La colonoscopia convencional o colonoscopia óptica (CO) es la técnica de elección para estudiar el colon y las lesiones sospechosas de malignidad.
Sin embargo,
entre un 10-26% de las CO son técnicamente difíciles de realizar e incluso,
los colonoscopistas más experimentados,
pueden ser incapaces de completar la CO y explorar por completo el colon; esto se puede deber a diversas causas: pero fundamentalmente a estenosis infranqueables,
angulaciones o adherencias de las asas intestinales.
La CO es una técnica invasiva y por ello,
no está exenta de riesgos: perforación,
sangrado o complicaciones derivadas de la sedación.
En otros casos,
la CO no se puede realizar por estar contraindicada.
La Colonografía por TC (CTC) es una técnica emergente,
no invasiva y rápida.
En 2008 la CTC fue aceptada por la American Cancer Society como una herramienta más para el cribado del cáncer colorrectal y además en la actualidad la CTC es considerada como una técnica complementaria a la CO cuando ésta no se puede completar o realizar,
bien sea por dificultades técnicas o por contraindicaciones.
Algunas de las ventajas asociadas al uso de la CTC son:
- Es una herramienta segura
- Suele ser bien tolerada
- Se consigue un examen completo del colon
- Se detectan lesiones extracolónicas
- Nos permite realizar el estadiaje tumoral cuando se detecta un carcinoma,
para ello se realiza una hélice con contraste intravenoso tras la CTC.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA CTC
- Indicaciones de la CTC: CO incompleta o contraindicada
- CO incompleta
- Enfermedad diverticular
- Intolerancia por parte del paciente
- No haber conseguido explorar todo el colon: debido a la presencia de un colon tortuoso o redundante
- Angulaciones o adherencias de las asas colónicas
- Espasmos colónicos
- Estenosis o lesiones esteno-oclusivas
2.
CO Contraindicada
- Enfermedad pulmonar o cardíaca severa
- Diátesis,
sangrado o paciente que está con anticoagulantes
- Riesgo a la sedación
- Rechazo por parte del paciente a realizar la CO
- Contraindicaciones de la CTC
- Cirugía colónica reciente (menos de 3 meses)
- Enfermedad inflamatoria intestinal en fase activa
- Hernias inguinales conocidas que contengan asas de colon
PREPARACIÓN DE LA COLONOSCOPIA VIRTUAL (CTC)
La adecuada preparación del colon es imprescindible para una correcta interpretación de la CTC,
ya que el contenido fecaloideo residual (líquido o sólido) puede simular u oscurecer las lesiones colonicas.
1.
Preparación y distensión del colon
La preparación del colon se puede realizar con o sin agentes catárticos.
Nosotros preferimos no utilizar laxantes y los sustituimos por una dieta exenta de fibra desde 3 días antes de la exploración.
La dieta se complementa con un suplemento líquido nutricional (Isosource®),
tomado 3 veces el día anterior al estudio.
Para el marcaje de las heces,
se les administra dos días antes del examen contraste oral yodado (diatrizoato): tres dosis de 7 cc diluidos en agua dos días antes de la CTC y cinco dosis de 7 cc diluidos en agua un día antes de la CTC.
La mañana de la exploración se les administra un microenema de acción local (Micralax®).
Por último se les pide a los pacientes que beban 2 litros de agua al día como complemento de la preparación colónica.
Una hora antes de la exploración,
se les administra un agente relajante intestinal (Buscopan®),
salvo en los casos contraindicados (glaucoma,
hipertrofia prostática o enfermedad cardiaca).
Justo antes de la CTC se requiere a los pacientes que evacúen el material fecal y líquido residual del recto.
Para la adecuada distensión colónica,
se inserta un catéter de goma en el recto y se distiende el colon con un sistema de inyección automática de CO2,
con el paciente inicialmente en decúbito lateral izquierdo y a continuación lentamente colocado en supino.
Una vez insuflados entre 2 y 6 litros de CO2,
se obtiene un topograma para evaluar la correcta distensión del colon.
