La patología tumoral de las glándulas suprarrenales incluye fundamentalmente al adenoma,
mielolipoma,
metástasis,
carcinoma,
feocromocitoma y neuroblastoma.
El diagnóstico por imagen es una herramienta eficaz para su evaluación.
Los adenomas y las metástasis son las más frecuentes.
1.Mielolipoma:
Neoplasias benignas poco frecuentes y habitualmente no funcionantes,
compuestas por distintas proporciones de grasa y tejido hematopoyético.
No hay diferencias de incidencia por sexo,
siendo más frecuentes en la 5ª/6ª décadas.
La mayoría son hallazgos incidentales,
con un tamaño menor de 5 cm al diagnóstico.
Sintomáticos si sangran,
se necrosan o comprimen estructuras vecinas.
La semiología radiológica se basa en su composición por grasa macroscópica.
En ecografía son masas de márgenes regulares,
más o menos ecogénicas en función de su contenido graso.(Fig. 1)
En TC sin contraste intravenoso su aspecto es muy característico: masa suprarrenal con áreas de tamaño variable,
que presentan valores de atenuación en el rango de la grasa macroscópica.
( Fig. 2 y Fig. 3)
En RM se observa pérdida de intensidad de señal en una secuencia con supresión de la grasa al compararla con una secuencia idéntica sin saturación de la grasa. ( Fig. 4 )
2.
Adenoma:
Son neoplasias benignas muy frecuentes (3%-9% autopsias de adultos).
La mayoría son hallazgos incidentales (no funcionantes),
y no requieren tratamiento.
Los funcionantes se suelen manifestar como síndromes de Cushing o de Conn.
En ecografía son sólidos,
homogéneos,
pequeños ( habitualmente < 3 cm) y de márgenes bien definidos.( Fig. 5 )
Su contenido rico en lípidos intracitoplasmáticos determina su semiología en TC y RM .
La detección de valores de atenuación menores o iguales a 10 U.H.
en TC sin contraste intravenoso,
tiene una alta sensibilidad y especificidad para su diagnóstico (75% y 96% respectivamente).
( Fig. 6 )
En RM con secuencias de desplazamiento químico,
se observa una caída de intensidad de señal en imágenes en fase opuesta respecto a las imágenes que están en fase.
( Fig. 7 )
Lamentablemente,
hasta un 30% de los adenomas presentan bajo contenido de lípidos intracelulares,
lo cual dificulta su caracterización.
Para ello,
se ha desarrollado una nueva semiología basada en la cinética de realce y lavado (Wash Out).
Los adenomas se impregnan rápidamente de contraste y se lavan también rápidamente.
Las otras masas suprarrenales igualmente captan rápidamente el contraste pero lo suelen lavar más lentamente.( Fig. 8 )
Su principal diagnóstico diferencial son las metástasis.( Fig. 9 )
3.Metástasis:
Neoplasia maligna más frecuente.
La glándula suprarrenal es la 4ª localización de metástasis después del pulmón,
el hígado y el hueso.
Los tumores primarios más frecuentes son: pulmón,
mama,
melanoma,
carcinoma renal,
carcinoma de tiroides y el cáncer de colon.
Típicamente son bilaterales y su tamaño varía desde depósitos microscópicos a grandes masas.
Es frecuente la existencia de afectación metastásica en otras localizaciones.
Pueden presentar necrosis central y hemorragia,
siendo las calcificaciones raras.
En ecografía se presentan como masas sólidas,
heterogéneas y de márgenes irregulares.( Fig. 10 )
Valores de atenuación en TC sin contraste de 20 U.H.
o más y la ausencia de pérdida de intensidad de señal en una imagen RM de desplazamiento químico en fuera de fase,
indican que la masa no es rica en lípidos y ello va en favor del diagnóstico de metástasis.
4.Carcinoma de la corteza suprarrenal:
Neoplasia maligna muy agresiva y de baja frecuencia.
La mayoría (90%) son unilaterales.
Más frecuentes en edad pediátrica y entre los 40-50 años.
