La osteomielitis aguda (OA) es una enfermedad frecuente en la infancia con una incidencia anual en menores de 13 años entre 1/5.000 y 1/10.000 y de gran relevancia dadas sus potenciales secuelas.
Afecta principalmente a menores de 5 años (50% de los casos),
con un pico de incidencia a los 3 años.
Hay múltiples patógenos implicados,
diferentes en función de la edad (figura 1).
Entre ellos,
los más frecuentes son los grampositivos,
destacando Staphylococcus aureus,
con un aumento progresivo en la descripción de casos secundarios a S.
aureus resistente a meticilina (SaMR),
incluidos los productores de leucocidina de Panton-Valentine (LPV),
de mayor gravedad.
La alta virulencia del SaMR es debida en parte a la leucocidina Panton-Valentin (LPV),
una citotoxina que destruye los leucocitos formando poros en su membrana celular,
y que se asocia con muchas de las cepas de Staphylococcus aureus meticilino-resistente adquirido en la comunidad (SaMR-C).
La presentación clínica clásica de fiebre,
dolor y disminución de movilidad no está presente en todos los pacientes con osteomielitis hematógena,
y la tasa de cultivos positivos es sólo del 30-75%,
por lo que son necesarias las pruebas de imagen para definir la localización de la infección y guiar la aspiración o biopsia e identificar el organismo causante.
Las pautas terapéuticas habituales incluyen antibioterapia por vía intravenosa inicial,
seguida de antibioticoterapia oral.
En un reducido número de casos se requiere además tratamiento quirúrgico.
Un manejo precoz y adecuado minimiza las secuelas,
principalmente asociadas a los casos con hemocultivo positivo,
afectación epifisaria y edad de menos de un año al inicio del cuadro.
Una de las complicaciones de la osteomielitis es la artristis séptica,
por extensión directa,
sobre todo en articulaciones en las que la metáfisis es intra-articular,
aunque también puede ser secundaria a la diseminación hematógena de una infección a distancia o implantación directa por herida penetrante.
La artritis séptica suele afectar a niños menores de 10 años,
y las articulaciones afectadas con mayor frecuencia son la rodilla y la cadera.
Los microorganismos causales son más a menudo cocos grampositivos tales como Staphylococcus o Streptococcus,
aunque Kingella kingae se identifica cada vez más en los niños más jóvenes y se asocia con una enfermedad más leve.
Es fundamental un diagnóstico precoz puesto que puede producir secuelas irreversibles en la morfología y longitud final de los huesos,
ya que afecta no sólo al cartílago articular sino también a la epífisis y al cartílago de crecimiento o fisario.
No obstante,
a pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento en estas entidades no hay una prueba que de forma aislada pueda confirmar o descartar una artritis séptica u osteomielitis,
por lo que es fundamental una combinación de adecuada anamnesis,
examen físico,
pruebas de imagen y laboratorio,
así como la aspiración/biopsia para hacer un diagnóstico definitivo.
DESARROLLO DE LA VASCULARIZACIÓN ÓSEA Y SU IMPLICACIÓN EN LA PATOGENIA:
Entre los 8 y los 18 meses de vida la aparición del cartílago de crecimiento interrumpe la continuidad de las ramificaciones distales de la arteria nutricia a través de la cual llegan los gérmenes,
de forma que la vascularización epifisaria y la metafisaria se independizan.
Las últimas ramificaciones de la arteria nutricia llegan a la zona metafisaria,
próxima al cartílago de crecimiento y retroceden formando horquillas que desembocan en un sistema de sinusoides venosos.
En esta zona se produce un enlentecimiento del flujo sanguíneo que favorece la anidación y proliferación de microorganismos en la metáfisis.
Por tanto,
son raros los casos de osteoartritis en mayores de 18 meses,
a excepción de las articulaciones donde la fisis es de localización intracapsular (el húmero en la articulación gleno-humeral,
el radio en el codo y el fémur en la cadera)
Posteriormente,
organizado el foco de osteitis,
la difusión retrógrada del contenido piógeno provoca la trombosis de los vasos terminales e incluso de la arteria nutricia.
