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SERAM 2014 / S-1223

No todo dolor en la fosa iliaca derecha(FID) es una apendicitis

Congress:

SERAM 2014

Poster Number:

S-1223

Type:

Presentación Electrónica Educativa

Keywords:

Abdomen, Colon, Small bowel, Ultrasound, CT, MR, Inflammation, Infection, Obstruction / Occlusion

Authors:

M. �. MÉNDEZ ALONSO, A. Gil Sierra; MADRID/ES

DOI:

10.1594/seram2014/S-1223

DOI-Link:

https://dx.doi.org/10.1594/seram2014/S-1223

Fig. 1: modificación de esquema original de

Fig. 2: Criterios diagnóstico de apendicitis por TC

Fig. 3: Reconstrucción coronal y sagital de TC abdominopélvico con contraste IV en...

Fig. 4: Reconstrucción coronal y sagital de TC abdominopélvico con contraste IV en...

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 10: Ecografía modo B de la FID con apendicitis segmentaria limitada a la punta del...

Fig. 9

Fig. 11

Fig. 12

Fig. 13

Fig. 14: Ecografía modo B. Signos ecográficos de apendicitis.

Fig. 15: Mapa de distribución de la afectación colónica en enfermedades inflamatoria...

Fig. 16: Reconstrucción coronal y cortes axiales de TC abdominopélvico con CIV en fase...

Fig. 17: Reconstrucción coronal de TC Abdominopélvico con CIV en fase venosa,...

Fig. 18: Reconstrucción coronal y corte axial de TC Abdominopélvico con CIV en fase...

Fig. 19: Corte axial de TC Abdominopélvico con CIV en fase venosa, en el que observamos...

Fig. 20: Ecografía modo B de la FID, que muestra engrosamiento mucoso de asa colónica...

Fig. 21: Ecografía modo B que muestra engrosamiento transmural de colón ascendente...

Fig. 23: Reconstrucciones coronal y sagital de TC abdominopélvico con CIV en fase...

Fig. 24: Ecografía en modo B. Invaginación intestinal: signo del "pseudoriñón"

Fig. 22: Ecografía modo B de FID. Invaginación intestinal con múltiples adenopatías...

Fig. 25: Esquema de planos de torsión del vólvulo cecal. 1. Giro en eje axial,...

Fig. 26: Ecografía modo B de la FID en paciente VIH con antibioterapia de amplio...

Fig. 27: Reconstrucción coronal y sagital de TC abdominopelvico con CIV, en paciente...

Fig. 28: Reconstrucción coronal, sagital y corte axial de TC abdominopelvico postCIV en...

Fig. 29: Distribución colitis isquémica

Fig. 30: Ecografía modo B. Signos ecográficos de diverticulitis en paciente con...

Fig. 31: Reconstrucción coronal y corte axial de TC abdominopelvico con CIV y contraste...

Fig. 32: Reconstrucción coronal y corte axial de TC abdominopelvico con CIV en fase...

Fig. 33: Reconstrucción coronal y corte axial de TC abdominopelvico con CIV en fase...

Fig. 34: Corte transversal de TC abdominopelvico tras CIV en fase venosa que muestra...

Fig. 35: Reconstrucción coronal, sagital y axial de TC abdominopélvico con CIV en fase...

Fig. 36: Reconstrucción coronal de TC abdominopelvico con CIV en fase venosa y...

Fig. 37: Estudio ecográfico y reconstrucción coronal de TC pélvico de diferentes...

Fig. 38: Ecografía modo B y Doppler color de riñón derecho, que muestra lesión...

Fig. 39: Ecografía modo B de riñón derecho de diferentes pacientes, que muestran ...

Fig. 40: Clasificación de los tipos de remanente uracal

Fig. 41: Ecografía modo B de pelvis femenina, en la que se identifica quiste anexial...

Fig. 42: Reconstrucción coronal y sagital de TC abdominopélvico con CIV en fase...

Fig. 43: Ecografía modo B pélvica, identificando lesión tubular con líquido en su...

Fig. 44: Ecografía en modo B pélvica observando lesión de naturaleza quística de ...

Fig. 45: Ecografía modo B, que muestra imagen pseudonodular con centro hiperecoico y...

Fig. 46: Corte transversal de TC abdominopelvico con CIV en fase venosa, en el que...

Fig. 47: Ecografía modo B escrotal, apreciando hidrocele derecho con contenido...

