Introducción
Durante las tres últimas décadas,
se ha experimentado una mayor accesibilidad de la ET y del análisis citológico del nódulo tiroideo (NT) mediante punción aspiración con aguja fina (PAAF).
Esto ha provocado una auténtica “epidemia” de NT,
detectados de forma incidental,
modificando notablemente la actitud diagnóstica y terapéutica de los mismos.
El papel fundamental dela ETreside en su utilidad para la caracterización morfológica de los NT que permita una selección adecuada de aquellos NT subsidiarios de diagnóstico citológico,
que diferencie el CT de otras patologías nodulares benignas.
INDICACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA TIROIDEA
La ETdebería realizase en todos aquellos pacientes con:
- Presencia de NT único o bocio multinodular detectados mediante palpación del cuello.
- NT hallados de forma incidental en otras pruebas de imagen solicitadas para la evaluación de otras enfermedades no tiroideas,
tales como tomografía computarizada (TC),
resonancia magnética (RM) o tomografía por emisión de positrones (TEP).
Estos NT no palpables reciben el nombre de “incidentalomas”.
La ET realizada en estos pacientes permite:
- La confirmación de la presencia de un NT en la anomalía detectada en la palpación.
- La determinación del tamaño del NT,
pudiendo detectar nódulos de hasta 3 mm.
- La definición de signos ecográficos de benignidad o de sospecha.
La evaluación de otras estructuras adyacentes del cuello,
tales como adenopatías u otras masas cervicales extratiroideas,
permitiendo el diagnóstico diferencial con el NT.
- La ET sirve de guía de imagen para determinados procedimientos intervencionistas diagnósticos (PAAF y la biopsia con aguja gruesa) y terapéuticos (aspiración de quistes,
inyección de etanol y ablación por láser).
La ET proporciona mayor información anatómica del NT que otras técnicas de imagen y que la exploración física del cuello.
En un estudio retrospectivo se comprobó que en más del 60% de los pacientes los hallazgos ecográficos diferían notablemente de los referidos en la exploración física,
presentando un 24% de ellos nódulos adicionales,
mientras que en el 20% de los pacientes el nódulo no alcanzaba 1 cm.
Debemos resaltar que los NT no palpables hallados de forma incidental presentan el mismo riesgo de malignidad que los nódulos palpables de igual tamaño.
Por otra parte,
hasta en un 2% de los pacientes sometidos a TEP por otros motivos,
se detectan incidentalmente nódulos tiroideos,
con un elevado riesgo de malignidad y una mayor agresividad,
por lo que deberían evaluarse rápidamente,
mediante ET,
las características ecográficas de dichos nódulos.
Por último,
debemos recordar que la ET carece de utilidad clínica para el diagnóstico de otras enfermedades tiroideas tales como la enfermedad de Graves o la tiroiditis de Hashimoto,
por lo que en estos pacientes,
salvo que se detecte la presencia de un NT o un bocio multinodular durante la palpación del cuello,
no debería realizarse la ET de forma rutinaria.
Características ecográficas del nódulo tiroideo
No existen características ecográficas patognomónicas de CT.
Aunque algunos hallazgos ecográficos del NT se han asociado a una mayor probabilidad de CT,
carecen de la adecuada sensibilidad o especificidad para diagnosticar todos los nódulos malignos.
El único rasgo ecográfico aislado que es seguro para clasificar un nódulo tiroideo como benigno es que sea una lesión puramente quística (Figura 1A).
En el estudio ecográfico de los NT se deben valorar los siguientes aspectos ecográficos:
Número de nódulos
El riesgo de malignidad es semejante en una hiperplasia multinodular que en un nódulo solitario,
por lo que la presencia de múltiples nódulos no es sinónimo de benignidad.
El carcinoma folicular con frecuencia se encuentra en tiroides multinodulares,
mientras que el carcinoma papilar es multifocal en el 20% de los casos.
En un paciente con múltiples NT,
se pueden seleccionar uno o más nódulos para estudio citológico,
en función de sus características ecográficas.
