La mano (metacarpianos y falanges) y el carpo son la localización más frecuente de traumatismos de todo el esqueleto,
siendo el 17,5 % y el 6% respectivamente de todas las fracturas del cuerpo.
Así,
aproximadamente el 20-25% de las fracturas se dan en la región de la muñeca y la mano,
siendo uno de los motivos de consulta más habituales en los servicios de urgencias y responsables de un importante gasto sanitario.
La radiografía simple es la primera y por lo general la única prueba que se realiza para la evaluación de estas lesiones,
siendo en la mayoría de los casos suficiente para establecer un diagnóstico definitivo y orientar el manejo posterior del paciente.
Sin embargo,
la superposición de estructuras,
un posicionamiento o técnica subóptimo,
la no utilización de proyecciones específicas y la falta de experiencia en la lectura radiográfica,
pueden hacer que la detección de este tipo de lesiones se vea comprometida.
Se estima que aproximadamente el 20-30% de las fracturas del carpo,
excluyendo el escafoides,
pasan inadvertidas en una primera valoración.
El objetivo de este trabajo es describir las principales proyecciones radiológicas,
su utilidad y los aspectos relevantes para una adecuada valoración; así como enumerar las principales lesiones traumáticas del carpo y mano resaltando sus características más significativas desde el punto de vista radiológico.
Recuerdo anatómico del carpo y mano:
El carpo es una unidad compleja formada por 8 huesos,
que se articulan entre si de forma intrincada,
aportando movilidad a todo el conjunto,
fundamentalmente,
movimientos de flexo-extensión y de desviación cubital-radial.
Así mismo,
la interacción con la articulación radio-cubital otorga al carpo la capacidad de rotación en su eje longitudinal.
Los 8 huesos y sus correspondientes ligamentos pueden dividirse en dos filas horizontales.
La fila proximal está compuesta por el escafoides,
semilunar y piramidal.
El pisiforme,
sin ser propiamente un hueso de la primera fila,
actúa indirectamente,
como hueso sesamoideo,
sobre el piramidal.
Esta fila,
forma el nexo de unión entre el radio y la fila distal del carpo,
y es determinante a la hora de mantener la estabilidad del carpo,
coordinando los movimientos y las fuerzas transmitidas desde la mano hasta el antebrazo.
La fila distal del carpo está formada por el trapecio,
trapezoide,
hueso grande y ganchoso.
Estos 5 huesos forman un arco rígido de mayor estabilidad que la fila proximal,
sirviendo de soporte para los metacarpianos.
Fig. 1 Fig. 2
El sistema ligamentario del carpo es complejo,
clasificándose los ligamentos en extrínsecos e intrínsecos.
Los primeros son los que unen el radio y el cúbito con el carpo,
mientras que los intrínsecos unen los huesos del carpo entre si.
Los 5 metacarpianos son huesos largos que divergen desde la fila distal hasta la base de las falanges proximales.
El primer metacarpiano se posiciona anterior al resto y 90º en rotación interna,
lo que le permite oponerse al resto,
hecho determinante en la funcionalidad de la mano.
Todos ellos se articulan con la fila distal del carpo y entre sí,
salvo el primero que no articula con el segundo.
La cabeza del primer metacarpiano articula con dos huesos sesamoideos.
Los ligamentos laterales de la articulación metacarpofalángica se insertan en los tubérculos laterales de las cabezas.
Los dedos están formados por tres falanges,
proximal media y distal,
salvo el primero que únicamente tiene dos.
Del mismo modo que en los metacarpianos,
los ligamentos colaterales se insertan en los tubérculos laterales de las cabezas.
Radiografía simple de carpo y mano:
a) Proyecciones estándar:
Por lo general,
se realizan dos proyecciones de forma rutinaria para la valoración inicial: Posteroanterior (PA) y lateral.
Además de estas, la proyección oblicua también se realiza de rutina,
siendo de especial utilidad en la valoración inicial de fracturas de falanges y metacarpianos.
