Se realiza una revisión de los 28 procedimientos de radiofrecuencia renal percutánea con guía de imagen llevados a cabo en nuestro hospital en los últimos 3 años; describiendo el proceso normal de una ablación completa,
otra incompleta,
así como las complicaciones asociadas más frecuentes.
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES:
La selección de aquellos candidatos susceptibles de someterse a tratamiento mediante radiofrecuencia en nuestro centro se realiza mediante una sesión conjunta entre la sección de radiología urológica del servicio de Radiodiagnóstico y el Servicio de Urología.
INDICACIONES PRINCIPALES:
- Baja reserva de la función renal (riñón único,
insuficiencia renal crónica...).
- Neoplasias renales bilaterales.
- Síndrome de Von Hippel-Lindau.
- Riesgo quirúrgico elevado por edad avanzada y/o comorbiliad.
- Negativa del paciente a someterse a una intervención quirúrgica,
o bien elección preferencial por este tratamiento.
REQUISITOS PARA LA INCLUSIÓN EN PROTOCOLO DE RF:
- La lesión es visble mediante ecografía y/o TC.
- No existe evidencia de diseminación metastásica,
así como tampoco afectación de la vena renal en el momento del tratamiento.
- El diámetro máximo del tumor no supera los 5 cm (diámetro máximo donde nuestro sistema de radiofrecuncia es eficaz).
CASO 1: ABLACIÓN COMPLETA
Paciente que muestra una lesión redondeada,
excéntrica,
discretamente hiperecogénica en eco,
situada en la cortical del RD,
compatible con tumoración sólida y en la que se demuestra realce tras la administración de contraste ev en TC; catalogado como carcinoma de células claras en AP.
Las dos imágenes posteriores corresponden a uno de los momentos intra-rradiofrecuencia; se aprecia la aguja con trayecto oblicuo superior y punta alojada en el centro de la lesión.
A medida que el proceso avanza,
es frecuente que la imagen se artefacte debido a los cambios que el parénquima sufre a consecuencia de las elevadas temperaturas,
que causan la necrosis del tejido,
gas,
discreto borramiento de planos grasos adyacentes,
junto a heterogeneidad de la ecogenicidad habitual.
Se realiza un control posterior tras un mes de tratamiento de RF.
La lesión no muestra ganancias anómalas de contraste,
mostrando necrosis completa del tumor (estudio TC basal sin contraste,
imagen ampliada tras la administración del mismo,
reconstrucción coronal MPR TC).
En el estudio RM posterior,
secuencia axial T1 sin y tras la administración de gadolinio ev,
se evidencia ausencia absoluta de captación de contraste.
En las secuencias potenciadas en T2 se osbserva la imagen característica "en ojo de buey" que incluye la lesión tratada rodeada por una halo perilesional y que suele acompañar a las tumoraciones correctamente tratadas.
SISTEMA DE RADIOFRECUENCIA:
En todos los procedimientos llevados a cabo en nuestro centro se empleó un generados de radiofrecuencia de 200 W (RF 3000; Boston Scientific) conectado a un electrodo multiterminal (Leveen; Boston Scientific).
Para nuestra revisión se emplearon electrodos de 2,
3,
3.5,
4 y 5 cm de diámtero.
PROCEDIMIENTO DE ABLACIÓN:
Salvo un caso de guís TC,
en todos los casos el electrodo fue introducido mediante guía US hasta el centro del tumor.
En al menos 3 casos fue preciso realizar el protocolo de protección de estructuras vecinas mediante la inyección de suero glucosado isotónico en el espacio perirrenal,
entre el tumor y la ecoestructura a preservar.
El procedimiento se controla de forma ecográfica periódicamente.
En los tumores más grandes (de 4 y 5 cm de diámetro máximo) se realizaron 2 o 3 procedimientos de ablación solapados,
con el fin de tratar e máximo volumen tumoral posible.
Lidocaína al 1% en el punto de entrada.
La sedación consciente fue llevada a cabo por el servicio de Anestesiología,
mediante la combinación de propofol y fentanilo IV.