Ecogenicidad
Si observamos un nódulo marcadamente hipoecogénico en comparación con los músculos infrahioideos del cuello,
la especificidad para la detección de malignidad es del 94%(Figuras 2B,
C,
E y H y Figuras 3E,
J y L).
Composición
Únicamente el 13-26% de los CT tienen cambios quísticos .
La variante quística de un carcinoma papilar presenta componentes sólidos vascularizados con microcalcificaciones frecuentes.
Halo periférico
Un halo hipoecogénico fino y completo es un signo de benignidad,
con una especificidad del 95% (Figura 1K).
Contornos y forma
El margen irregular o mal definido en un tumor tiroideo sugiere infiltración maligna del parénquima adyacente (Figura 2H y Figuras 3A,
B,
E y G).
Los NT con forma redonda (diámetro anteroposterior igual o mayor que el transverso),
tienen un 93% de malignidad,
debido al crecimiento centrífugo del tumor(Figuras 2A y E y Figuras 3A,
E y G).
Calcificaciones
- Las microcalcificaciones aparecen como imágenes hiperecogénicas puntiformes sin sombra acústica posterior.
Son una de las características más específicas de malignidad,
con una especificidad del 85,8% - 95% y un valor predictivo positivo del 41,8% - 94,2%.
Son típicas de los carcinomas papilares (Figuras 3A,
B y G).
- Las calcificaciones groseras o macrocalcificaciones (Figuras 2B y D y Figura 3J) pueden aparecer como espículas,
discos fragmentados o depósitos granulados. Se ven comúnmente en las hiperplasias multinodulares.
Sin embargo,
cuando las observamos en un nódulo solitario,
el riesgo de malignidad alcanza el 75%.
Es el tipo más frecuente de calcificación en el carcinoma medular de tiroides (Figura 3H).
- La calcificación periférica o en “cáscara de huevo” (Figura 1K) es uno de los signos que se ve con más frecuencia en los tiroides multinodulares,
pero puede verse también en NT malignos,
sobre todo,
cuando existe una disrupción de la calcificación periférica (Figura 3E).
Tamaño
Se ha demostrado que el tamaño del nódulo no es útil para predecir malignidad o benignidad.
Actualmente,
la Sociedad Radiológica de Ultrasonidos recomienda,
que la elección del nódulo a puncionar,
se haga en base a las características ecográficas del mismo y no en función de su tamaño (Figura 4).
Vascularización
- Vascularización intrínseca,
mayor en el centro del tumor (Figuras 2B y E y Figuras 3G,
J y L).
Ocurre en el 69%-74% de los NT malignos.
- Vascularización perinodular,
alrededor de al menos el 25% de la circunferencia del nódulo(Figura 2A).
Es más característico de lesiones benignas,
pero también se ha visto en el 22% de los tumores malignos.
- Ausencia de vascularización.
Es un signo muy útil,
pues un nódulo completamente avascular es muy poco probable que sea maligno.
Presencia de adenopatías patológicas
Las características ecográficas sospechosas de malignidad en las adenopatías cervicales incluyen: la forma redondeada,
la ausencia de hilio vascular y de centro graso hiperecogénico,
la ecoestructura heterogénea,
los cambios quísticos,
el gran tamaño y las calcificaciones (Figura 2G y Figuras 3C,
F y K).
PATRONES MORFOLÓGICOS
Los signos ecográficos asociados a mayor riesgo de padecer cáncer de tiroides están ampliamente descritos en la literatura y son los siguientes: las microcalcificaciones intranodulares,
los márgenes lobulados (Figuras 2B y E),
irregulares o mal definidos,
la morfología redonda,
la marcada hipoecogenicidad de un nódulo sólido y la vascularización de predominio intranodular e irregular.
En los niños,
los signos ecográficos sospechosos de cáncer han sido menos estudiados,
pero está descrito que los criterios más fiables son un contorno irregular,
una localización subcapsular y un aumento de la vascularización intranodular,
siendo menos fiables que en los adultos las microcalcificaciones,
la hipoecogenicidad y la heterogeneidad del nódulo.
