1.- INTRODUCCIÓN
2.- FUSIÓN ECOGRAFÍA CON TC Y RM (RASTREO ELECTROMAGNÉTICO)
2.1 RASTREO ELECTROMAGNÉTCIO EN LA ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA HEPÁTICA
3.- FUSIÓN FLUOROSCOPIA CON TC Y RM (NAVEGACIÓN BASADA EN CBCT)
3.1- NAVEGACIÓN BASADA EN CBCT Y QUIMIOEMBOLIZACIÓN HEPÁTICA
3.2- NAVEGACIÓN BASADA EN CBCT E IMPLANTACIÓN DE TIPS
3.3- NAVEGACIÓN BASADA EN CBCT Y TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL
1.- INTRODUCCIÓN
La combinación o fusión de dos técnicas de imagen se ha desarrollado en los últimos años,
en lo que se conoce como “técnicas híbridas”,
“imagen de fusión” o “imagen multimodal”,
combinando por ejemplo ecografía con RM o fluoroscopia con TC.
En el diagnóstico por imagen,
se emplea de forma rutinaria la fusión de técnicas anatómicas como la TC con imagen molecular como el PET o el SPECT,
tratándose en este caso de modalidades estáticas.
En Radiología Vascular Intervencionista (RVI) se pueden emplear diferentes técnicas de fusión multimodal que además de ser útiles en el diagnóstico,
permiten el tratamiento de neoplasias y diferentes entidades vasculares.
Fig. 1: Empleo de fusión eco-TC para Biopsia de LOE hepática.
Existen diferentes métodos de imagen multimodal aplicadas a RVI,
diferenciándose fundamentalmente dos tipos:
2.- FUSIÓN ECOGRAFÍA CON TC Y RM (RASTREO ELECTROMAGNÉTICO)
El rastreo electromagnético también es conocido como el “GPS Médico”.
El ecografo Siemens Acuson S3000 presenta el sistema 3D Guidance trackSTAR 2TM que permite la imagen multimodal. En esta técnica,
un generador crea numerosos campos magnéticos débiles,
que generan un volumen de trabajo de unos 50cm3 aproximadamente.
Una bobina en el interior de este campo magnético genera una débil corriente eléctrica que es detectable,
cuya intensidad de señal se relaciona con la ubicación de la bobina dentro del campo magnético cambiante.
Esta corriente cambiante es detectada y su fuerza se triangula y define por un punto en el espacio,
permitiendo su localización exacta.
Este principio se emplea para definir la ubicación de la bobina y del dispositivo médico dentro de una coordenada cartesiana (espacio tridimensional),
permitiendo representar su posición.
Fig. 2: Posicionamiento inicial del paciente previo al corregistro, con el generador cerca del paciente, que permite crear un campo magnético para detectar la posición de la sonda.
El conjunto de datos de imagen obtenidos se transfieren a la estación de trabajo para el corregistro,
la fusión o la visualización multiplanar,
así como la navegación en tiempo real.
Según el sistema empleado,
es posible además controlar el movimiento respiratorio (gating).
2.1- RASTREO ELECTROMAGNÉTCIO EN LA ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA HEPÁTICA
La ablación por radiofrecuencia hepática es un procedimiento en el cual se eliminan células tumorales de cáncer hepático primario (hepatocarcinoma) o secundario (metástasis colorectales u otros orígenes) mediante la aplicación directa de un tratamiento térmico en el interior de una lesión tumoral bajo control por técnicas de imagen.
Este tratamiento se puede realizar de forma percutánea o quirúrgica.
La forma percutánea se considera un tipo de terapia guiada por la imagen,
y para conseguir la ablación tumoral se emplean diferentes técnicas de imagen como la TC o la ecografía.
- En la ablación por TC suele ser necesario el empleo de contraste para identificar la lesión,
además de realizar repetidos escáner para localizar la lesión,
dirigir la aguja de ablación,
reposicionar y confirmar la correcta ubicación.
En esta técnica se emplean radiaciones ionizantes y contraste,
con el consiguiente riesgo asociado por la radiación y por el daño renal.
También es posible el empleo de fluoro-TC pero esta técnica no está disponible en todos los centros y además también emplea radiación que afecta al paciente y al intervencionista.
- La ecografía es la técnica que más se emplea en nuestro medio como guía para el tratamiento percutáneo de lesiones hepáticas.
Es un procedimiento ampliamente establecido en el que a través de marcas anatómicas y mediante la localización de la lesión se guía la aguja de radiofrecuencia.
Presenta ventajas respecto a la TC ya que no emplea radiaciones ionizantes ni contrastes yodados.
