Se ha realizado una revisión del papel de los estudios radiológicos y una revisión del estado actual del diagnóstico de la AR mediante RM.
Se ha realizado una revisión de los criterios diagnósticos y sistema de clasificación propuestos por el OMERACT
Se han recopilado estudios RM de AR realizadas en nuestro centro durante los años 2012 y 2013 para ilustrar los diferentes tipos de las lesiones descritas.
Nuestros estudios constan de secuencia Spin Eco (SE) T1,
Turbo Spin Eco T2 y STIR en secuencias coronal,
sagital y axial ,
así como secuencia T1 con saturación grasa y contraste paramagnético (Gadolinio) axial y coronal.
A) REVISIÓN DEL TEMA.
La AR consiste en una enfermedad inflamatoria crónica y sistémica de etiología desconocida y que afecta en torno al 1% de la población,
se trata de una enfermedad autoinmune con predisposición genética y factores desencadenantes,
ambientales y/o infecciosos aún no bien conocidos.
En estos pacientes existe una autoreactividad contra el tejido sinovial mediado por las células T que da lugar al daño sinovial y articular.
El diagnóstico de la AR se basa en el reconocimiento de un espectro de manifestaciones,
los criterios diagnósticos clásicos fueron establecidos por el American College of Rheumatology (ACR) en 1987.(1) Table 1 .
Más recientemente (2) se han actualizado los criterios con objeto de optimizar y hace el diagnostico más precozmente pero son en general menos autilizados por la comunidad reumatológica Table 2 .
El árbol de clasificación de esos criterios Table 3 es ampliamente reconocido por mostrar una mayor sensibilidad,
especificidad y valor predictivo,
se ha demostrado que la adición de la RM a los criterios diagnósticos clásicos así como en el árbol contribuye a mejorar la exactitud del diagnóstico de AR especialmente en sus fases más iniciales Table 4 (3,4)
La radiología simple juega un papel fundamental en el diagnóstico y manejo de estos pacientes,
formando parte de los criterios y el árbol diagnóstico,
sin embargo solo es sensible para detectar lesiones en un estadio relativamente avanzado de la afectación articular.
A) HALLAZGOS RM:
Los Hallazgos clave son sinovitis,
erosiones y edema de medula ósea.
1.-Sinovitis Fig. 1 Fig. 2
Área en el compartimento sinovial que muestra realce y engrosamiento (mayor al grosor sinovial normal). Sin embargo OMERACT no define cuanto realce ó que grosor sinovial es considerado como normal.
Inicialmente,
en el proceso inflamatorio de produce hiperemia,
pero es difícil de diferenciar,
ambas se refieren a una afectación que comienza en la sinovial articular,
en la hiperemia no existen alteraciones estructurales y en la sinovitis existe engrosamiento,
en ambos casos el proceso se asume que es totalmente reversible al no existir destrucción ósea o cartilaginosa ni fibrosis.
Aunque las imágenes T1 y T2Fs son sugestivas de la afectación sinovial,
las secuencias T1Fs con Gadolinio son las que finalmente nos van a indicar la verdadera afectación sinovial,
grado de engrosamiento y extensión así como diferenciar entre sinovitis y derrame.
A partir de 5 minutos de la inyección puede haber secreción de contraste en el espacio articular,
dificultando la valoración del engrosamiento sinovial.
Con RM tambien puede detectar sinovitis persistente en el entorno de remisión clínica,
lo que implica la inflamación activa y probablemente enfermedad subclínica en progresión (6).
Significado: la presencia de sinovitis indica enfermedad inflamatoria activa.
2.-Erosiones Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5
Lesión ósea marginal,
bien definida y de localización típicamente yuxtacortical,
visible en dos planos e interrupción cortical visible en al menos uno de los planos
La RM Detecta más erosiones y más precozmente que la RX simple o la ecografía (7).
Erosiones tienden a tener un límite bien definido e interrupción corticl claramente delimitada en secuencias T1,
lo ayuda a diferenciarlas del edema óseo.
Significado: constituyen una alteración irreversible y condicionan en gran medida la incapacidad en los pacientes con AR.
Implicaciones diagnóstica,
hallazgo incluido en los criterios de 1987 de la ACR.
Implicaciones pronósticas:
La detección de erosiones en fases iniciales empeora el pronóstico.
La no detección de erosiones en el diagnóstico y evolución de la enfermedad puede ser indicación para un tratamiento menos agresivo
3.-Edema en médula ósea Fig. 6
Lesión en el hueso trabecular con márgenes mal definidos e intensidad de señal compatible con aumento del contenido líquido y que puede acompañar o no a una erosión u otra alteración ósea.
Considerado un marcador precoz de inflamación de la enfermedad,
también aparece en fase avanzadas y es potencialmente reversible.
Tanto las erosiones como la sinovitis puede detectarse y evaluarse mediante otras técnicas de imagen,
el edema únicamente es visible mediante RM.
Significado: Puede preceder hasta 2 años a la aparición de erosiones (18) Indica actividad de la enfermedad y predice progresión estructural (14)
4.-Derrame y Tenosinovitis Fig. 7
Se puede detectar con eco y con RM que es mucho más sensible que la Rx (muestra aumento de partes blandas y ensanchamiento del espacio articular).