Al mismo tiempo el exudado purulento bloqueado por la barrera fisaria,
se extiende lateralmente a través de los canales de Havers hasta alcanzar la superficie cortical.
Las fibras de Sharpey que fijan el periostio en la edad pediátrica tienen escasa consistencia,
a diferencia de la edad adulta,
lo que facilita su despegamiento formando abscesos subperiósticos que provocan la rotura de los vasos que acceden al hueso a través del mismo.
Obliterada la arteria nutricia,
las finas arterias periósticas constituyen la última opción de irrigación de la cortical ósea.
Por ello,
es prioritario impedir,
mediante perforaciones,
la formación de dichas colecciones.
Osteomielitis de los equivalentes metafisarios: embriológicamente los huesos planos e irregulares tiene una subdivisión comparable a la de los huesos tubulares.
Los equivalentes metafisarios se definen como la porción de hueso plano o irregular adyacente al cartílago,
que incluye las zonas que limitan con las placas de crecimiento apofisarias,
el cartílago articular o fibrocartílago.
En ellos la anatomía vascular es similar a la descrita anteriormente.
Estos equivalentes se encuentran en huesos como el calcáneo,
astrágalo,
escápula,
vértebras,
pelvis y algunas zonas de los huesos largos como los trocánteres femorales o la tuberosidad tibial.
Ante una sospecha de infección,
especialmente en la pelvis donde el diagnóstico de osteomielitis es difícil,
deben explorarse estos puntos de forma selectiva.
1.
OSTEOMIELITIS AGUDA Y ARTRITIS SÉPTICA: VALOR DE CADA TÉCNICA DE IMAGEN.
La ecografía es una técnica de elección en la fase aguda inicial,
es especialmente útil en la valoración de derrame articular cuando hay sospecha de artritis séptica.
(figura 2) De forma orientativa,
el derrame articular piógeno suele presentar ecos internos,
y estar acompañado de edema e hiperemia de los tejidos blandos periarticulares.
Si se identifica líquido en la articulación,
se puede además realizar artrocentesis evacuadora (incluso eco-guiada),
que ayuda a precisar el diagnóstico y reduce la hiperpresión articular.
La ecografía articular se debe realizar siempre ante la sospecha de artritis séptica,
y es una prueba frecuente en servicios de Urgencias Pediátricas .
(figura 3)
En la osteomielitis aguda,
la ecografía puede revelar alteraciones en las primeras 48 h.
Es muy útil para confirmar infección de los tejidos circundantes,
la presencia de abscesos subperiósticos y para guiar su drenaje quirúrgico.
(figura 4) El hallazgo de una colección anecoica en contacto directo con el hueso en el contexto clínico adecuado es muy sugestiva de osteomielitis.
Algunos autores plantean las ecografías seriadas y el uso del Doppler color,
que detecta aumento del flujo vascular dentro o alrededor del periostio alterado,
para el seguimiento en estos cuadros.
La radiología convencional debe ser uno de los estudios iniciales,
porque ayuda a descartar otras entidades como fracturas o tumores.
Es con frecuencia negativa en la artritis séptica y en la osteomielitis aguda.
En caso de artritis séptica puede mostrar algunos signos indirectos como el abombamiento del espacio articular,
borramiento de los planos grasos y aumento de partes blandas.
(figura 5) En la osteomielitis aguda la radiografía simple muestra cambios óseos a partir de 7 días de evolución,
consistentes en osteopenia con pérdida de mineralización ósea ≥ 30%,
por lo que puede confirmar los hallazgos de forma tardía.
(figura 6)
La tomografía computariazada (TC) detecta los focos de destrucción cortical y reacción perióstica que pueden quedar ocultos en la radiografía simple,
y permite una aproximación a la valoración de la infección en los tejidos blandos y la formación de abscesos,
que mejora tras la administración de contraste.
Además,
la médula ósea se puede evaluar en la ventana de partes blandas.
En el contexto de la osteomielitis,
define de forma exacta la destrucción cortical,
reacción perióstica,
la expansión ósea,
formación involucro,
cloaca y secuestros óseos.
La gammagrafía ósea con bifosfonatos marcados con 99-Tc detecta aumento de la actividad en los casos de osteomielitis.
