Introducción:
El fenómeno de Nutcracker (FN) es la compresión extrínseca de la vena renal izquierda (VRI) entre la aorta y la arteria mesentérica superior (FN anterior),
debido a una disminución del ángulo que forman ambos vasos,
(el ángulo aorto-mesentérico normal se sitúa entre 38º y 65º).
En los casos en los que la VRI sigue un trayecto retroaórtico o circumaórtico puede estar comprimida entre la aorta y la columna vertebral (FN posterior).
La prevalencia exacta es desconocida,
siendo mayor su incidencia en jóvenes y pacientes de mediana edad y un poco más común en mujeres.
Las manifestaciones clínicas asociadas a la compresión de la VRI se denominan síndrome de Nutcracker ("cascanueces").
La hematuria (macro o microscópica) por ruptura de vasos del sistema colector es el síntoma más común,
pero muy raro.
Otras manifestaciones son la proteinuria ortostática,
dolor en flanco izquierdo,
varicocele izquierdo en varones y síndrome de congestión pélvica en mujeres (dolor pélvico crónico,
dispareunia,
disuria y dismenorrea).
Las técnicas de diagnóstico por imagen son fundamentales en su evaluación,
así:
Ecografía Doppler obtiene la velocidad sistólica máxima en las porciones proximal y distal de la vena renal izquierda.
Un ratio distal/ proximal mayor de 5 tiene una alta sensibilidad y especificidad para su diagnóstico (100% y 80% respectivamente).
(Fig. 3 )
TCMD y/o RM abdominal con contraste intravenoso.
Muestran las relaciones anatómicas mencionadas y sus posibles consecuencias hemodinámicas (dilatación preestenótica,
varices hiliares y venas gonadales pélvicas y periureterales dilatadas).
(Fig. 1 y Fig. 2 )
Venografía retrógada es la prueba diagnóstica definitiva,
permitiendo la determinación del gradiente de presión reno-cava.
Un gradiente > de 3 mmHg se considera diagnóstico.
La demostración de una compresión de la VRI en ausencia de los datos clínicos anteriormente mencionados,
representa tan sólo una variante anatómica o fenómeno de Nutcracker.
En conclusión,
el síndrome de Nutcracker es un diagnóstico de exclusión.
Material y método:
Estudio descriptivo de una serie consecutiva de 500 pacientes (n=500) a los que se les practicó tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste intravenoso por diferentes motivos.
Evaluación de la existencia de atrapamiento anterior o posterior de la vena renal izquierda (fenómeno de Nutcracker anterior y posterior respectivamente).
Correlación de los casos en los que se evidencia un atrapamiento de la vena renal izquierda con la clínica asociada al síndrome de Nutcracker obtenida de la historia clínica digital.