Si los topogramas muestran distensión colónica incompleta,
se insufla más CO2. Una vez lograda una distensión completa,
se adquieren series de CTC en supino y en prono. En el caso de encontrar un segmento de sigma o colon distendido inadecuadamente en las dos hélices,
se adquiere una tercera hélice complementaria en decúbito lateral derecho.
No se administra contraste intravenoso.
2.
Parámetros de adquisición
Se usan protocolos de baja dosis de radiación:
- Miliamperaje automático (140 mAs máximo) y 100 kV.
- Grosor: 1.25 mm.
- Algoritmo de reconstrucción estándar.
- Tiempo de rotación: 0.5 seg.
- Modulación de dosis y “iterative reconstruction”.
3.
Software y herramientas de trabajo
Se emplea un software de CTC con visualización 2D y 3D,
con herramientas de post-procesado (para facilitar y aumentar la eficiencia diagnóstica): Disección Virtual,
Biopsia Virtual o Traslucencia,
Segunda lectura o CAD y Sustracción Electrónica de líquido y heces.
En primer lugar,
para una interpretación inicial,
se usa la navegación primaria 3D a través de la luz colónica en sentido anterógrado y retrógrado.
Para completar y resolver problemas diagnósticos,
se utilizan el estudio 2D y las reconstrucciones axiales.
LESIONES ESTENOSANTES DEL COLON
Las lesiones estenosantes del colon son comunes y una causa frecuente de Colonoscopia Óptica (CO) incompleta.
A pesar de que la causa más importante de estenosis es el carcinoma de colon,
en la mayoría de los casos la estenosis no son producidas por lesiones malignas y pueden ser evaluadas mediante CTC.
A.
Causas BENIGNAS
1. Espasmos colónicos
Es la causa más frecuente de estenosis colónica.
En la CTC,
las áreas de espasmo aparecen como zonas no distendidas que pueden simular una estenosis verdadera o una obstrucción colónica.
La diferencia con las estenosis verdaderas es que los espasmos son sólo visibles en una de las series de imágenes,
bien sea en supino o en prono.
El diagnóstico se confirma cuando ese mismo segmento está distendido en la proyección opuesta (Fig. 1).
En caso de que un segmento del colon se vea colapsado en ambas proyecciones en supino y prono (incluso en decúbito lateral en caso de que se haya realizado),
la CTC debe informarse como no diagnóstica para dicho segmento y no se debe interpretar como zona de espasmo.
2. Enfermedad diverticular
Es la causa que más frecuentemente provoca una inadecuada distensión del colon en la CTC (Fig. 2).
Esto se debe a múltiples factores: engrosamiento mural,
estrechamiento de la luz colónica y menor distensibildiad debido a la miocosis y no a la presencia de divertículos en sí mismos.
Los cambios inflamatorios y la fibrosis asociada pueden causar distorsión de la pared intestinal (Fig. 3).
En algunas ocasiones,
en pacientes con antecedentes de diverticulitis aguda,
podemos ver abscesos que provocan estenosis extrínsecas de la luz colónica (Fig. 4).
En otras situaciones,
los cambios inflamatorios y fibróticos pueden incluir al colon estenosando su luz y englobando otras estructuras,
haciendo que sea difícil diferenciar si se trata de un proceso neoplásico con extensión extracolónica o un proceso inflamatorio-fibroso Fig. 5 .
Algunas veces es difícil diferenciar entre diverticulitis crónica o recurrente (Fig. 6) y lesiones malignas (Fig. 7).
Table 1
Table 1: Diferencias entre diverticulitis y neoplasia
3. Enfermedad inflamatorio/isquémica
La CTC sólo se debería realizar en pacientes con procesos inflamatorios en caso de que la colonoscopia óptica sea incompleta y:
- Sólo en casos seleccionados
- Cuando no haya evidencia de enfermedad activa
- Extremando las precauciones cuando se insufle el gas para distender el colon
La CTC es muy valiosa en el caso de colonoscopia óptica incompleta por colitis inflamatorias que provoquen severas estenosis infranqueables al colonoscopio,
ya que va a permitir caracterizar las lesiones,
distinguiendo entre procesos inflamatorios o neoplásicos,
definiendo el número y la localización de las distintas estenosis (lo que va a permitir planificar el manejo posterior) y estudiando el colon en toda su extensión.