A) Patrones ecográficos probablemente benignos:
A1) Nódulos quísticos con o sin focos ecogénicos
Incluye los quistes coloides,
que son lesiones generalmente pequeñas (menores de 10 mm) con contenido líquido (Figura 1B).
Con frecuencia presentan focos ecogénicos minúsculos con artefacto en “cola de cometa” o reverberación posterior,
que corresponden a coloide condensado o desecado.
En ocasiones,
se encuentran estos mismos quistes coloides en un nódulo hiperplásico de un bocio multinodular (Figura 1 C).
A2) Patrón en panal (“honeycomb”) o espongiforme
Consiste en múltiples e innumerables espacios quísticos habitualmente milimétricos,
que están separados por septos o bandas finas.
Generalmente son lesiones avasculares,
pero a veces los septos están vascularizados.
Pueden verse focos ecogénicos en los márgenes posteriores de los quistes,
que corresponden a las propias paredes quísticas.
En la mayoría de los casos este patrón corresponde histológicamente a una hiperplasia nodular benigna o bien a un quiste coloide (Figura 1 D).
A3) Nódulos grandes predominantemente quísticos
El contenido líquido suele deberse a degeneración coloide o hemorragia previa (Figuras 1E y F).
Aunque alrededor del 6% de los CT presentan componente quístico,
es raro que éste ocupe más de la mitad del nódulo,
a excepción de la variante quística del carcinoma papilar,que tiene aspecto de nódulo coloide mixto.
Este patrón sólo es aplicable a los nódulos intratiroideos,
ya que las metástasis ganglionares del carcinoma papilar son con frecuencia quísticas (Figura 3F).
A4) Nódulos minúsculos innumerables
Es el patrón típico de la tiroiditis de Hashimoto.
Consiste en áreas nodulares hipoecoicas muy pequeñas separadas por bandas hiperecogénicas (Figura 1 H).
La incidencia de NT malignos en estos pacientes es mayor que en la población general (hasta un 16 %),
correspondiendo generalmente a carcinomas papilares (Figura 3 B) y,
más raramente,
a linfomas.
A5) Nódulo hiperecogénico
Los nódulos muy ecogénicos casi siempre son benignos y habitualmente corresponden a focos de tiroiditis autoinmune de morfología nodular (Figura 1I).
B) Patrones ecográficos probablemente malignos:
B1) Nódulo sólido hipoecogénico con focos hiperecogénicos ( microcalcificaciones)
Este patrón es típico del carcinoma papilar (Figuras 3A,
B y G).
Las microcalcificaciones no causan sombra acústica de forma individual,
salvo cuando se agrupan en agregados.
B2) Nódulo sólido hipoecogénico con calcificación grosera
Tanto los carcinomas papilares como los medulares pueden manifestar este patrón.
Aunque las calcificaciones groseras o macrocalcificaciones se ven con frecuencia en tiroides nodulares de larga evolución (calcificaciones distróficas),
su presencia en un nódulo único de baja ecogenicidad es un hallazgo preocupante (Figuras 2B y D y Figura 3H y J).
B3) Nódulo sólido homogéneo con cápsula fina
La mayoría corresponden a adenomas foliculares,
aunque no puede descartarse absolutamente la posibilidad de un carcinoma folicular.
B4) Nódulo sólido con sombra acústica lateral
Este signo se produce en la interfase entre dos tejidos con diferente velocidad de propagación del sonido.
Se da en los carcinomas papilares que contienen tejido fibroso denso en su periferia y/o calcificaciones (Figuras 3E).
Nuevas aportaciones en la clasificación de los NT
Algunos autores han planteado la conveniencia de disponer de un sistema estandarizado de informe de los NT,
para estratificar su riesgo de malignidad.
Basándose en el sistema de clasificación de informes de radiología mamaria (BI-RADS),
estos autores definieron por primera vez la clasificación TI-RADS,
que reúne las siguientes categorías:
- Categoría TI-RADS 1: Es un estudio negativo,
considerado como normal.
- Categoría TI-RADS 2: Hallazgos benignos (0% de malignidad).
Si el nódulo mide 3 cm o más,
se incluye en la siguiente categoría.