Su principal inconveniente es que en ocasiones la lesión no es identificable por la heterogeneidad del parénquima hepático,
por tratarse de lesiones isoecogénicas,
en pacientes obesos o porque la lesión no es visible por su localización,
sobre todo en lesiones de localización posterior y subdiafragmática (áreas conocidas como “ángulo muerto”).
En lesiones previamente tratadas puede ser también difícil identificar el resto o recidiva tumoral.
El empleo de contraste ecográfico en ocasiones permite localizar estas lesiones,
pero aun así existe un porcentaje de nódulos no visibles y por lo tanto no accesibles al tratamiento percutáneo con radiofrecuencia.
La ecografía virtual en tiempo real permite la visualización de imagen ecográfica en modo-B con su correspondiente plano con TC o RM en tiempo real.
Este sistema incluye un sensor fijo que se localiza en el transductor.
Fig. 3: Detalle de sonda convex con sensor fijo de posicionamiento
El sensor magnético detecta los cambios en la localización,
la dirección y la rotación de la sonda durante el estudio ecográfico del paciente.
La unidad de trasmisión se sitúa en el costado izquierdo del paciente con un brazo extensor,
y produce ondas magnéticas.
Para poder realizar la fusión es preciso que las imágenes de TC o RM estén archivadas en formato DICOM y que el grosor de corte sea igual o menor de 3mm.
A continuación,
los datos de la RM o la TC se trasmiten al ecógrafo.
Fig. 4: Fase inicial de la fusión con el TC cargado en el software del equipo.
Para conseguir el solapamiento entre las imágenes de ecografía y TC o RM,
se emplean diferentes técnicas automáticas o manuales.
- En la técnica automática,
el ecógrafo se posiciona en la región centroabdominal epigástrica en el plano axial,
a nivel del lóbulo hepático izquierdo y se realiza un escaneo en dirección caudal.
El software realiza un corregistro automático que puede ser corregido a posteriori.
Fig. 5: Detalle de la posición de la sonda en linea media del epigastrio en plano axial
- En el método manual es preciso el reconocimiento de las mismas estructuras anatómicas en las dos técnicas de imagen empleadas,
para poder hacer la correlación punto a punto entre estas localizaciones.
Para este tipo de solapamiento se requieren 3 o más puntos anatómicos,
seleccionándose habitualmente estructuras vasculares como por ejemplo la vena porta.
Fig. 6: Corregistro punto a punto con marcado de la porta en imagen de RM.
Fig. 7: Imagen de corregistro punto a punto de la porta en TC.
Una vez realizada la fusión,
el monitor del ecógrafo puede mostrar las dos imágenes a la vez en tiempo real o una imagen superpuesta con la otra con diferentes grados de trasparencia ().
CASOS DE FUSIÓN EN RADIOFRECUENCIA HEPÁTICA
CASO 1:
Paciente de 57 años con cirrosis hepática.
Portador de TIPS.
Nódulo en segmento 7 con comportamiento de HCC en RM hepática (Fig. 8) La lesión no se diferencia del resto del parénquima por lo que se realiza fusión de ecografía con RM.
Se emplea “tracking Needle” para alcanzar la lesión (Fig. 9) y se posiciona aguja de radiofrecuencia (Fig. 10).
Se realiza ablación según protocolo sobre la lesión.
La TC hepática de control (Fig. 11 Fig. 12 ) muestra zona hipodensa en fase arterial y fase venosa por ablación,
con respuesta completa de la lesión.
CASO 2:
Paciente con resto de hepatocarcinoma en segmento 5 tras tratamiento previo (Fig. 13 ).
Previsto para tratamiento con RF pero la lesión no es visible debido a su pequeño tamaño y a la heterogeneidad del parénquima hepático.
Se realiza fusión de RM hepática (secuencia T1 con gadolinio en fase arterial) con ecografía (Fig. 14 ).
Se posiciona aguja de radiofrecuencia de 3.5cm correctamente mediante la ayuda de la fusión entre las dos técnicas (Fig. 15 ).
Se realiza ablación de la lesión (Fig. 16).
Posteriormente se realiza ecografía con contraste que muestra zona avascular con ausencia de captaciones patológicas.
Fig. 17: Vídeo que muestra control post RF de CHC, con Fusión CEUS-RM.
En la RM hepática de control (Fig. 18) se observa hematoma post-RF con respuesta completa tras el tratamiento.
El informe de anatomía patológica tras la hepatectomía total por trasplante hepático mostró necrosis completa.
CASO 3
Paciente con resto tumoral de metástasis de tumor neuroendocrino (Fig. 19 ) por quimioembolización previa incompleta.