Se deben emplear secuencias sensibles al líquido (T2,
stir).
La tenosinovitis es una forma de derrame que ocurre en las vainas tendinosas,
puede acompañarse o no de inflamación en la sinovial de la vaina,
comúnmente aparece en tendones extensores (sobre todo en el extensor cubital) en AR precoz.
No existe una definición por parte de la OMERACT
Significado: al igual que el derrame y sinovitis articular indica actividad inflamatoria,
es una afectación reversible
5.-Quistes subcorticales Fig. 8
Son difíciles de distinguir de las erosiones,
un número elevado,
realce tras contraste y localización excéntrica así como márgenes mal definidos son datos que orientan hacia origen inflamatorio.
Los quistes artríticos generalmente no contienen trabéculas ni grasa.
7.-Otros:
Cuerpos intraarticulares,
fibrosis,
cuerpos de arroz Fig. 9
Se ven en fases avanzadas de la enfermedad corresponden a detritus,
restos óseos y cartilaginosos,
a menudo embebidos en la sinovial.
Los cuerpos de arroz corresponden a productos de la inflamación o restos de tejido sinovial infartado.
Nódulos reumatoideos Fig. 10
Aparecen en fases tardías en pacientes con factor reumatoide positivo se encuentran comúnmente sobre protuberancias óseas sujeto a microtraumatismos,
como la tuberosidad del calcáneo medial o el olecranon,
muestran señal intermedia a alta en imágenes ponderadas en T2,
con realce de contraste variable
B.
UTILIDAD RM
Diagnóstico precoz.
Fig. 11 Fig. 12
La capacidad para detectar edama,
erosiones precoces y sinovitis hacen de la RM una técnica ideal para la detección de las primeras fases de la enfermedad,
además la presencia de erosiones en estas fases inicales puede tener implicaciones pronósticas.
Al ser la afectación inespecífica debe ser evaluada atendiendo al caracteristica distribución de la enfermedad,
(bilateralidad y simetría así como cracterística afectación de carpo y MCFs),
se ha propuesto la presencia de sinovitis con erosiones ó edema óseo en estas localizaciones como un criterio diagnóstico(19).
Valoración de la actividad y monitorización de tratamiento Fig. 13
Tanto el edema como la sinovitis indican actividad inflamatoria,
permitiendo detectar enfermedad activa en pacientes clínicamente en remisión Table 5 y monitorizar el tratamiento.
C.
SISTEMAS DE CLASIFICACION y PROTOCOLOS PROPUESTOS POR OMERACT
El grupo OMERACT ha definido las secuencias mínimas a realizar,
alteraciones a valorar y ha desarrollado un sistema de puntuación semicuantitativo útil para evaluar la progresión de la enfermedad y efectividad del tratamiento (RAMRIS).
Se basa en la valoración de las articulaciones de la muñeca y metacarpofalángicas debido a su frecuente afectación y tradicional inclusión en sistemas de cuantificación (Van der Heide).
Con esta idea se trata de estandarizar y aumentar la reproductibilidad de la interpretación de los estudios.
T1 en dos planos antes y después de la administración de contraste (se puede obviar el contraste si el objetivo es evaluar únicamente alteraciones estructurales). T2 Fs o STIR al menos en uno de los planos
Protocolo de exploración
En la práctica el uso de gadolinio es de gran importancia para determinar la actividad inflamatoria de la enfermedad,
generalmente se utiliza con secuencias de saturación grasa y la exploración debe realizarse inmediatamente tras su administración ya que a partir de 5 minutos existe secreción de contraste en el espacio articular lo que impide la correcta valoración de la sinovitis.
El protocolo puede incluir ambas manos pero es más habitual estudiar solo la más sintomática o la dominante,
asumiendo que la distribución es generalmente bilateral ó simétrica (15).
En ocasiones la enfermedad debuta con clínica otras articulaciones,
que requerirán estudio con similares secuencias.
particularmente frecuente es el inicio en pies,
con hallazgos son similares,
en grandes articulaciones predomina el componente de sinovitis sobre el resto de alteraciones(12).
También se han propuesto estudios de cuerpo entero,
con objeto de detectar actividad inflamatoria en articulaciones clinicamente silentes (10).
Alteraciones a valorar y sistema de puntuación (RAMRIS)(9)
Sinovitis: Puntuación de 0 a 3 en tres localizaciones en carpo y en las MCF.
Erosiones: cada hueso es valorado separadamente en una escala del 0 al 10 en función del porcentaje de hueso afectado.
Fig. 15
Edema de médula ósea: tb se puntúa cada hueso individualmente y la puntuación es de 0 a 3.
Este método ha demostrado una excelente reproducibilidad y es ampliamente aceptado y usado en los ensayos clínicos sin embargo su laboriosidad hace que no sea utilizado prácticamente en la práctica clínica.
Mas recientemente (17) ha propuesto un método simplificado (SAMIS) con la evaluación únicamente de una de las manos y de menos áreas,
que inicialmente muestran una excelente correlación con el método OMERACT-RAMRIS.
Fig. 16 Fig. 17