En estas proyecciones valoraremos la presencia de líneas de fractura,
la correcta alineación y congruencia entre las estructuras del carpo y mano,
así como la afectación de partes blandas y otros signos indirectos que nos hagan pensar en una lesión traumática.
En función de los hallazgos en estas imágenes estándar,
valoraremos la realización de nuevas proyecciones u otras pruebas de imagen para una caracterización más detallada.
Además de esto,
la Rx PA y lateral nos permitirán realizar una serie de medidas y determinaciones,
que serán de interés en la valoración de la estabilidad/funcionalidad del carpo.
- Posteroanterior (PA): Fig. 3
Técnica:
Se obtiene con el hombro en 90º de abducción,
el codo flexionado 90º (cúbito perpendicular al húmero),
antebrazo y muñeca en posición neutra,
palma de la mano apoyada sobre la mesa y dedos extendidos.
Para comprobar de forma sencilla que una PA esta correctamente posicionada (muñeca en posición neutra) debemos ver:
- Apófisis estiloides del cúbito de perfil,
continuándose con la superficie cortical del cúbito.
- Alineación del eje longitudinal del radio,
hueso grande y 3 metacarpiano.
- Al menos el 50% del semilunar contactando con la superficie articular del radio.
Limitaciones:
Las limitaciones de esta proyección vienen dadas por la superposición de las bases de los metacarpianos,
del trapecio con el trapezoide y del piramidal con el pisiforme,
así como por la disposición oblicua del primer metacarpiano.
Aspectos a valorar:
Arcos del carpo: Fig. 4
La proyección PA nos permite valorar la correcta relación entre las estructuras óseas del carpo,
mediante el estudio de tres arcos:
- Primer arco: Une las superficies articulares proximales de escafoides,
semilunar y piramidal.
- Segundo arco: Trazado por las articulaciones distales de escafoides,
semilunar y piramidal.
- Tercer arco: Une la superficie proximal de hueso grande y ganchoso.
En condiciones normales estos arcos serán paralelos,
continuos y con superficies articulares de anchura similar ( aproximadamente 2 mm).
La disrupción de estos arcos y el solapamiento anormal de estructuras óseas indicaran la presencia de luxación/subluxación.
Distancia escafosemilunar:
Distancia constante incluso con desviaciones cubitales o radiales de la muñeca.
Medida en el centro de esta articulación,
debe ser ≤ 2mm,
similar al resto de articulaciones del carpo.
El aumento de esta distancia (signo de Terry Thomas) será indicativo de inestabilidad escafo-semilunar o subluxación rotatoria del escafoides.
Altura del carpo:
Distancia entre la base del 3 metacarpiano y la superficie articular del radio.
Es importante una valoración seriada de esta distancia y la comparación con el lado contralateral,
para la valoración de un posible colapso carpiano progresivo.
2.
Lateral: Fig. 5
Técnica:
El codo debe estar flexionado 90º y en aducción sobre el tronco,
el antebrazo en pronación media y la muñeca en posición neutra.
Si la radiografía está correctamente realizada:
- Alineación entre los ejes del radio,
semilunar,
hueso grande y 3 metacarpiano
- Aspecto volar del pisiforme centrado equidistante a los bordes volares del escafoides y del grande.
La posición del cúbito con respecto a la superficie dorsal del radio no es una forma adecuada de evaluar el posicionamiento de la placa,
dada la gran variabilidad de curvatura que puede presentar el extremo distal del cúbito.
Limitaciones:
Solapamiento óseo del cúbito con el radio, huesos del carpo,
falanges y metacarpianos,
siendo más complejo identificar líneas de fractura en esta proyección.
La adquisición de la proyección con los dedos en “abanico”,
nos permitirá una mejor valoración de las falanges.
Aspectos a valorar:
Es una proyección esencial para valorar la estabilidad del carpo,
que se ve comprometida ante la pérdida de la integridad de los ligamentos del carpo.
Así,
deberemos fijarnos en dos ángulos:
- Ángulo capitolunar: Normal entre 0º y 30º (generalmente en torno a 10º).