Table 1: Diagnóstico Diferencial del dolor en FID

Revisión del tema

Con el incremento del uso de las pruebas de imagen hemos disminuido el ratio de apendicetomías negativas (en blanco) por debajo del 10%, pero no hemos conseguido reducir el índice de perforaciones (que actúa como indicador de calidad asistencial) que se sitúa en un 15% en las series publicadas. La proporción de perforaciones es considerable en la población infantil por debajo de 4 años, presentando un porcentaje superior a menor edad, y siendo el principal factor condicionante el tiempo de demora antes del ingreso del paciente en el hospital.

Ante un paciente con dolor en FID nuestros objetivos son:

Diagnosticar al paciente con apendicitis
Identificar aquel que no tiene apendicitis
Aportar al clínico un diagnostico alternativo.

Por tanto, buscamos disminuir los falsos positivos y falsos negativos, evitando cirugías innecesarias, costes de hospitalización prolongados y un aumento de la comorbilidad de los pacientes.

Parece necesario plantear un abordaje lógico del dolor en FID aunando el valor de pensar manera anatómica, etiopatogenica y de forma probabilística, en combinación con el grupo poblacional al que pertenece el paciente.

Existe consenso en que es preciso realizar una prueba de imagen a mujeres jóvenes, niños y ancianos con dolor en FID.

Los estudios que comparan el TC y US encuentran mayor sensibilidad de TC para el diagnóstico de apendicitis (ECO: 75-94% / TC: 82-100%), no observando grandes diferencias en cuanto a su especificidad. Han sido publicados numerosas estrategias de actuación en el manejo del dolor en FID, una propuesta razonable y flexible a cada caso individual sería la expuesta en la figura mostrada a continuación.

Fig. 1: modificación de esquema original de
References: del Cura JL. Indicación de las técnicas de diagnóstico por la imagen en la sospecha de apendicitis aguda: propuesta de protocolo diagnóstico. Radiología 2001;43 (10):478-489

Si bien, no hay consenso evidente sobre cuál es el mejor protocolo de TC, parece menos frecuente el uso de contraste oral o rectal y más extendido el empleo de CIV, no siendo fundamental en pacientes con IMC > 30 y no aplicándose en caso de insuficiencia renal, alergia a contraste iodado o sospecha de litiasis renal. (Fig. 3, Fig. 4 )

Fig. 2: Criterios diagnóstico de apendicitis por TC

En nuestra actividad laboral diaria, la ecografía es la principal herramienta de imagen para la valoración del paciente con dolor en FID, siendo necesario:

a) Optimización del estudio (parámetros del ecógrafo)

b) Técnica de exploración depurada

- Realizaremos un barrido de la FID en 2 ejes mediante técnica de compresión regular (Pulayert JB.Acute apendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology 1996;158(2):355-60), intentando no ocasionar dolor y combinándolo con cambios de posición del paciente en decúbito lateral izquierdo para una mejor aproximación al espacio retrocecal. Fig. 5, Fig. 6 , Fig. 7

c) Conocimiento de las posibles situaciones en las que cometeríamos un falso positivo (“pitfall”) o falso negativo. Fig. 8, Fig. 9, Fig. 10

d) Empleo de criterios estrictos en el diagnóstico de apendicitis con lo que se se alcanzan en algunas series publicadas un valor predictivo positivo cercano al 100%.

- Habitualmente observaremos ecográficamente sólo dos capas (submucosa y muscular) Fig. 11

- La alteración del patrón en capas (“firma del intestino”) consistirá en la desaparición de las mismas con aumento del halo hipoecoico. Fig. 12, Fig. 14

Fig. 13

Tras la realización de nuestro estudio se nos plantearan cuatro escenarios posibles:

Se cumplen criterios estrictos de apendicitis.
No se cumplen criterios estrictos pero se mantiene una alta sospecha, por lo que podríamos hablar de probable apendicitis o posibilidad de enfermedad apendicular secundaria.
Se descarta apendicitis al visualizarse un apéndice normal, y debemos plantear alternativas diagnosticas al dolor en FID.
No se identifica el apéndice normal, por lo que no pudiendo descartar por completo apendicitis mediante ecografía, no así en el caso de haber empleado TC, tenemos que proponer otras opciones diagnósticas