Pueden ser funcionantes (60%),
con clínica de dolor abdominal y/o síndrome de hiperproducción hormonal (sdre.
de Cushing,
sdre.
Adrenogenital con virilización o feminización,
pubertad precoz y sdre.
de Conn).
Metastatiza con frecuencia en hígado
En ecografía se muestran como masas sólidas de márgenes irregulares y ecogenicidad heterogénea,
en relación con áreas de necrosis y/o hemorragia.
En TC con contraste intravenoso habitualmente son mayores de 4 cm y presentan realce heterogéneo en relación con áreas de necrosis central. ( Fig. 11 )
En RM en imágenes ponderadas en T1 son hipo-iso intensos respecto al hígado con focos hiperintensos si hay hemorragia.
5.Feocromocitoma:
Son neoplasias suprarrenales productoras de catecolaminas que se originan en el sistema nervioso simpático.
Tienen muy baja incidencia,
afectando sobre todo entre la 4ª y 6ª décadas.
Ante la presencia de un cuadro clínico compatible (hipertensión paroxística refractaria y otras manifestaciones del exceso de producción de catecolaminas),
el diagnóstico se basa en la constatación de concentraciones elevadas de metanefrinas y ácido vanilmandélico en orina de 24 horas.
“Regla del 10%”:10% extrasuprarrenales (Paragangliomas),
10% malignos ,
10% bilaterales y el 10% pediátricos.
Tamaño medio al diagnóstico de aprox.
4-6 cm.
La presencia de invasión local y metástasis es el único signo fiable de malignidad.
Pueden ser esporádicos o con menos frecuencia,
formar parte de síndromes hereditarios (Neoplasia endocrina múltiple tipo II A,
enfermedad de Von Hippel-Lindau,
neurofibromatosis y feocromocitoma familiar aislado).
En ecografía suelen detectarse como masas sólidas de márgenes definidos con áreas hipoecoicas en relación con necrosis y/o cambios quísticos.
En TC se presentan,
habitualmente,
como masas heterogéneas con áreas de necrosis y cambios quísticos.
En RM no hay pérdida de intensidad de señal en la imagen con cambio químico.
En imagen ponderada en T2 presentan intensidad de señal elevada y heterogénea,
con tendencia a desarrollar áreas de necrosis central y/o quistes intratumorales.
Es especialmente útil para valorar localizaciones extrasuprarrenales. ( Fig. 12 )
6.Neuroblastoma:
Es el tercer tumor maligno más frecuente en niños pero raro en adultos (90% entre 1 y 5 años de edad).
2º tumor intraabdominal pediátrico después del tumor de Wilms.
75% casos son abdominales de los cuales un 33% derivan de las suprarrenales.
El resto pueden afectar a cualquier nivel de la cadena nerviosa simpática desde el cuello hasta la pelvis.
Debut clínico típico como masa abdominal palpable.
Puede presentar síntomas relacionados con hiperproducción de catecolaminas.
Típicamente envuelven y desplazan los vasos,
pero no suelen invadirlos.
50% presentan metástasis al diagnóstico,
fundamentalmente en ganglios linfáticos,
médula ósea,
hígado y piel.
En ecografía se suelen presentar como masas de contornos irregulares y heterogéneas,
con áreas hiperecogénicas irregulares en relación con calcificaciones que,
al ser de pequeño tamaño,
no tienen sombra acústica.
Areas hipo-anecoicas que representan cambios quísticos,
hemorrágicos o necróticos.
( Fig. 13 )
En los casos perinatales,
se suelen detectar ecográficamente como masas de naturaleza quística,
que plantean diagnóstico diferencial con hemorragia suprarrenal.
( Fig. 14 )
En RM masas hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 con realce heterogéneo con contraste i.v. Especialmente útil para valorar extensión hacia conducto raquídeo.
En definitiva,
los hallazgos que nos pueden sugerir benignidad o malignidad en las técnicas de imagen mencionadas se muestran en la tabla adjunta.( Fig. 15 )