Fig. 6
- Ángulo escafolunar: Normal debe estar entre 30º y 60º (media de 47º). Fig. 7
Un ángulo escafolunar > 60º y capitolunar >30º indicará una inestabilidad dorsal del carpo (DISI),
mientras que un ángulo escafolunar <30º y capitolunar >30 será indicativo de inestabilidad volar del carpo (VISI).
3.
Oblicua: Fig. 8
Técnica:
Se obtiene desde una posición lateral,
con la mano en pronación parcial (45º).
Aspectos a valorar:
Esta proyección es de gran utilidad para valorar el aspecto radial del carpo,
permitiendo una mejor visualización de:
- Base del primer metacarpiano.
- Tuberosidad y cintura escafoidea.
- Aspecto dorsal del piramidal.
- Primera articulación carpo-metacarpiana,
articulación trapeciotrapezoidal,
escafotrapecial y capitolunar.
b) Otras proyecciones de interés:
PA con desviación cubital o radial: Las imágenes en desviación cubital (proyección de Schneck) nos muestran el escafoides en toda su extensión permitiendo una mejor visualización de posibles fracturas. La proyección en desviación radial nos permite una mayor valoración de los espacios articulares del aspecto cubital del carpo.
Fig. 9
Anteroposterior (AP o en supinación): Se obtiene con el dorso de la mano apoyado.
La estiloides quedará proyectada sobre el cúbito.
Útil en la valoración del espacio articular escafolunar y semilunopiramidal y en pacientes con pronación impedida.
Fig. 10
Oblicua en semisupinación (proyección de Nogaard,
del recogepelotas o pisisforme piramidal): Supinación de 45º desde una posición lateral.Útil en la valoración del pisiforme,
el aspecto palmar del piramidal,
la superficie palmar y cubital del ganchoso y la articulación pisiformepiramidal.
Fig. 11
Laterales en flexión y/o extensión: Serán de gran ayuda en la valoración de la inestabilidad del carpo y especialmente en la diferenciación de una inestabilidad real frente a variantes de la normalidad.
Puño cerrado: Pueden obtenerse en AP o PA y es útil en la sospecha de diástasis escafolunar,
donde en caso de lesión ligamentosa observaremos un ensanchamiento de la línea articular.Fig. 12
Primera articulación carpometacarpiana: Aporta una visión lateral y frontal de la primera articulación carpometacarpiana.
Proyección de Roberts: AP de pulgar.
Túnel del carpo: Se obtiene con la palma o con la muñeca apoyadas en máxima dorsiflexión.
Aporta una visión adecuada del aspecto palmar de los huesos del carpo,
siendo especialmente útil para la valoración del gancho del ganchoso.
Fig. 13
Puente del carpo: Se obtiene con el dorso de la mano o de la muñeca apoyado en máxima flexión palmar.
Valora la cara dorsal de los huesos del carpo,
especialmente el escafoides y semilunar.
Fig. 14
Brewerton: Proyección tangencial de la cabeza de los metacarpianos.
Útil para la valoración de fracturas en la cabeza de los metacarpianos.
Fracturas y luxaciones de falanges:
Son las lesiones más frecuentes atendidas en los Servicios de Urgencias,
llegando a suponer el 17,5% de las fracturas del esqueleto.
a) Falange distal:
- Fr.
Por aplastamiento: Pueden ser simples o conminuta y suelen presentar una importante afectación de partes blandas que generalmente está en relación con lesión del lecho ungueal.
Estas fracturas suelen estabilizarse mediante uniones fibrosas por lo que es posible que no visualicemos consolidación ósea.
Fig. 15
- Fr.
Diafisarias: Transversales o longitudinales.
Valorar el desplazamiento para indicar fijación interna frente a tratamiento conservador.
- Fr.
Intraarticulares (avulsiones):
- Dedo en Jersey de rugby: Incapacidad para la flexión de la falange distal debido a la avulsión del tendón flexor profundo de los dedos con/sin fragmento óseo asociado.
- Dedo en martillo (beisbol,
mazo o de Busch): Incapacidad para la extensión de la falange distal por lesión del extensor terminal,
con/sin fragmento óseo avulsionado (25% de los casos).