Existe un amplio espectro de diagnósticos alternativos a la apendicitis para el dolor en FID, que denominaremos “simuladores de apendicitis”. Table 1

Table 1: Diagnóstico Diferencial del dolor en FID

GASTROINTESTINALES

1.1. INFLAMATORIOS

ENFERMEDAD DE CHRON:

Afecta a todo el tracto gastrointestinal, con un pico de edad de 15-30 años, y especial predilección por íleon terminal y válvula ileocecal. Fig. 15

Hallazgos en TC:

- Engrosamiento mural excéntrico > 1-2 cm de distribución parcheada. Fig. 17

- “Signo del doble halo o halo de agua”: realce de la mucosa tras CIV con halos concéntricos de baja densidad por edema de la submucosa. Fig. 16

- La ingurgitación de la vasa recta, que ocasiona el “signo del peine” es un hallazgo extrínseco que se correlaciona con progresión clínica, actividad y extensión de la afectación. Fig. 18

- “Signo de la grasa sucia”: proliferación de la grasa a lo largo del borde mesentérico, no indicativo de actividad inflamatorio, aunque se considera un hallazgo patognomónico. Fig. 19

Hallazgos en US:

- Engrosamiento mural > 4mm en paciente de alto riesgo. Fig. 20

- Aumento de la señal doppler color en la pared intestinal.

Signos clave diagnósticos:

- El “signo del doble halo” actúa como indicador de la actividad de la enfermedad.

- “Signo de la diana o halo graso”: dos capas hipercaptantes por hiperemia, interna (mucosa) y externa (muscular y serosa), rodeando a capa media hipocaptante (submucosa edematosa e infiltrada por grasa). Visible sin CIV y más marcado en fase venosa con CIV. Este signo se ve en enfermedades crónicas del intestino (EII), observando realce estratificado que confiere a la pared un aspecto bi o trilaminar, es sugestivo de enfermedad activa.

Fig. 16: Reconstrucción coronal y cortes axiales de TC abdominopélvico con CIV en fase venosa y contraste oral. En las imágenes superiores observamos el "signo del halo graso o diana" en asa afecta de proceso inflamatorio crónico con episodio subagudo actual. En la imagen inferior apreciamos "signo del halo" indicando afectación aguda.

- Realce homogéneo de la pared con inflamación asimétrica, grasa intramural, pseucosaculaciones en el borde antimesentérico, estrechamientos y obstrucciones, son indicativos de cambios crónicos.

- Complicaciones: áreas flemonosas, fístulas y colecciones.

COLITIS ULCEROSA:

            Afectación continua, desde el recto con progresión retrograda y predilección por colon izquierdo y sigma. La afectación, aunque infrecuente, es posible que alcance el ciego y ocasione Ileitis. Fig. 21

Fig. 15: Mapa de distribución de la afectación colónica en enfermedades inflamatoria e infecciosa.
References: modificado de esquema original de IMAIOS SAS, www.imaios.com

Hallazgos en TC:

- Estratificación mural con engrosamiento difuso y concéntrico de la muscularis mucosa, edema y grasa en submucosa, pudiendo apreciarse aproximadamente en el 60% de los casos el “signo del halo graso”.

- Proliferación de la grasa pericolónica.

- Estrechamiento luminal

- Detección de carcinoma

INVAGINACIÓN:

            En el 85% de los casos son niños < 2 años. Se relaciona con infecciones víricas con aumento de adenopatías, tumores o masas abdominales, cuerpo extraño, divertículo de Meckel invertido, historia de cirugía abdominal previa.

Puede ocurrir en cualquier parte del intestino, aunque en niños tiene predilección por la región ileocólica:

- Ileocolica: la más frecuente (75-95%)

- Ileoileocolica

- Ileoileal u colocolica

Infrecuente en adultos, sólo en un 5%, lo que hace necesario plantearse la presencia de neoplasia benigna o maligna subyacente.

Hallazgos en US:

-“Signo de la diana o el donuts”: alternancia de capas redondeadas hiperecoicas (mucosa y muscularis) e hipoecoicas (submucosa). Fig. 22

- Aspecto en “pseudorriñón”: plano longitudinal del asa afecta representando la grasa mesentérica con los vasos en el interior de la invaginación (intussusceptum) y rodeada por asa receptora edematosa (intussuscipiens). Fig. 24

Hallazgos en TC:

- Equivalente al “Signo de la diana o el donuts”: alternancia de capas concéntricas en anillo, con dos capas hiperdensas, el asa proximal interna y distal externa, con grasa y vasos mesentéricos rodeando el segmento invaginado. Fig. 23

- Punta/cabeza de la invaginación.