La osteomielitis produce destrucción ósea que es seguida de un intento reparativo por parte de los osteoblastos.
Por tanto,
ante una mínima destrucción ósea,
la gammagrafía puede detectar focos de osteomielitis aún cuando la radiografía no muestra alteraciones evidentes.
Sin embargo,
hay que comparar siempre las imágenes gammagráficas con la radiografía,
debido a que ésta nos puede mostrar la causa de aumento de la actividad,
diferente a un foco infeccioso.
Esta técnica suele ser positiva en las primeras 24-48 horas tras el comienzo de los síntomas,
y es útil cuando la localización del foco de osteomielitis no es clínicamente evidente.
Hasta la fecha,
el manejo habitual ha sido realizar gammagrafía cuando la radiografía era negativa,
reservando la resonancia magnética (RM) para los casos de respuesta lenta al tratamiento o en los casos de sospecha de osteomielitis espinal o pélvica.
Sin embargo,
debido a la mayor incidencia de infecciones secundarias a microorganismos de gran virulencia,
esta tendencia ha variado.
De acuerdo con las recientes directrices de práctica clínica,
el desbridamiento quirúrgico y drenaje de abscesos es la clave del tratamiento en las infecciones de s.
aureus adquirido en la comunidad,
puesto que atraviesa fácilmente las barreras en el tejido musculoesquelético y la osteomielitis suele ir acompañada con frecuencia de abscesos subperiósticos,
piomiositis o artritis séptica.
Por ello,
la RM es actualmente la prueba de imagen definitiva,
debido a su capacidad para valorar simultáneamente el hueso,
las estructuras articulares y musculares.
En nuestro hospital,
gracias a la disposición de un equipo de RM y a la colaboración del servicio de anestesia y reanimación,
el diagnóstico de osteomielitis siempre incluye una RM del área/áreas afectas. Además,
casi un tercio de las infecciones graves por s.
aureus se acompañan de tromboflebitis séptica cerca de los focos de osteomielitis,
dando lugar a potenciales émbolos sépticos pulmonares que es importante detectar en estudios con contraste iv.
(figura 7: protocolo de manejo por imagen).
La osteomielitis aguda típicamente se manifiesta en RM como un edema mal definido en la médula ósea donde es difícil diferenciar la interfaz entre la médula sana y la afectada,
hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 y STIR,
y realce anormal en secuencias T1 supresión grasa con contraste,
pudiendo asociar periostitis o destrucción cortical ósea,
pero no engrosamiento,
que es típico de procesos crónicos.
La marcada hipointensidad en secuencias T1 permite diferenciar los focos de osteomielitis del edema reactivo en médula ósea (figura 8 y 9). Asociado,
suele existir un edema de partes blandas adyacentes,
que generalmente se demuestra por un leve aumento de la señal en secuencias T2 y STIR,
así como hiposeñal en secuencias potenciadas en T1,
más evidente en septos intermusculares y en tejido subcutáneo afectado. En las secuencias con supresión grasa tras administración de contraste veremos realce de la médula afectada viable y podremos identificar los abscesos como colecciones de contenido hipointenso y con realce en anillo tras la administración de gadolinio,
de localización intraósea,
subperióstica o en partes blandas.
(figura 10 y 11)
En secuencias T1 además se pueden observar glóbulos grasos en el interior de la médula ósea o subperiósticos,
hiperintensos en secuencias T1,
más frecuentes en adolescentes,
que representan grasa coalescente derivada de la lisis de adipocitos necróticos de la médula ósea.
Además,
las infecciones por Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad se comportan de forma diferente en lactantes y niños más pequeños,
con propensión por la afectación del cartílago de crecimiento epifisario.
Esta afectación queda oculta en las radiografías y gammagrafía ósea debido a la falta de osificación del cartílago de crecimiento en este grupo de edad,
y tampoco es detectada en secuencias potenciadas en T2,
STIR o T1 con saturación grasa sin contraste.
Sin embargo,
tras la administración de gadolinio podemos observar focos de hipocaptación en el cartílago de crecimiento.