Fig. 16
- Luxaciones: Generalmente dorsales.
Menor frecuencia que las luxaciones de interfalángicas proximales.
Fig. 17
b) Falange media y proximal:
- Fr.
Diafisarias: subcapitales,
espiroideas/oblicuas (falange proximal) y transversales (falange media). Fig. 18
- Intraarticulares (interfalángica proximal):
- Condileas: Lesiones deportivas frecuentes pero con poca repercusión clínica,
pudiendo llegar a pasar desapercibidas.
Son por lo general fracturas inestables que requieren fijación quirúrgica. Fig. 19
- De la base:
Por impactación (central o lateral) Fig. 20 ;
Por avulsión
- Deformidad en ojal (boutonniere): Lesión de la
banda central del tendón extensor,
con flexión de la
interfalángica proximal y extensión de la distal
- Lesión de la placa volar
- Lesión del ligamento colateral, siendo muy frecuente
la del ligamento colateral cubital del pulgar o pulgar
del esquiador.
Fig. 21.
- Luxación: Lo más frecuente es la luxación dorsal de la base de la falange media,
con/sin lesión de la placa volar.
Fracturas y luxaciones de metacarpianos:
Las fracturas de los metacarpianos (MTC) son junto con las de las falanges,
las fracturas más frecuentes de la extremidad superior.
A menudo,
se consideran lesiones triviales; sin embargo,
pueden acarrear complicaciones derivadas de su incorrecto tratamiento.
Se detectan con mayor frecuencia en varones entre 10-40 años,
rango de edad en los que la exposición a actividades deportivas e industriales es máxima.
Para su estudio,
emplearemos 3 proyecciones: AP,
lateral y oblicua.
a) 2º-5º metacarpianos:
- Fracturas intraarticulares (cabeza Fig. 22 y base):Las fracturas de la cabeza son muy poco frecuentes y a menudo se detectan en el contexto de una lesión por aplastamiento.
En ocasiones,
requieren proyecciones especiales para su identificación,
como por ejemplo la de Brewerton. Las fracturas de la base habitualmente son conminutas y suelen asociar luxación carpo-metacarpiana.
Las fracturas-luxación del 5º dedo se denominan Bennett inverso (en este caso,
la diáfisis del 5º dedo se desplaza a proximal y cubital por el efecto del tendón extensor cubital del carpo).
En general,
suelen tratarse de forma quirúrgica.
- Fracturas del cuello (fractura del boxeador): Son fracturas frecuentes que afectan principalmente al 4º y 5º MTC.
Para su evaluación,
se tienen en cuenta 3 aspectos: el MTC afectado,
el grado de angulación y la deformidad en rotación.
En función de estos aspectos se optará por una actitud conservadora frente a fijación quirúrgica.
Fig. 23
- Fracturas diafisarias: Transversas,
espiroideas / oblícuas y conminutas.
Cada una dará lugar a posibles complicaciones.
Así,
a la hora de evaluar las fracturas de tipo transverso,
de forma similar a como ocurre en las fracturas del cuello,
tendremos en cuenta qué MTC es el afecto y cuál es su grado de angulación.
Las fracturas espiroideas pueden dar lugar a malformaciones en rotación,
que funcionalmente son mal toleradas,
mientras que en las fracturas conminutas tendremos en cuenta la presencia de acortamiento,
que empeorará el resultado funcional posterior.
Tratamiento conservador frente a quirúrgico según el caso.
Fig. 25
b) 1º metacarpiano
- Fracturas de la cabeza: son,
al igual que el resto de MTC,
poco frecuentes.
Habrá que tener en cuenta la posible lesión de los ligamentos colaterales radial y cubital,
estabilizadores de la articulación MCF.
- Extraarticulares (fracturas epibasales o pseudo-Bennet): Fractura en dos fragmentos,
generalmente estables y de manejo conservador.
Fig. 24
- Intraarticulares:
- Fractura de Bennett: Se trata de una fractura subluxación de la base del primer metacarpiano.