Signos clave diagnósticos: en los niños con hallazgos clásicos de invaginación es necesario completar estudio mediante enema con agua bajo control ecográfico, como técnica “gold standard” para el diagnóstico y procedimiento terapéutico.

VÓLVULO CECAL:

            El ciego gira sobre su propio eje (longitudinal y/o axial), de tal manera que el colon derecho se pliega provocando generalmente una obstrucción en asa cerrada. Fig. 25

Fig. 25: Esquema de planos de torsión del vólvulo cecal. 1. Giro en eje axial, localización en FID. 2. Giro en eje axial y secundariamente en eje horizontal, localizando el ciego en espacio superior izquierdo.

Se puede dar en casos de fijación anormal adquirida o congénita al peritoneo parietal posterior.

El vólvulo cecal es infrecuente, se da en un 11% de todos los vólvulos intestinales, en pacientes entre 30 y 60 años, y se han determinado como factores de riesgo:

- Historia clínica de cirugía abdominal

- Masas pélvicas

- Atonía del colon

- Tercer trimestre de embarazo.

Signos clave diagnósticos en TC:

- “Signo del pico del pájaro”: los extremos del asa cerrada convergen en el punto de torsión

- “Signo del remolino”: el mesenterio se pliega sobre sí mismo, en el cuadrante superior derecho o centro del abdomen, con aumento de partes blandas central

1.2. INFECCIOSOS

ENTEROCOLITIS INFECCIOSA:

            Provocada por Yersinia enterocolítica, Campylobacter jejuni y Salmonella enteritidis. De naturaleza autolimitada, no es necesario pruebas de imagen, solamente en casos persistentes o con afectación severa:

Hallazgos en TC:

- Engrosamiento mural del íleo y ciego

- Realce post CIV homogéneo

- Adenopatías

- Afectación grasa pericólica

- Ascitis

COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA:

            Problema creciente con el uso de antibióticos, que provoca sobrecrecimiento del Clostridium Difficile. El desarrollo de la infección depende el huésped (desarrollo de anticuerpos) y de la cepa productora de las toxinas A (enterotoxina ) y B (citotoxina).

Puede afectar a todo el colón aunque con mayor frecuencia a región recto-sigma. Fig. 26

Hallazgos en TC:

- Engrosamiento de la mucosa, edematosa e irregular. “Signo del doble halo”.

- El hallazgo semiológico más específico es “Signo del acordeón” Fig. 27 : haustras engrosadas hipodensas con presencia de contraste oral atrapado entre ellas, también visible sin contraste oral.

- No afecta a la grasa pericólica.

- No presenta adenopatías

- No observamos ascitis

COLITIS NEUTROPENICA (TIFLITIS):

Factores de riesgo:

- Inmunocomprometido (trasplante, VIH…)

- Quimioterapia

- Leucemia, linfoma.

Afecta al ciego con extensión al colon derecho e íleon.

Hallazgos en TC:

- Engrosamiento circunferencial simétrico, sin signo del halo, con realce de la mucosa post CIV y otras áreas de baja atenuación por edema o necrosis. Fig. 28

- No presenta adenopatías

- Asocia ascitis

Signos clave diagnósticos en TC: este cuadro puede complicarse de una manera rápida con perforación, por lo que es fundamental la detección de pneumatosis, pneumoperitoneo.

DIVERTICULITIS DERECHA: Fig. 30

Causa habitual de dolor en pacientes ancianos.

Hallazgos en TC:

- Engrosamiento circunferencial y asimétrico

- Divertículo

- Afectación grasa pericólica.

DIVERTICULITIS APENDICULAR:

            Entidad infrecuente, adquirida y con múltiples teorías de su etiopatogenia, siendo las más aceptada el aumento de presión intraluminal por obstrucción proximal.



Son pseudodiverticulos con herniación de la mucosa a través de la muscular, únicos o múltiples, con un tamaño aproximado de 0.5 cm, y localizados en el borde mesentérico en el tercio distal del apéndice. Afecta a una población de mayor edad que la apendicitis (> 30 años) con inicio menos brusco y más insidioso.