- Categoría TI-RADS 3: Hallazgos probablemente benignos (menos del 5% de malignidad).
- Categoría TI-RADS 4: Anomalías que poseen una probabilidad de malignidad entre el 5% y el 80%.
Se subdivide a su vez en categorías TI-RADS 4a y TI-RADS 4b:
-
- Categoría TI-RADS 4a: dentro de la categoría 4,
indica menor probabilidad de malignidad (5-10%).
-
- Categoría TI-RADS 4b: dentro de la categoría 4,
indica mayor probabilidad de malignidad (10-80%) e incluye el patrón ecográfico de malignidad tipo A,
que consiste en un nódulo sólido,
marcadamente hipoecogénico,
de forma redonda y bordes lobulados,
vascularizado,
con vasos penetrantes,
que puede o no tener calcificaciones (Figura 2E).
- Categoría TI-RADS 5: Estas lesiones tienen una probabilidad mayor del 80% de corresponder a un cáncer e incluye:
- Patrón ecográfico de malignidad tipo B: Nódulo sólido iso / hipoecogénico,
de bordes mal definidos,
sincápsula,
con microcalcificaciones (que pueden tener aspecto en “sal y pimienta”) y vascularización intrínseca (Figuras 3A,
B y G).
-
- Patrón ecográfico de malignidad tipo C: Nódulo mixto,
no encapsulado con componente sólido,
isoecogénico,
vascularizado,
con micro o macro-calcificaciones en su interior.
Corresponde a la variante quística del carcinoma papilar.
- Categoría TI-RADS 6: Reservada para nódulos malignos,
confirmados por punción (malignidad del 100%).
Estos patrones no son fáciles de aplicar en la práctica clínica habitual,
puesto que se requiere un entrenamiento específico por parte del ecografista.
Fig. 4: Clasificación Tirads.
PAPEL DE LA ECOGRAFÍA TIROIDEA EN EL DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON CÁNCER DE TIROIDES
La ET,
además de su utilidad para la evaluación anatómica de los NT y como guía de imagen para la realización de la PAAF ya comentadas,
ocupa un papel relevante en el manejo de los pacientes con CT,
especialmente en las siguientes fases:
- Planificación de la cirugía del tiroides
Aproximadamente el 50% de los pacientes con CT papilar presenta metástasis linfáticas por lo que,
previamente a la cirugía,
debería realizarse una evaluación ecográfica de las cadenas linfáticas,
método de imagen que permite la identificación de adenopatías cervicales sospechosas hasta en un tercio de los pacientes.
Una estratificación preoperatoria precisa es fundamental para la determinación del pronóstico y tratamiento quirúrgico de los pacientes con CT,
pudiendo modificar el abordaje quirúrgico hasta en el 40% de los pacientes.
La Guía de la Asociación Americana de Tiroides de 2009 recomienda la realización preoperatoria de ecografía del lóbulo tiroideo contralateral y de la cadena linfática (central y especialmente de los compartimentos laterales) en todos los pacientes con signos citológicos de malignidad.
- Detección de persistencia y recurrencia del CT
La ecografía cervical es muy sensible para la detección de metástasis cervicales en pacientes con CT,
permitiendo la detección de ganglios de hasta 2-3 mmde diámetro,
incluso cuando los niveles de tiroglobulina (Tg) con TSH estimulada permanecen indetectables.
Tras la cirugía,
debería realizarse una evaluación ecográfica del lecho tiroideo y de los compartimentos linfáticos central y laterales cada 6-12 meses y posteriormente,
en función del riesgo de recurrencia y de los niveles de Tg de forma periódica.
En aquellos ganglios linfáticos de entre 5 y 8 mm de diámetro menor con signos ecográficos de sospecha,
debería obtenerse una citología mediante PAAF guiada por ecografía.
La determinación de Tg en el líquido aspirado,
incrementa notablemente la sensibilidad de la PAAF de los ganglios cervicales sospechosos.
En aquellos ganglios linfáticos con signos ecográficos de sospecha y diámetro <5 mm no se requiere estudio citológico,
debiendo valorarse la cirugía si aumentan de tamaño o amenazan a estructuras vitales.