Un fragmento de morfología triangular (fragmento de Bennet) mantiene su posición anatómica,
mientras que el resto del metacarpiano sufre una subluxación radial,
proximal y dorsal,
condicionada por la acción del abductor largo del pulgar.
El tratamiento es quirúrgico en casi la totalidad de los casos,
optándose por reducción abierta si el desplazamiento articular es significativo. Fig. 26
- Fractura de Rolando: es una fractura-luxación en 3 o más fragmentos,
ya sea en disposición de T,
Y o conminuta.
A diferencia de la fractura de Bennett el alto grado de conminución hace de la reconstrucción abierta una opción no válida en la mayoría de los casos,
optándose por reducción cerrada y fijación percutánea o bien dispositivos de fijación externa.
Fig. 27
Fracturas del carpo:
Escafoides: La fractura de escafoides es la más frecuente de los huesos del carpo (85 %),
y la tercera en frecuencia de la extremidad superior,
sólo superada por las fracturas de falanges/metacarpianos y extremo distal del radio. El mecanismo de lesión suele ser una caída sobre la palma de la mano con dorsiflexión forzada.
Tipos:
Se clasifican según su localización en fracturas de la cintura (70%), tercio proximal (20%) y polo distal/tubérculo (10%,
siendo estas más habituales en niños).
Estudio radiográfico:
El diagnóstico radiográfico de estas fracturas suele ser complejo y no siempre es posible identificar un trazo de fractura en la exploración inicial.
Por ello,
en el estudio de escafoides suelen indicarse múltiples proyecciones.
Además de la PA,
lateral y oblicua,
es habitual realizar proyecciones en desviación cubital,
en puño cerrado e incluso magnificadas.
Como signo indirecto de fractura se puede observar desplazamiento,
borramiento o distorsión de la línea grasa escafoidea.
Uno de los factores más decisivos en el fracaso del tratamiento conservador es el retraso en el diagnóstico e inadecuada inmovilización de la fractura.
Por ello,
ante la sospecha de una lesión escafoidea Fig. 28 ,
se recomienda realizar una inmovilización inicial,
incluso con placas normales,
para posteriormente realizar una nueva valoración radiológica.Fig. 29
Complicaciones:
Entre las complicaciones de las fracturas de escafoides se incluyen la necrosis avascular del polo proximal,
la seudoartrosis y la artrosis postraumática.
La cintura y polo distal/tubérculo del escafoides son áreas con una vascularización adecuada,
por lo que fracturas no desplazadas en estas localizaciones,
rara vez dan complicaciones.
Sin embargo,
el tercio proximal presenta una vascularización muy precaria,
siendo la necrosis avascular la norma en fracturas de esta localización.
La esclerosis progresiva del fragmento proximal nos orienta hacia esta complicación.
Fig. 30
La pseudoartrosis o ausencia de consolidación sucede en el 5-10% de las fracturas,
y viene dada por un retraso en el diagnóstico/inmovilización,
por una inmovilización inadecuada o por ambas.
Además el hecho de que el escafoides este cubierto en un 80% por cartílago,
hace que dificulte la reparación perióstica.La esclerosis progresiva,
el ensanchamiento de la línea de fractura,
la formación de quistes,
la resorción ósea y el aumento de la distancia escafolunar nos debe hacer pensar en una consolidación inadecuada.Fig. 31
En estos casos,
así como en fracturas desplazadas será necesario el tratamiento quirúrgico mediante ostosíntesis,
injertos óseos incluso prótesis.
Otros huesos del carpo:
Son por lo general fracturas complejas y difíciles de valorar mediante radiografías convencionales,
por lo que toman especial relevancia las proyecciones adicionales,
y en muchas ocasiones el TC.
Semilunar: Muy poco frecuentes y de difícil detección mediante Rx simple.
La inestabilidad del carpo,
pseudoartrosis y la necrosis avascular (enfermedad de Kienbock) son complicaciones frecuentes de fracturas que pasan inadvertidas.