Es importante conocer la posible asociación de esta patología con neoplasias apendiculares, de estirpe mucinosa, que se relacionan con el pseudomixoma peritoneal.

Hallazgos en TC:

- Imagen secular en borde apendicular, con contenido, coeficiente de atenuación de partes blandas y afectación de la grasa adyacente.

APENDICITIS DEL MUÑÓN APENDICULAR:

            Patología infrecuente que se produce por inflamación del muñón tubular

remanente tras apendicetomía.

Hallazgos en TC:

- “Signo de la cabeza de flecha”: pequeña colección de contraste en la porción superior del ciego. Fig. 31

- Apendicolito

- Cambios inflamatorios locales inclusive un absceso adyacente.

1.3. VASCULARES

COLITIS ISQUÉMICA (IMAGEN):

- Oclusiva o tromboembólica (80%)

- No oclusiva (20%)

* Segmentaria (85%)

* Pancolitis (15%)

Aislada en el colon derecho o ciego es infrecuente, pero se puede dar en pacientes ancianos, con bajo gasto (shock hipovolémico, fallo cardíaco, insuficiencia renal, arritmias o sepsis) o tras ingesta de drogas o fármacos vasoconstrictores.

Las localizaciones más frecuentes son: ángulo esplénico, colón descendente y sigma.

Sin embargo la afectación del colón derecho tiene una mayor morbimortalidad que en el izquierdo.

Fig. 29: Distribución colitis isquémica
References: modificado de IMAIOS SAS, www.imaios.com

Hallazgos en TC:

-“Signo del halo”: engrosamiento circunferencial concéntrico de la pared del asa afecta, con hiperatenuación de la mucosa secundaria a hiperemia o hemorragia y bajo coeficiente de atenuación a causa del edema de la submucosa.

Signos clave diagnósticos en TC:

- En estadios avanzados el realce postCIV disminuye, observándose congestión de los vasos mesentéricos con borrosidad de la grasa: “signo del peine”.

- Se observa gas intramural (neumatosis intestinal), y portomesenterico. Fig. 32 Fig. 33

1.4. CONGÉNITOS

DIVERTICULITIS ILEAL O MECKEL: (IMAGEN)



        Provocado por la no obliteración del conducto mesentérico, se localiza en el borde antimesentérico en el íleon terminal a unos 60 cm de la válvula ileocecal.

En el 30% de las ocasiones la causa de inflamación es la obstrucción por enterocolito o cuerpo extraño. Su incidencia es aproximadamente de un 2%, y se presentan en < 2 años.

Hallazgos en TC:

- Fondo de saco ciego localizado en línea media, lleno de líquido o aire, que presenta engrosamiento mural, hiperdenso y afectación de la grasa adyacente. Fig. 34

Hallazgos en US:

- Los signos son inespecíficos y podemos llegar a identificar una estructura quística que depende del intestino delgado y presenta la “firma del intestino”

1.5. TUMORALES

            En un proceso BENIGNO como semiología básica en TC, observaremos un segmento mayor de 2-10 cm o mayor, con realce y engrosamiento de la pared intestinal. Si apreciamos masas concéntricas, con signo del hombro delimitando sus márgenes y adenopatías regionales, sospecharemos un proceso MALIGNO.

ADENOCARCINOMA (IMAGEN): Fig. 35

El 95% de las masas malignas cecales son adenocarcinomas.

LINFOMA (IMAGEN):



El 80% se originan en la región ileocecal. Se pueden presentar de 4 maneras: circunferencial, constrictivo, polipoide, ulcerativo o aneurismático. Fig. 36

Hallazgos en TC:

- Escaso realce postCIV

- Falta de signos de obstrucción incluso en grandes masas.

2. GENITOURINARIOS

LITIASIS RENOURETERAL Fig. 37



Presencia de cálculo en cualquier punto de la vía excretora.

Hallazgos en US:

- Foco ecogénica con sombra acústica posterior.

- Artefacto de centelleo “cola de cometa” mediante señal Doppler.

PIELONEFRITIS Fig. 38



Es la afectación inflamatoria del parénquima renal a causa de infección ascendente del tracto urinario, habitualmente por E. Coli.

Su diagnóstico es clínico y de laboratorio. El estudio de imagen está indicado en aquellos pacientes con factores de riesgo de complicación: reflujo vesicoureteral, alteraciones de la función vesical, anomalías del tracto urinario y antecedente de litiasis.