La ecografía mostraba zona heterogénea por tratamiento previo,
siendo imposible localizar el resto tumoral.
Se realiza fusión de ecografía con TC hepático en fase arterial y se punciona el resto tumoral mediante guía con imagen multimodal.
Fig. 20: Video de punción, Fusión eco-TC
Una vez posicionado correctamente la aguja se realiza ablación de la lesión (Fig. 21 Fig. 22 ).
En TC hepática de control (Fig. 23 ) se observa área hipodensa irregular en segmento 4-5,
cubriendo la totalidad de la lesión previa,
sin evidencia de captación en fase arterial ni venosa (RC).
3.- FUSIÓN FLUOROSCOPIA CON TC Y RM (NAVEGACIÓN BASADA EN CBCT)
La tomografía computariza de haz cónico,
en inglés “Cone Beam Computed Tomography” (CBCT) se desarrolló a finales de los años 90 con el objetivo de obtener escáneres tridimensionales del esqueleto maxilofacial,
con una dosis de radiación mucho más baja que con la tomografía convencional.
Esta tecnología se ha incorporado a los angiógrafos digitales en los últimos años,
permitiendo la realización de estudios en los que se obtienen imágenes similares a la TC con el equipo de angiografía.
Con estos sistemas se adquirieren imágenes 3D de tejidos blandos,
estructuras óseas y demás regiones anatómicas durante o después de un procedimiento intervencionista.
En los equipos Philips,
el angiógrafo Allura XPER FD20 permite la obtención de reconstrucción del CBCT,
que se lleva a cabo a partir de una adquisición rotacional.
El resultado final del proceso de adquisición es un conjunto de imágenes que son unidas en un conjunto de datos obtenido por reconstrucción primaria.
El conjunto de datos volumétricos generados por la reconstrucción primaria es convertido en un estudio del paciente en el cual,
con uso del “software” del sistema del CBTC,
puede generar imágenes.
Este conjunto de datos volumétricos puede ser visualizado en reformateo axial o multiplanar en 2D o por uso de técnicas de visualización en 3D,
como reconstrucción por superficie o "volumen rendering". En el proceso de fusión se carga en la estación de trabajo la imagen de CBCT adquirida en el momento de la intervención.
Fig. 24: Imagen de CBCT adquirida durante el procedimiento, que será fusionada con el TC o la RM previa del paciente.
A contnuación se solapa con las imágenes del TC o RM obtenida previamente,
mediante el empleo de referencias antómicas (sobetodo óseas).
Fig. 25: Proceso manual de fusión de CBCT y TC abdominal.
Por último se comprueba el corregistro de las dos técnicas y ya es posible superponer la imagen vascular 3D con la fluoroscopia,
obteniéndose la imagen de fusión.
Fig. 26: Imagen de fusión de TC con el CBCT para emplearla como 3D road map.
La pricipal ventaja de esta técnica es la posibilidad de obtener una imagen vascular de la zona a tratar sin el empleo de contraste y la opción de obtener "road maps" en 3D.
Todo esto es de utilidad para planificar accesos,
selecionar el material mas adecuado,
guiar catéteres y realizar cateterizaciones selectivas o supraselectivas de las diferentes arterias y venas.
3.1- NAVEGACIÓN BASADA EN CBCT Y QUIMIOEMBOLIZACIÓN HEPÁTICA
La Quimioembolización o Quimioembolización transarterial (QETA) es un tratamiento de embolización terapéutico paliativo indicado en el tratamiento del carcinoma hepatocarcinoma celular (CHC) no resecable o que no es candidato a otros tratamientos como la resección,
el trasplante hepático o la ablación percutanea.
La QETA está indicada en pacientes no quirúrgicos con un tumor de gran tamaño o tumores multinodulares no invasivos,
confinados en el hígado y con función hepática preservada.
La clasificación BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) combina el estadio de la enfermedad hepática,
el estadio tumoral,
el aspecto clínico y las opciones terapéuticas.
La QETA está indicada en pacientes con CHC no resecable en estadio intermedio (estadio B,
Child-Pugh A/B,
tumor de gran tamaño o multifocal sin invasión vascular ni afectación extrahepática).
La navegación basada en CBCT permite fusionar la RM o la TC con la imagen fluoroscópica para guiar el procedimiento de quimioembolización.
Para ello es necesario obtener una TC o RM hepática con cortes inferiores a 3mm.
La imagen puede tratarse previamente para eliminar el hueso y las partes blandas cuya visualización no sean necesarias para la QETA.
A continuación se fusiona la serie de TC/RM en fase arterial con la imagen de CBCT adquirida en el procedimiento con el angiógrafo.