Generalmente se producen por compresión axial del hueso grande sobre el propio semilunar. Fig. 32 Fig. 33
Piramidal: Es la segunda fractura más frecuente del carpo y en la mayoría de los casos afectan a la superficie dorsal.
Es habitual que pasen desapercibidas,
siendo las proyecciones lateral y oblicua las más sensibles para el diagnóstico.
Fig. 34
Pisiforme: Fracturas poco frecuentes que se dan como consecuencia de impactos directos sobre la palma de la mano (único o de repetición) siendo habitual la conminución.
Las proyecciones más sensibles para su valoración son la del túnel del carpo,
Noogard (oblicua en semisupinación) o PA con desviación radial.
Puede verse el abombamiento de la línea grasa paracubital como signo indirecto. Fig. 35 La lesión del nervio cubital es una posible complicación,
así como la luxación pisipiramidal
Trapecio: Afectan generalmente a la cresta del trapecio,
en la cara palmar.
Puede asociarse a luxación lateral del primer metacarpiano que suele quedar adherido al fragmento lateral del trapecio.
Valorar posibles fracturas asociadas de escafoides,
base del primer metacarpiano o a la del ganchoso.
La proyección oblicua en semipronación y la del túnel del carpo son útiles en la valoración.
Fig. 36
Trapezoide: El hueso del carpo con menor incidencia de fracturas.
El mecanismo productor suele ser un impacto de alta energía sobre el segundo dedo.
Valorar fracturas asociadas en el resto del carpo.
El diagnóstico mediante placa simple es difícil debido a la superposición de estructuras.
Hueso grande: Es frecuente la asociación con fracturas de metacarpianos y escafoides,
así como a luxaciones transescafoperilunares.
Una complicación característica es el Síndrome escafogrande.
Es una variedad poco frecuente de luxación perilunar del carpo,
en la que se asocian una fractura de escafoides y una de grande con rotación del fragmento proximal de este último 180º.
Es una entidad difícil de diagnosticar,
en la que una morfología alterada o un aumento de densidad del hueso grande en la proyección PA debe hacernos sospechar.
Generalmente se requiere TC para una mejor valoración.
Son complicaciones frecuentes la necrosis avascular y la pseudoartrosis.
Ganchoso: 2-4% de las fracturas del carpo,
siendo más habitual la fractura del gancho,
por impacto directo de las empuñaduras en deportes de raqueta,
golf o beisbol.
El diagnóstico radiológico suele ser difícil,
siendo de gran utilidad las proyecciones que ponen de manifiesto la cara palmar del carpo,
como por ejemplo la proyección del túnel del carpo.
Las fracturas del aspecto dorsal ganchoso,
generalmente se asocian a fractura-luxación del 4º y 5º metacarpianos.
Fig. 37
Luxaciones del carpo:
A la hora de valorar las luxaciones / inestabilidad del carpo,
emplearemos de rutina las proyecciones PA y lateral.
Antes de comenzar el análisis detallado de estas,
deberemos asegurarnos de que han sido correctamente adquiridas,
de acuerdo con lo explicado al inicio del trabajo.
Una vez verificado esto,
habrá una serie de aspectos que deberemos analizar de forma sistemática:
- Simetría y paralelismo de los espacios articulares del carpo : 2 mm o menos,
siendo las articulaciones carpo-metacarpianas ligeramente más estrechas que las articulaciones mediocarpianas.Fig. 38
- Valorar la continuidad de los 3 arcos del carpo: Deben poder trazarse de forma continua,
lineal y sin saltos. Fig. 4
- Contorno y disposición de los huesos del carpo: Especialmente el semilunar y el escafoides ya que son los más frecuentemente afectados.
La pérdida de simetria/paralelismo y el ensanchamiento de los espacios articulares,
al igual que la disrupción de los arcos del carpo,
y una morfología y disposición alterada de los hueso (semilunar con morfología triangular y escafoides en "anillo de sello") nos harán sospechar una luxación/subluxación del carpo.
Se trata de un tema extenso,
complejo y a menudo difícil de valorar mediante radiografía simple.