El cartílago de crecimiento normal muestra un importante realce con gadolinio,
y el hallazgo de focos de hipocaptación sugiere isquemia,
necrosis o absceso como consecuencia de una condritis infecciosa o trombosis séptica de los vasos transfisarios o intraepifisarios que lo vascularizan.
Cuando la infección involucra el cartílago de crecimiento epifisario en los lactantes existe un alto riesgo de deformidad ósea posterior.
En consecuencia,
el uso rutinario de secuencias tras la administración de gadolinio es de utilidad para la detección de la participación epifisaria,
puesto que las secuencias de RM sin contraste parecen normales.
(figura 12)
2.
PIOMIOSISTIS:
La piomiositis,
una infección de la musculatura esquelética,
está causada en el 50–90% de los casos por Staphylococcus aureus, seguido en frecuencia por Mycobacterium tuberculosis,
Streptococcus pyogenes y bacterias anaeróbicas.
La piomiositis pediátrica ha aumentado en gran medida con la aparición de s.
aureus adquirido en la comunidad.
Esta patología es más común en la extremidad inferior y la pelvis y se asocia a osteomielitis o artritis séptica en dos tercios de los casos. Las pruebas de laboratorio por lo general no permiten la distinción de piomiositis de una osteomielitis o artritis séptica debido a que los niveles de VSG y PCR a menudo son elevados en todas ellas.
Los niveles de creatina quinasa suelen ser normales en la piomiositis,
por lo que no ayudan en la diferenciación de la osteomielitis o artritis séptica.
El tratamiento consiste en antibiótico,
cirugía para desbridamiento y drenaje.
La ecografía puede ser útil como estudio inicial en la urgencia,
especialmente en las extremidades,
pero la RM es la prueba de elección,
debido a que permite hacer el diagnóstico de piomiositis y definir la presencia de abscesos intramusculares.
(figura 13)
3.
OSTEOMIELITIS PRIMARIA SUBAGUDA:
La osteomielitis subaguda primaria puede ser difícil de diagnosticar porque los signos y síntomas típicos de la osteomielitis aguda están ausentes.
Suele tener un comienzo insidioso,
con falta de respuesta sistémica,
y puede simular diferentes entidades benignas y malignas con las que hay que hacer el diagnóstico diferencial,
restrasando el diagnóstico y el tratamiento.
La osteomielitis primaria hematógena subaguda,
más frecuente en los niños,
debe diferenciarse de la forma de osteomielitis subaguda secundaria a un tratamiento antibiótico inadecuado,
y de otras formas de patología como la osteomielitis multifocal recurrente crónica y el síndrome SAPHO.
Esta entidad se desarrolla cuando hay una alteración en la relación huésped-patógeno,
en la que hay un aumento en las defensas del huésped con una virulencia bacteriana disminuida.
La sintomatología está muy larvada y los datos de laboratorio,
al margen de un discreto aumento de la VSG no apoyan el diagnóstico de infección,
por lo que el proceso puede ser confundido con una neoplasia benigna o maligna.
La localización metafisaria es la más común,
y aparecen de forma preferente en la tibia.
En esta patología la RM es la prueba clave que permite valorar la localización y extensión de la patología,
puesto que la radiografía simple puede infraestimar la destrucción ósea y permanece normal hasta que la progresión de la enfermedad es irreversible.
Roberts et al.
clasificaron la osteomielitis subaguda primaria en seis formas,
clasificando las lesiones en metafisarias,
diafisarias,
epifisarias y vertebrales.
Esta clasificación está basada en la localización anatómica,
la morfología y la similitud de las lesiones con varias neoplasias.
Una de las formas más características de osteomielitis subaguda es el absceso de Brodie,
(figura 14) caracterizado en imagen por una cavidad abscesificada central llena de líquido,
un anillo interno que realza en secuencias T1 formado por tejido de granulación,
y uno periférico de baja señal secundario a esclerosis,
con un halo periférico de edema.
Habitualmente se localiza en la metáfisis y en ocasiones cruza el cartílago de conjunción.
Los niños con absceso de Brodie se encuentran afebriles,
con un recuento leucocitario,
una VSG y PCR normal,
y con frecuencia se confunden inicialmente con tumores óseos osteolíticos.
El único dato orientativo es el dolor,
que no es constante.