El paciente hemodinámicamente inestable en urgencias es un paciente de manejo complejo,
especialmente en casos de politraumatismos,
para el que es recomendable una alta protocolización en su manejo,
un equipo multidisciplinar entrenado y un diagnóstico lo más rápido y efectivo posible.
Según el principio de la "hora dorada”,
generalizadamente aceptado para el abordaje de los pacientes politraumatizados,
en circunstancias ideales la valoración inicial clínica y radiológica debería estar completa antes de 30 minutos desde de la admisión del paciente al servicio de Urgencias.
Por otra parte en pacientes con shock hipovolémico se debe pensar en lesión abdominopélvica hasta demostrar lo contrario mediante alguna prueba de imagen.
La ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) es una de las herramientas disponibles para el estudio de estos pacientes que ha reemplazado prácticamente el lavado peritoneal para detectar hemorragia intrabdominal,
ampliamente aceptada para el triaje inicial con una alta sensibilidad (73-88%; 43-63% con respecto a la TC) y especificidad (98-100%) Fig. 1 .
Muestra grandes ventajas: es una técnica no invasiva,
fácilmente realizable y repetible para control; es un estudio portátil; no usa radiación,
lo que la hace útil en pacientes embarazadas; es rápida,
pudiendo completarse en aproximadamente 3-5 minutos,
y puede realizarse al mismo tiempo que las maniobras de reanimación u otras técnicas urgentes.
Es especialmente útil para la detección de hemorragia abdominal,
detectando un mínimo de 200 ml de líquido en el caso de usuarios experimentados Fig. 2 .
Sin embargo no está exenta de limitaciones: pueden no detectarse las lesiones no asociadas a hemoperitoneo,
siendo una técnica limitada para la detección de lesiones de órganos sólidos o líquido retroperitoneal; tampoco resulta útil en la valoración de vísceras huecas o neumoperitoneo,
y se ve dificultada en presencia de enfisema subcutáneo Fig. 3 .
Dentro de protocolo clásicamente aceptado,
la valoración inicial del paciente traumatizado hemodinámicamente inestable en urgencias se realiza mediante placa simple de tórax y pelvis así como eco-FAST,
constituyendo la TC una exploración secundaria sólo indicada en pacientes estables.
Ello se debía a la complejidad del traslado en pacientes intubados e inestables,
el largo tiempo necesario para el estudio y la imposibilidad de realizar maniobras de reanimación durante el estudio.
Dicho manejo se recoge en diferentes protocolos y estudios (Guía del Grupo EAST para manejo del Trauma abdominal cerrado,
modelo ATLS – Advanced Trauma Life Support,
Guía del Colegio Americano de Cirugía),
con un nivel de evidencia científica grado II para el uso de eco-FAST como prueba diagnóstica inicial para excluir hemoperitoneo y para la indicación de laparotomía exploradora en pacientes hemodinámicamente inestables con eco-FAST positivo,
indicándose TC en los pacientes estables para valorar la posibilidad de un tratamiento conservador.
La eco-FAST positiva para la presencia de hemoperitoneo en pacientes hipotensos ha demostrado una elevada correlación con pacientes que sufrirán una laparotomía exploradora/terapéutica (hasta 64%),
sobre todo al detectar una cuantía moderada o severa,
planteando más dudas la ausencia de hallazgos dada la posibilidad de falsos negativos por lesiones sin sangrado intrabdominal o donde se produce tardíamente,
casos en los que se tiende a valorar TC.
Sin embargo,
los importantes avances en la tecnología de la TC multidetector (TCMD) y en la organización física de los servicios hospitalarios están afectando positivamente estas limitaciones.
La tendencia actual a situar la TC próxima al servicio de urgencias disminuye tiempo necesario para el traslado; las salas de TC se planean con medios disponibles para la reanimación cardiopulmonar; por otra parte,
el aumento de la velocidad de adquisición de datos hace que un estudio de cuerpo completo pueda programarse y realizarse en 6 minutos,
en circunstancias ideales.
Diferentes estudios muestran un tiempo medio global para la realización del estudio de un paciente politraumatizado de 27-40 minutos (45% del tiempo para transporte,
35% para adquisición de datos y 20% para manejo y reformateo de los mismos).
La TCMD muestra además mayor sensibilidad (85-97,6%) y especificidad (98,7-99,9%) para el estudio de lesiones intrabdominales,
con un alto valor predictivo negativo (99,63%); comparado con la eco-FAST,
la TCMD revela información relevante en el 43-70% de los casos,
si bien ésta sólo afecta al manejo de la urgencia en el 30% de ellos Fig. 4 .