Las dos técnicas tienen que adquirirse en decúbito supino.
La anatomía ósea de la columna vertebral es la región anatómica más adecuada para conseguir una correcta correlación de la fusión multimodal.
Una vez se obtiene el corregistro manual,
se realiza un procesado de la imagen,
obteniéndose un MIP de grosor determinado en corte coronal u oblicuo que incluya el origen del tronco celiaco,
la arteria mesentérica superior y los vasos arteriales hepáticos.
Este corte se utiliza como guía para dirigir,
cateterizar y supracateterizar las arterias nutricias del tumor.
Mediante el empleo de fusión multimodal de fluoroscopia y TC o RM se reduce el uso de contraste ya que se minimizan las series.
El procedimiento es facilitado por la presencia de un “road map” virtual en 3D,
que permite conocer la angulación y el origen de los vasos arteriales.
La cateterización supraselectiva es facilitada mediante está técnica,
por lo que es deseable la reducción de dosis de radiación al requerirse menor número de series y proyecciones para su identificación.
CASO FUSIÓN EN QETA
Paciente con hepatocarcinoma atípico en RM.
Fig. 28: RM, lesión sospechosa con trombposis portal segmentaria y captación arterial segmentaria compatible con hepatocarcinoma atípico.
Se realiza técnica de fusión con fluoroscopia y con secuencia T1 con gadolinio en fase arterial.
Fig. 27: Video de Fusión Fluoroscopia-RM.
Video:
Imagen de fusión de RM con fluoroscopia.
La anatomía vascular hepática es perfectamente visible y la lesión se identifica como un teñido en cúpula del LHD.
Cateterización de la arteria hepática con catéter visceral de 5F.
Cateterización selectiva con microcatéter de 2.7F.
Una vez se comprueba la correcta posición del microcatéter,
se emboliza con partículas cargadas con doxorrubicina de 100-300 micras de tamaño.
Fig. 29: RM de control al mes del tratamiento, con respuesta completa de la lesión.
Control final muestra exclusión de la zona tratada.
3.2- NAVEGACIÓN BASADA EN CBCT E IMPLANTACIÓN DE TIPS
El shunt porto-cava intrahepático transyugular (del inglés TIPS “Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt”) es una comunicación creada entre la vena porta y una vena suprahepática mediante acceso percutaneo.
Esta técnica reduce el gradiente de presión entre el sistema portal y el sistema venoso central.
La implantación de TIPS es un tratamiento aceptado para las varices esofágicas sangrantes cuando los tratamientos médico o endoscópico han fallado.
Otras indicaciones son la ascitis refractaria o severa,
el hidrotórax hepático y el síndrome de Budd-Chiari.
Para implantar un TIPS es necesario una serie de pasos,
que son cateterizar la vena hepática,
pasar una aguja curva a través del parénquima hepático hasta una rama portal,
medir las presiones,
dilatar el tracto,
colocar una endoprótesis dentro del tracto,
comprobar mediante angiografía y estudio hemodinámico la reducción de la presión,
dilatar el stent hasta que se consiga la disminución de la presión y embolizar las varices gastro-esofágicas cuando esté indicado.
Se trata pues de un tratamiento complejo,
ya que existen varios pasos.
En la literatura hay publicaciones de diferentes métodos para guiar y facilitar la implantación como la ecografía percutánea o la ecografía intravascular.
Los angiógrafos actuales permiten la realización de un CBCT en la sala de angiografía,
obteniéndose una serie de imágenes que una vez reconstruidas forman una imagen similar al TC.
Con la fusión del CBCT realizado durante el procedimiento con una TC o RM hepática previa,
se permite la imagen multimodal que facilita la implantación del TIPS,
ya que ayuda en la guia de la punción de la aguja y en la cateterización.
La fusión entre angiografía y TC/RM mediante la tecnología de CBCT puede reducir la dosis de radiación y el empleo de contraste en la implantación del shunt intrahepático portosistémico transyugular.
CASO FUSIÓN EN TIPS
Paciente remitida para implantación de TIPS por ascitis refractaria que requiere paracentesis de repetición. Se realiza implante de TIPS mediante fusión de fluoroscopia con TC hepático en fase venosa.
Fig. 30: Vídeo Fusión Fluoroscopia-TC en TIPS.
Video: Fusión de Fluoroscopia con TC que muestra anatomía de la vena porta y su relación con catéter en vena suprahepática.
Se localiza la proyección oblicua más adecuada y se realiza punción de rama portal derecha.
Se pasa catéter a porta.
Posteriormente se dilata el tracto y se coloca prótesis tipo Viatorr®.
