1- GENERALIDADES
La pancreatitis aguda es una entidad de gran importancia por su incidencia,
gravedad y complicaciones.
El radiólogo debe conocer la nomenclatura y terminología recientemente consensuada que permita un mejor entendimiento entre especialistas,
ayudando y estableciendo información clave en el tratamiento y pronóstico de la enfermedad.
En la mayoría de las ocasiones la pancreatitis aguda tiene un curso autolimitado,
sin embargo,
en algunos casos la enfermedad tiene una peor evolución y serán las complicaciones locales detectadas por las pruebas de imagen las que condicionarán el manejo de la enfermedad.
La nueva clasificación unifica la terminología sobre el diagnóstico,
tipos de pancreatitis aguda y gravedad,
y define las colecciones pancreáticas y peripancreáticas que han sido definidas de forma imprecisa durante años.
Se revisan casos evaluados mediante ecografía,
TC y RM de los dos tipos de pancreatitis: intersticial edematosa,
con ausencia de necrosis tisular franca; y pancreatitis necrotizante,
las complicaciones derivadas de las mismas y algunos tratamientos de radiología intervencionista llevados a cabo para ayudar en el manejo de la enfermedad.
2- PANCREATITIS INTERSTICIAL EDEMATOSA
Cuadro clínico presentado por la mayoría de los pacientes que padecen pancreatitis aguda.
Se trata de una forma más leve ya que suele resolverse en la primera semana y cuya característica fundamental es la ausencia de necrosis del parénquima pancreático o peripancreático evidente en las imágenes.
Los hallazgos asociados son el aumento del páncreas secundario a edema e inflamación,
así como alguna cantidad de líquido peripancreático.
Fig. 1 Fig. 2
3- PANCREATITIS NECROTIZANTE
La característica fundamental de esta forma de pancreatitis aguda es la presencia de necrosis de los tejidos ,
ya sea del parénquima pancreático o de los tejidos peripancreáticos.
La necrosis pancreática se evidencia comúnmente como una ausencia del realce de la glándula pancreática con contraste intravenoso. Fig. 3 Fig. 4
La necrosis peripancreática puede no ser evidente en los primeros días,
objetivándose más adelante como colecciones de contenido sólido y líquido.
Dentro del diagnóstico de pancreatitis necrotizante,
se puede a su vez clasificar como infectada o no; la radiología interviene en dicha subclasificación tanto por imagen,
al detectar la presencia de gas extraluminal en las áreas de necrosis pancreática o peri-pancreática,
como en procedimientos intervencionistas consistentes en la aspiración percutánea con aguja fina guiada por imagen,
contribuyendo a su vez a la resolución de colecciones mediante la colocación de drenajes.
Fig. 13
4.
COMPLICACIONES LOCALES
Uno de los mayores cambios en la nueva clasificación es la descripción y caracterización de las complicaciones locales secundarias a la pancreatitis aguda,
teniendo en cuenta dos criterios fundamentales:
1- El tipo de pancreatitis de la que deriven:
- la pancreatitis intersticial edematosa dará lugar a colecciones de contenido mayoritariamente líquido.
- las colecciones derivadas de una pancreatitis necrotizante estarán compuestas por material mixto sólido y líquido que variará con la evolución del proceso.
2- El tiempo de evolución de la enfermedad,
estableciendo el límite en 4 semanas para definir una colección como aguda.
Fig. 5
4.1 Colección líquida aguda peripancreática
Se desarrolla en la primera fase de la pancreatitis aguda intersticial edematosa,
en las primeras 4 semanas desde el inicio de la enfermedad.
Fig. 6
En el TC las colecciones líquidas agudas carecen de una pared bien definida y se limitan por los planos fasciales normales en el retroperitoneo.
Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10
Por lo general se resuelven sin intervención,
aunque en ocasiones pueden experimentar complicaciones como la infección de la colección o el sangrado.
Fig. 11 Fig. 12
Las colecciones líquidas agudas peripancreáticas,
si persisten más de 4 semanas,
evolucionan a Pseudoquiste pancreático.
4.2 Colección necrótica aguda
Son colecciones agudas sin pared definida que se producen dentro de las primeras 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis aguda necrotizante y contienen variables cantidades de material necrótico líquido y sólido.
Fig. 14 Fig. 15
Las colecciones necróticas agudas pueden ser múltiples y suelen implicar tanto al parénquima pancreático como a los tejidos peripancreáticos,
además,
pueden complicarse con sangrado de la misma y/o infectarse.
Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19
Las colecciones necróticas agudas,
si persisten más de 4 semanas,
evolucionan a necrosis peripancreática encapsulada.
Fig. 20 Fig. 21 Fig. 22
4.3 Pseudoquiste pancreático
En la nueva clasificación cobra especial relevancia la definición de Pseudoquiste pancreático,
insistiendo en dos aspectos fundamentales:
1- Características específicas: se trata de una colección de líquido peri o intrapancreática rodeada por una pared bien definida.
2- Plazo para el desarrollo del mismo: no se puede hablar de pseudoquiste pancreático antes de las 4 semanas de evolución de una pancreatitis intersticial edematosa.
Se limita así el uso del término Pseudoquiste que se empleaba continuamente para definir lo que con la actual clasificación se denomina como necrosis pancreática encapsulada.
4.4 Necrosis pancreática encapsulada (Walled-off necrosis (WON))
Este tipo de colección se compone de cantidades variables de material líquido y sólido rodeado por una pared de tejido maduro.
La necrosis pancreática encapsulada representa la evolución de la colección necrótica aguda y se desarrolla al menos 4 semanas después de la aparición de una pancreatitis aguda necrotizante.
Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26 Fig. 27 Fig. 28
La necrosis encapsulada puede ser múltiple y estar presente en sitios distantes del páncreas,
pudiendo asimismo infectarse.
5.
COMPLICACIONES TARDÍAS
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del páncreas reversible que puede comprometer estructuras vecinas e incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas a distancia.
Fig. 29 Fig. 30 Fig. 31
Aunque son poco frecuentes,
las complicaciones tardías suelen ser potencialmente graves,
destacando entre las más frecuentes la trombosis mesentérica,
la hemorragia digestiva,
el hematoma subcapsular esplénico o los pseudoaneurismas arteriales.
Fig. 32 Fig. 33 Fig. 34