Hallazgos en US:

- Áreas de mala definición con disminución de la ecogenicidad, perdida de diferenciación corticomedular y engrosamiento focal.

- Señal Doppler disminuida

- Moderada pielocaliectasia

- Pequeña cantidad de líquido perirrenal.

Hallazgos en TC:

- Riñón afecto aumentado de tamaño y con atenuación disminuida.

- Litiasis o gas en el sistema colector.

-PostCIV observamos focos de hipoatenuación cuneiformes, sin periferia respetada (DxD infarto renal “signo del borde” )

PIONEFROSIS Fig. 39

Material purulento en el interior del sistema colector obstruido.

Hallazgos en US:

- Contenido ecogénico en el interior del sistema colector, niveles liquido-liquido, gas.

REMANENTE URACAL INFECTADO Fig. 40



Es causado por fallo en involución embrionaria, extendiéndose desde el ombligo a la vejiga.

Puede presentarse como tracto sinusal, quiste, fistula, divertículo.

Al inflamarse, se centra en la línea media, entre la región anterosuperior de la vejiga y el ombligo

Fig. 40: Clasificación de los tipos de remanente uracal
References: Tazi F et al. Abscess of urachal remnants presenting with acute abdomen: a case series. J Med Case Rep. 2012 Jul 30;6(1):226.

3. GINECOLÓGICOS

QUISTE OVÁRICO FUNCIONAL / HEMORRÁGICO:

            Surge del fallo de un folículo dominante en la expulsión del ovocito.

Asintomáticos, duelen al crecer muy rápido y se pueden complicar con rotura y hemorragia. El quiste ovárico funcional se resuelve espontáneamente en 1-2 ciclos menstruales.



Hallazgos en US:

- Lesión anecoica intraovárica con pared y refuerzo posterior.

- Quiste ovárico hemorrágico que depende del tiempo de evolución de la hemorragia. El coagulo de fibrina dentro del quiste le aporta un aspecto en entramado como de “encaje” o de “red”. Fig. 41

Signos clave diagnósticos en US:

- No confundir un coagulo retraído que presenta un aspecto dentro del quiste con bordes triangulares o convexos y sin flujo con un nódulo dentro de una neoplasia ovárica.

- La ruptura del quiste puede provocar la presencia de líquido libre intrabdominal.

- Colapso del quiste con bordes festoneados en su interior.

- El ovario puede estar rodeado por coágulos organizados.

            En caso de presentar un aspecto típico, y ser de 5 cm o menos no es necesario otros estudios de imagen. En caso de aspecto atípico, se recomienda seguimiento en 6 semanas, ya que un quiste disminuye o se resuelve de tamaño. En caso de dudas con neoplasia ovárica realizar RM.

            Lo principal es diferenciarlo de un embarazo ectópico, por lo que la correlación con βHCG es fundamental.

EMBARAZO ECTÓPICO:

            Gestación que se implanta fuera de la cavidad endometrial uterina. El lugar de implantación más frecuente es la trompas uterina (99%), y otras localizaciones menos frecuentes son el cérvix, ovarios, ligamento uterino y la cavidad abdominal

ENDOMETRIOSIS (ENDOMETRIOMA):

Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, en mujeres en edad fértil.

Afecta a la cavidad peritoneal en 3-37% afectando al rectosigma, yeyuno, ciego e íleon dentro de 10 cm proximales a la válvula ileocecal.

Es característico que el dolor se produzca durante la menstruación.

Hallazgos en US:

- Estos implantes (endometriomas) pueden verse ecográficamente como masas quísticas uni/multiloculares con finos ecos en su interior en relación con productos de desecho celular (detritus), y pueden ser indistinguibles de un quiste hemorrágico.

- También se pueden presentar como lesión sólida, quística o compleja. Fig. 44

TORSIÓN OVÁRICA

            Torsión del anejo o giro de la trompa y/o del ovario alrededor del pedículo vascular, conlleva una urgencia quirúrgica de detorsión antes del desarrollo de un infarto establecido.