(Nota: la secuencia de los videos está en orden inverso)
Fig. 31: Eco doppler de control con permeabilidad del TIPS.
Eco doppler de control muestra TIPS permeable.
3.3- NAVEGACIÓN BASADA EN CBCT Y TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL
Desde el primer tratamiento endovascular en el año 1991 (Parodi) para reparación del aneurisma de aorta abdominal (del inglés EVAR,
"EndoVascular Aortic Repair"),
se han desarrollado múltiples sistemas que han obtenido gran aceptación como tratamiento mínimamente invasivo de los aneurismas aórticos,
y se ha posicionado como alternativa a la cirugía abierta en pacientes seleccionados.
La endoprótesis aórtica se ha convertido en el método terapéutico más comúnmente empleado para la reparación de los aneurismas de aorta abdominal.
La endoprótesis está indicada cuando el diámetro del aneurisma alcanza los 5.5cm o cuando es superior a 2.5 veces el diámetro aórtico normal.
El EVAR está indicado cuando hay un crecimiento mayor de 1cm por año.
El tratamiento endovascular también está indicado si hay una rotura aórtica o cuando el aneurisma es sintomático (dolor lumbar) que puede ser indicativo de rotura inminente.
El EVAR se define como la colocación de una endoprótesis dentro de la aorta abdominal nativa,
mediante el empleo de técnicas de imagen.
La fijación de la prótesis en la pared vascular proximal y distal permite la exclusión del aneurisma.
Según la anatomía del aneurisma de aorta abdominal,
las ramas aórticas y los ejes ilíacos,
se puede implantar diferentes tipos de endoprótesis.
La mas empleada es la prótesis bifurcada (aorto bi-iliaca).
También se puede implantar prótesis aorto mono-iliacas que luego requieren de la realización de un by-pass femoro-femoral.
En casos de anatomía más compleja se pueden emplear prótesis con ramas para las arterias iliacas (“branch”) o prótesis con fenestraciones para las ramas viscerales y renales (prótesis fenestradas del inglés “FEVAR” – Fenestrated/Branched Endovascular Aortic Repair).
El uso de técnicas multimodales ayuda a la implantación de la prótesis endovascular en el EVAR y FEVAR,
ya que permite conocer el posicionamiento y la anatomía de las ramas y de los ejes iliacos.
La fusión de fluoroscopia con el Angio-TC de aorta abdominal requiere de la realización de un CBCT durante el procedimiento.
El solapamiento de las dos técnicas se hace mediante técnica manual,
utilizando diferentes estructuras anatómicas como la columna lumbar para tal fin.
Una vez se ha conseguido la imagen multimodal,
se obtiene una imagen que se superpone a la fluoroscopia con diferentes grados de transparencia.
Esta imagen actua como un “road map 3D”,
y permite conocer la ubicación de las ramas y su anatomía,
por lo que la reducción de contraste y de la dosis de radiación es significativa,
como ya se ha demostrado en diferentes publicaciones.
CASO FUSIÓN EVAR
Paciente con aneurisma de aorta abdominal infrarrenal.
Fig. 32
Se realiza implante de endoprótesis aortica bifurcada (EVAR) mediante guía con fluoroscopia y Angio-TC.
Fig. 33: Video de Fusión fluoroscopia y Angio-TC en EVAR.
El video muestra la imagen de fusión con cateterización guiada de la arteria renal derecha,
que era la de implantación más baja.
El resultado final mediante tomografía computariza de haz cónico (en inglés “CBCT”) muestra la correcta implantación de la endoprótesis,
normoposicionada y sin evidencia de fugas.
Fig. 34: TC de control con prótesis normoposicionada sin evidencia de fugas.
En la TC de control se observa la prótesis normoposicionada sin evidencia de fugas.
CASO FEVAR
Paciente con antecedente de aneurisma de aorta torácica tratado mediante endoprótesis aórtica.
En control de imagen por seguimiento presenta aneurisma toraco-abdominal complejo,
con afectación de la salida de los vasos viscerales y arterias renales.
Fig. 35: Angio-TC de aorta con aneurisma toraco-abdominal.
Se decide tratamiento mediante endoprótesis fenestrada (FEVAR).
Fig. 36: FEVAR con Fusión Angio-TC aorta y Fluoroscopia.
El video muestra la imagen de fusión mediante fluoroscopia y Angio-TC de aorta abdominal,
con la colocación de los introductores para las prótesis recubiertas en las arterias renales y la arteria mesentérica superior,
así como la presencia de una guía en el tronco celíaco.
Fig. 37: Angio-TC de control tras FEVAR.
Angio-TC de control muestra correcta posición de la endoprótesis.