóvenes
En la cara medial de la “eminentia articularis” se suele ver un área rugosa (flechas en Fig.
19).
Este rasgo variable,
probablemente relacionado con el ejercicio,
ha demostrado tener un mayor desarrollo en atletas.
Se ha denominado “área reactiva”.
Se sitúa cerca del borde de la superficie articular,
justo por encima de la faceta de Poirier.
Puede presentarse como una placa exostótica (estrella) o como una cresta longitudinal aguda.
También puede ulcerarse generando una herniación sinovial o herniación pit.
Cuando el pit se colapsa o se expone,
puede aparecer la denominada fosa de Allen.
El espacio cóncavo entre la afilada cresta articular y el reborde articular también se denomina fosa de Allen.
En resumen, el concepto de “area reactiva” englobaría tanto las variantes exostóticas (incluyendo algunos abultamientos tipo CAM) como las variantes excavadas.
En adultos jóvenes,
el “área reactiva” muestra un contorno suave,
ligeramente elevado en la cara anterior del cuello (flechas en Figs.
19C).
Es muy difícil de identificar en las proyecciones axiales oblicuas (flechas en Figs.
19D,
E),
y preserva el offset cabeza-cuello anterior.
Fig. 19
Área reactiva en ancianos
El área reactiva se vuelve marcadamente rugosa y prominente en los ancianos,
originando una placa muy evidente (flechas) que se puede identificar en las reconstrucciones volumétricas (Fig.
20A) y en las proyecciones axiales oblicuas (superior,
media e inferior) (Figs.
20B-D).
En estos casos,
la evaluación histológica revela engrosamiento de trabéculas y restos de fibrocartílago pero no cartílago hialino.
La solución de continuidad de la cortical en la porción más superior y medial de la placa (punta de flecha) representa una pequeña herniación pit.
Fig. 20
Gran herniación sinovial o herniación pit
En individuos asintomáticos pueden observarse herniaciones sinoviales de gran tamaño.
Aunque tradicionalmente se han considerado una variante de la normalidad,
su relación potencial con el pinzamiento femoroacetabular ha sido objeto de extenso debate (Fig.
21).
La TCMD muestra de forma óptima la asociación que frecuentemente se produce entre un área de reacción tipo placa (flechas) y la hernia sinovial (puntas de flecha),
típicamente visualizadas en la porción más antero-superior y medial del cuello femoral.
En la literatura radiológica,
la asociación de estos hallazgos se ha denominado “cambios fibroquísticos”,
aunque probablemente pertenezcan al espectro de cambios representados por el concepto “área reactiva”,
que suele estar presente en caderas no osteoartríticas.
Fig. 21
Fosa de Allen
La reconstrucción volumétrica (22A) y el reformateo axial oblicuo (22B) revelan una depresión cortical (flechas) en la porción antero-superior del cuello femoral,
entre el borde epifisario y la cresta ósea transversa (puntas de flecha).
Los anatomistas clásicos denominaron a esta depresión fosa de Allen,
y puede representar una variante excavada del “área reactiva”.
Puede estar en relación con algunas de las muescas,
descritas en el pinzamiento femoroacetabular tipo pincer.
Fig. 22
Cresta circunferencial
Con menos frecuencia,
la placa de reacción y la cresta capsular (flechas) pueden extenderse circunferencialmente a lo largo de la mayor parte de la circunferencia del cuello femoral (Fig.
23),
simulando en ocasiones fracturas de stress.
Esta inusual placa contribuye a difuminar el offset cabeza-cuello superior y anterior.
Fig. 23
Deformidad Pistol-grip
En la deformidad Pistol-grip o en mango de pistola (Fig.
24) existe una pérdida de la concavidad normal de la porción antero-superior de la unión cabeza-cuello,
posiblemente asociada a un moderado desplazamiento en varo de la cabeza femoral.
Esta configuración se visualiza en reconstrucciones volumétricas con orientación neutra y externa (flechas en Fig.
24A-B).
La concavidad superior también se pierde en los reformateos coronales oblicuos a través del 1/3 anterior de la cabeza femoral (flecha en Fig.
24C) pero no en el 1/3 posterior.
El reformateo axial oblicuo (Fig.
24E) muestra un desplazamiento posterior de la cabeza femoral con un aumento del ángulo de torsión epifisario (flecha curva).
En este caso,
el abultamiento femoral anterior no es una característica prominente (punta de flecha negra),
aunque se aprecia una suave área reactiva (puntas de flecha blancas).
Fig. 24
Aplanamiento lateral de la cabeza femoral
El aplanamiento lateral de la cabeza femoral (flechas blancas en Fig.
25) representa una forma adicional de pérdida de la esfericidad de la cabeza femoral.
Puede entenderse como una variación de la faceta de Poirier en la región antero-superior de la cabeza femoral (puntas de flecha),
provocando una prominencia tipo cam cubierta por cartílago hialino.
Existe una extensión horizontal de la cicatriz epifisaria y un moderado desplazamiento en valgo de la cabeza femoral .
La suave concavidad de la porción superior de la unión cabeza-cuello es reemplazada por un abrupto desnivel (flechas rojas).
Fig. 25
Impronta posterior
También se ha descrito en la literatura una extensión de la superficie articular hacia el 1/3 medio de la región posterior del cuello femoral (flecha en Fig.
26).
Su morfología varia en función de la configuración del hueso isquiático contiguo.
Fig. 26
Exóstosis de la fosa trocantérica
La fosa trocantérica (erróneamente denominada fosa piriforme por algunos autores) es una profunda depresión extra-articular medial y posterior a la punta del trocánter mayor (flechas en Fig.
27).
Puede contener un pequeño espolón óseo sin relevancia clínica,
que representa la inserción del músculo obturador externo.
Fig. 27
Saliente de la punta del trocánter mayor
La punta posterior del borde superior del trocánter mayor puede presentar ligeras variaciones en su configuración.
En la mayoría de los casos,
la región posterior del trocánter mayor,
tiene una ligera proyección medial y permanece alejada de la fosa trocantérica.
Cuando la porción posterior del trocánter mayor se proyecta medialmente,
sobresale sobre la fosa trocantérica (flechas en Fig.
28).
La literatura ortopédica refleja que esta variante anatómica puede ser relevante en enclavamientos intramedulares.
Fig. 28
Tercer trocánter
A menudo,
se puede encontrar una tuberosidad en el límite superior de la cresta glútea.
Asemeja un trocánter menor,
al ser una tuberosidad oblonga,
redondeada o cónica.
Se desarrolla en lugar de,
o por encima de la cresta glútea.
La diferencia entre un tercer trocánter y una cresta glútea se basa en el grado de desarrollo.
Fig. 29
Complejo CAM
De acuerdo con Ellis et al,
la deformidad cam clásica es bastante más compleja que un simple abultamiento anterior.
Comprende cuellos anchos,
grandes cabezas esferoides y disminuciones del offset anterior cabeza-cuello.
En el 46% de los casos,
se puede apreciar un desplazamiento posterior de la cabeza femoral.
Sin embargo,
no hay ninguna alteración significativa del ángulo cuello-eje o ángulo deanteversión.
En este caso,
una deformidad compleja tipocam (como la descrita por Ellis) muestra un abultamiento anterior que probablemente se corresponda con una cresta capsular adquirida.
Fig. 30
¿Qué causa la prominencia ósea tipo CAM?
Fig. 31
Fig. 32