En mujeres jóvenes suele ser espontánea. En edad fértil se relaciona con una masa ovárica subyacente como quiste de gran tamaño o teratoma. Su localización más frecuente es en la FID, y se puede presentar sin fiebre. En mujeres postmenopausicas es infrecuente y cuando se produce se asocia en el 80% a masa ovárica

Hallazgos en US:

- Ovario aumentado de tamaño, edematoso, de ecoestrcutura heterogénea y el pedículo del anejo se encuentra torsionado con capas concéntricas hipo e hiperecoicas localizado entre el útero y el anejo aumentado. Fig. 43

- El “signo del remolino” se refiere a la visualización de los vasos girados dentro del pedículo con señal Doppler color. Es importante ajustar los parámetros del doppler para flujos muy bajos. Este signo presenta una alta especificidad, aunque su ausencia no descarta el diagnostico si otros hallazgos lo sugieren.

- Es infrecuente visualizar la clásica imagen del ovario con folículos periféricos.

HEMATOCOLPOS: Fig. 44

            Hay dos picos de incidencia, en la edad neonatal o en la menarquia en casos de himen imperforado.

Hallazgos en US:

- Estructura quística de pared delgada, posterior a la vejiga, con finos ecos internos, representando la distensión de la cavidad endometrial en comunicación con la vagina rellena y dilatada.

TROMBOSIS VENA OVÁRICA

            Ocurre en el postparto, postoperatorios o EIP.

En el 80-90% de los casos se presentan en la FID a causa de la mayor estasis de la vena ovárica por flujo retrogrado de la vena renal.

Hallazgos en TC:

- Estructura tubular con hipoatenuacion central y realce de la pared representando el coagulo.

EMBARAZO:

            La causa más frecuente de dolor agudo en FID en pacientes embarazadas es la apendicitis.

            Aunque el TC tiene un alto VPP, su radiación en esta población no permite considerarlo como técnica de elección. La ecografía es una buena técnica de elección inicial en el 1º y 2º trimestre, siendo su realización y valoración más compleja en el 3º a causa del importante crecimiento uterino.

En casos de alta sospecha con ecografía negativa o embarazo en el 3º trimestre la RM sería la modalidad a elegir. En las publicaciones más recientes presenta una S del 91% y E del 98% y VPP 86%, con un VPN 84-100%.

El protocolo para evaluación de apendicitis, incluye secuencias T1 y T2 y saturación grasa. No se recomienda el uso de CIV siendo clasificado como categoría C por la FDA.

Las limitaciones de la RM son:

- Escasa diversificación de la técnica y no disponibilidad contínua.

- Tiempos de exploración largos

- Claustrofobia

- Dificultad en la colocación de la paciente por el crecimiento uterino.

4. PERIVISCERALES

APENDAGITIS EPIPLÓICA:

            Pequeños sacos redondeados de serosa que contienen grasa peritoneal entorno al colon y que miden 0.5-5 cm.

Afectan a hombres de mediana edad y son causados por procesos isquémicos o inflamatorios relacionados con torsión o trombosis venosa del apéndice epiplóico.

Son más frecuentes en sigma aunque no imposibles en la FID.

Hallazgos en TC:

- Lesión pericolonica ovalada con atenuación en el rango de la grasa y anillo hiperdenso.

- Punto central hiperdenso, con líneas focales irregulares, que corresponde con vasos trombosados, áreas de fibrosis o hemorragia.

INFARTO OMENTAL Fig. 46

            Se produce por interrupción del aporte sanguíneo al omento por torsión o trombosis venosa.

Hallazgos en TC:

- Lesión de morfología triangular, solitaria, bien delimitada, con densidad en rango de la grasa, heterogénea, con patrón en rueda concéntrica.

- Localizada entre la pared anterior abdominal y el colón ascendente-transverso en localización del omento mayor.

ADENITIS MESENTÉRICA

Conforma un diagnóstico de exclusión.

Grupo de adenopatías en mesenterio de intestino delgado, o anterior al psoas, aumentadas de tamaño más de 5mm, sin identificar causa inflamatoria.

Frecuente en población infantil.

Si lo identificamos en adultos sospechar: apendicitis, diverticulitis, E. Chron, inflamación sistémica por LES o VIH.

5. MISCELÁNEA:

HERNIAS INGUINALES: Fig. 47

-       Indirectas (niños / lateral a arteria epigastica inferior )

-       Directas (adultos / por debilidad pared abdominal)

Hallazgos en TC:

- Hiperecogénicas al contener meso, asas intestinales con peristaltismo, y aire.

- Estranguladas: anecoica y con dilatación de asa en el saco herniario.

- Seguimiento hasta el abdomen y aumento con maniobra de Valsalva.