Por otra parte resulta útil la posibilidad de obtener estudios rápidos de alta resolución y reconstrucciones multiplanares de varias partes del cuerpo con una sola técnica,
y se ha demostrado un aumento de los parámetros de calidad intrahospitalarios con respecto al manejo tradicional.
La indicación de la TCMD en los pacientes estables está bien afirmada,
con una indicación que debe basarse en el mecanismo de lesión y el patrón sospechado de las mismas,
sin que ello sustituya la exploración clínica inicial.
En cuanto a los pacientes inestables,
desde la mitad de la decada pasada han empezado a surgir opiniones y estudios en contra del criterio clásico argumentando que no tiene en cuenta la evolución tecnológica,
recomendando el protocolo habitual en pacientes críticamente inestables o durante reanimación y realizar TCMD en el resto sin pérdida de tiempo mientras ello no interfiera en el manejo (Guía del Royal College of Radiology,
UK; Guía de la British Orthopaedic Association; Grupo de trabajo de Politrauma de la Sociedad Alemana de Trauma).
Para ello son requisitos necesarios la disponibilidad de radiólogos y técnicos experimentados las 24 horas,
sin interferencia para su realización de estudios programados,
con una notificación rápida del estudio para preparar la sala y disponibilidad de material de reanimación en ella: monitor,
respirador y material de intubación,
medicación...
Diferentes estudios al respecto no han demostrado un aumento en la mortalidad de los pacientes con TCMD como primera prueba diagnóstica con respecto a eco-FAST y TC posterior,
e incluso un trabajo multicentrico ha observado cierto aumento de la supervivencia en estos pacientes con respecto al protocolo tradicional.
El manejo de pacientes críticos en nuestro hospital sigue las guías clásicas,
indicándose en pacientes hemodinámicamente inestables al ingreso Rx simple y eco-FAST con la TC como estudio secundario si procede y es viable.
En nuestro estudio se confirma la sensación subjetiva de un alto porcentaje de TC posterior en pacientes con eco-FAST (71,4%,
p<0,001) si bien existe un porcentaje no despreciable de toma de decisiones directas a partir de los resultados de las pruebas de imagen iniciales.
El tiempo medio transcurrido hasta la realización de la TC fue de 60,31 min; sin embargo en una segunda lectura puede observarse que la gran mayoria de las TC posteriores se efectuaron antes de 88 min desde la ecografía (media 41 min) con una marcada diferencia de las más tardías,
posiblemente por mayor influencia/necesidad en la toma de decisiones.
Quizás el hallazgo más interesante es la diferencia de manejo constatada en nuestro estudio dependiendo de la etiología.
Las decisiones directas con eco-FAST presentaron un porcentaje muy elevado en los casos de herida por arma blanca en el abdomen,
siendo también significativo pero en menor medida en los pacientes con shock de origen incierto.
Sin embargo la tendencia se invierte en el resto de los casos (precipitados,
accidentes de tráfico,
aplastamientos y explosiones),
en su mayor parte con TC secundaria para valoración.
Ello resulta razonable dada la mayor posibilidad de lesiones asociadas graves en las últimas etiologías,
poco probable en las primeras donde el mayor riesgo es la lesión vascular o visceral.
Cabría pensar pues en una mayor indicación de eco-FAST en los pacientes con heridas por arma blanca y shock sin claro origen,
usando la TC como prueba de valoración primaria en el resto de las etiologías.
No obstante,
este hallazgo debe ser interpretado con cautela ya que se ve limitado por el número de casos de nuestro estudio,
que esperamos ampliar en el futuro.
El análisis en función de las decisiones concuerda con la literatura previa,
presentando los hallazgos positivos en eco-FAST una alta relación con un manejo quirúrgico (55,55% de los casos positivos),
principalmente por la presencia de hemoperitoneo,
con una muy alta tasa de manejo conservador en pacientes con eco-FAST negativo (94,11%).
Esto sugiere pues una posible correlación entre los hallazgos negativos y la ausencia de tratamiento quirúrgico urgente que no hemos visto reflejada en otros estudios.
Por otra parte no apreciamos una clara evolución temporal en la tendencia a lo largo del tiempo analizado (el comienzo del estudio coincide con la instalación de la TCMD en nuestro hospital) ni de los otros parámetros valorados.