Por ello,
únicamente hablaremos brevemente de las lesiones más habituales dentro de este grupo,
y de aquellas con hallazgos radiológicos que las hacen claramente reconocibles.
Luxación perilunar / luxación semilunar:
Son las luxaciones más frecuente del carpo tratándose de lesiones complejas que se caracterizan por una severa disrupción de los ligamentos intrínsecos del carpo,
asociando en ocasiones fracturas óseas (en las que usaremos el prefijo TRANS- para nombrarlas).Fig. 39 Fig. 40
Lo primero que debemos valorar es si nos encontramos ante una luxación semilunar o perilunar.
Para ello valoramos la relación del semilunar con el radio.
Si éste se encuentra correctamente situado en la fosa semilunar del radio y son el resto de huesos del carpo los que se encuentran luxados (generalmente hacia dorsal),
hablaremos de luxación perilunar.
Mientras que si el semilunar se encuentra desplazado con respecto al radio,
hablaremos de luxación semilunar. Fig. 41 Fig. 42
La mayoría de estas lesiones ocurren por mecanismos de dorsiflexión forzada,
y las alteraciones resultantes se van produciendo de forma secuencial.
Se distinguen 4 estadios (descritos por Mayfield) en el contexto de las luxaciones perilunar/semilunares:
Estadio I: Inestabilidad escafolunar / Disociación escafolunar / subluxación rotatoria del escafoides.
Estadío II: Luxación capitosemilunar
Estadio III: Luxación parcial o completa semilunopiramidal
Estadio IV: Luxación volar del semilunar
Hablaremos de forma más detallada de la disociación escafolunar (estadío I),
ya que presenta una serie de hallazgos radiológicos bien definidos e identificables en Rx,
pero que en muchas ocasiones pasan desapercibidos.
Inestabilidad escafolunar:
Aunque las anomalías características son fácilmente identificables en el estudio radiográfico de rutina,
a menudo son necesarias proyecciones adicionales para un diagnóstico preciso y una mejor valoración de la estabilidad del carpo. Así,
una serie radiográfica completa incluiría:
- PA en posición neutra,
desviación cubital y radial
- Lateral en posición neutra,
en flexión y en extensión
- PA y lateral en puño cerrado.
Lo hallazgos habituales serán:
- Aumento de la distancia escafolunar (signo de Terry Thomas) > de 2mm (por encima de 4 mm seria diagnóstico) Fig. 43
- Acortamiento y aspecto redondeado del escafoides en la proyección PA,
por rotación palmar del polo distal.
- Signo del anillo de sello por superposición del polo distal con el resto del escafoides,
debido a la rotación anormal.
En individuos sanos podemos ver este signo en proyecciones con desviación radial.
Sin embargo en estos casos la desviación cubital corregiría el signo.
- Inestabilidad dorsal del segmento intercalado (DISI).
Es importante detectar este tipo de lesiones ya que las consecuencias de no diagnosticarles pueden ser muy importantes,
derivando en luxaciones completas cuyo tratamiento será más complejo y el pronóstico peor.
DISI / VISI:
Al lesionarse los ligamentos intrínsecos del carpo,
y antes de que se produzca una verdadera luxación,
la relación entre los distintos huesos del carpo se va alterando,
y la correcta angulación entre huesos como el semilunar,
escafoides y grande modifica.
Esto es lo que se conoce como inestabilidad del carpo.
La inestabilidad dorsal y volar del segmento intercalado (DISI y VISI),
son los tipos de inestabilidad más habituales y conceptos muy utilizados por los traumatólogos.
El DISI es un tipo de inestabilidad del carpo que se produce en el contexto de fracturas del carpo (especialmente escafoides) y de lesiones del ligamento escafolunar.
En la radiografía lateral se visualiza basculación dorsal del semilunar con un ángulo escafolunar > de 60º y capitolunar > de 30º. Fig. 44
El VISI es un tipo de inestabilidad mucho menos frecuente que se caracteriza por una basculación volar del semilunar con un ángulo escafolunar < de 30º y capitolunar > de 30º.