El paciente está monitorizado en todo momento.
CASO 2,
ABLACIÓN INCOMPLETA:
Paciente monorreno que presenta una lesión exofítica y excéntrica en la cortical mesorrenal izquierda,
con captación heterogénea de contraste en TC; en ecografía se muestra ovalada e iso-hiperecogénica respecto al resto del parénquima renal.
La AP lo catalgó como oncocitoma.
Durante el procedimiento de ablación se observa como se produce una gran cantidad de gas que dificulta visualizar la lesion con la aguja insertada,
y su radio de acción exacto.
En el control del mes mediante TC se identifica cierta captación de contraste en el borde lateral de la lesión,
compatible con persistencia tumoral; es decir,
ablación no completa de la lesión.
El paciente fue incliudo nuevamente como candidato a una nueva sesión de radiofrecuencia.
CUIDADOS POSTPROCEDIMIENTO Y CONTROLES PERIÓDICOS:
El paciente permanece ingresado 24h a cargo del Servico de Urología.
Control con nueva ecografía con potenciados en la unidad de Radiología Urológica para valorar posibles complicaciones agudas y/o la existencia de posibles captaciones anómalas de contraste.
Si no se notifican complicaciones relevantes,
el paciente es dado de alta.
Se realiza seguimiento con TC con contraste al mes y,
posteriormente,
cada 6 meses hasta cumplir el año.
Los posteriores controles anuales se realizan alternando TC y RM.
Se considera ablación incompleta cunad la lesión tratada capta por encima de 20 UH.
Si los controles son mediante RM,
se valora como persistencia tumoral aumentos de intensidad superiores al 15%.
Se considera RECIDIVA,
cuando la captación se observa posterior a los primeros controles.
COMPLICACIONES FRECUENTES; SANGRADO PERIRRENAL:
Paciente con múltiples lesiones en RD,
una de ellas sugestiva de malignidad que e muestra heterogénea en US.
Ovalada y excéntrica en la cortical.
En el control posterior del mes se observa una dilatación del sistema pielocalicial con un cambio de calibre eb la unión pieloureteral y con un inicio de uréter lumbar engrosado en los primeros controles que evoluciona a una fibrosis de la unión pieloureteral.
Finalmente,
fue sometido a una nefostomía percutánea.
Finalmente,
podemos observar el uréter minúsculo,
en el cuadrante superior derecho,
a priori,
muy alejado de la lesión tratada.
CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA
Edad
|
71 (49-84)
|
Sexo
|
74% hombres (20) y 26 % mujeres (7)
|
Nº pacientes
|
27
|
Nº tumores
|
28
|
Diámetro tumor
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27 mm (15-36mm)
|
Lado
|
16 RD/12 RI
|
Nº TUMORES TRATADOS EN CADA PROCEDIMIENTO
Tumores
|
Pacientes
|
1
|
26
|
2
|
1
|
CARACTERÍSTICAS AP ( 37% tumores benignos en la muestra)
Tipo histológico
|
Nª de procemientos
|
Ca células claras
|
11
|
Ca papilar
|
6
|
Oncocitoma
|
10
|
PRIMER CONTROL: PERSISTENCIA TUMORAL ( 89 % EFICACIA al mes)
Resto tumoral
|
Nª de procemientos
|
Si
|
3 (11%)
|
No
|
25 (89%)
|
CONTROLES SUCESIVOS: RECIDIVA TUMORAL (en controles al año)
Recidiva tumoral
|
Nª de procemientos
|
Si
|
0
|
No
|
25
|
COMPLICACIONES (93 % de procedimientos no requieren cirugía o ingreso en UCI)
Complicaciones
|
Nª de procedimientos
|
Hematoma subcapsular
|
3
|
Urinoma
|
1
|
Fibrosis periureteral
|
1
|
Hematoma hepático
|
1
|
Hematoma retroperitoneal
|
1
|
Complicaciones
|
Nª de procemientos
|
Si
|
6 (21%)
|
No
|
22
|
Complicaciones
|
Nª de procemientos
|
Mayores
|
2 (7%)
|
Menores
|
4
|