El engrosamiento mural del colon puede ser producido por diversas causas: procesos infecciosos,
inflamatorios,
isquémicos o por radioterapia (Fig. 8,
Fig. 9,
Fig. 10,
Fig. 11).
La colitis actínica es otra entidad que se puede asociar con estenosis significativa de la luz colónica.
El engrosamiento mural típicamente es circunferencial y difuso,
afectando al área radiada previamente.
Normalmente afecta a un segmento largo con signos típicos de proceso benigno (Fig. 12).
La CTC permite evaluar el grado de estenosis y planificar sus posibles tratamientos: médico conservador,
cámara hiperbárica o cirugía.
4. Anastomosis quirúrgicas
Las anastomosis son una causa frecuente de colonoscopia óptica incompleta,
lo cual es debido a estenosis,
asas de colon fijas ó angulaciones.
En la CTC se puede ver un punto de transición en la zona anastomótica,
sin embargo raramente causan estenosis significativas (Fig. 13,
Fig. 14).
Hay que prestar especial atención a las anastomosis quirúrgicas buscando signos de recurrencia:
- Irregularidad
- Engrosamiento mural
- Obstrucción
Los clips quirúrgicos pueden dar falsas imágenes en la vista 3D,
como lesiones pseudopolipoides o deformidades en la pared del colon (Fig. 15).
Las imágenes axiales 2D son de utilidad para demostrar la proximidad de los clips metálicos a la pared del colon.
5. Lesiones submucosas
El lipoma es la lesión submucosa más frecuente.
Normalmente son lesiones que miden menos de 3 cm y no tienen repercusión en el calibre de la luz del colon.
Las lesiones mayores de 3 cm pueden comprometer la luz colónica de manera significativa y producir obstrucción intestinal e incluso invaginación.
El diagnóstico de lipoma en la CTC,
no es difícil atendiendo a sus bajos valores de atenuación y sus bordes lisos.
La endometriosis intestinal ocurre en aproximadamente el 4% de las mujeres (Fig. 17).
Las lesiones típicamente invaden las capas mucosa y submucosa de la pared del intestino,
suelen ser de márgenes lisos y de localización excéntrica.
Cuando involucran al colon normalmente se localizan en la pared superior del recto cerca de la unión rectosigmoidea.
Otras lesiones como los tumores del estroma gastrointestinal (GISTs) son raros en el colon y suelen afectar al recto.
6. Hernias
Las hernias congénitas o adquiridas que involucran al colon pueden causar estenosis y ser motivo de colonoscopias ópticas incompletas.
Las hernias inguinales son más frecuentes en varones y típicamente son asas de intestino delgado las que se introducen a través del agujero herniario.
En los casos en los que hay colon en el saco herniario puede haber una estenosis en la entrada al anillo herniario (Fig. 18).
Las hernias inguinales en las que se sabe que hay asas colónicas involucradas en el anillo herniario son una contraindicación para la realización de CTC por el riesgo de perforación asociado.
Si durante el transcurso de la exploración se detecta una hernia no conocida o no esperable,
la distensión del colon se debe realizar cuidadosamente y se debe detener en caso de que aumente el saco herniario.
B.
Causa BENIGNA O MALIGNA
- Compresión extrínseca
Existen estructuras extracolónicas,
que se originan en los órganos y vasos adyacentes,
que pueden comprimir el colon y disminuir su luz,
causando estenosis y CO incompletas.
En la CTC, pueden verse como masas en las imágenes 3D (Fig. 19,
Fig. 20).
En algunas ocasiones pueden simular lesiones submucosas.
Normalmente el diagnóstico de una compresión extrínseca es sencillo al revisar las imágenes axiales de la CTC.
La carcinomatosis peritoneal no conocida es una causa rara de colonoscopia óptica incompleta.
En la CTC se identifica de manera sencilla el origen de las lesiones estenóticas y posteriormente la posibilidad de realizar una TC con contraste intravenoso,
permitirá definir de manera precisa la carcinomatosis peritoneal y en muchas ocasiones permitira detectar el origen de la misma.
C.
Causas MALIGNAS
- Carcinomas colorrectales
La forma de presentación típica de los carcinomas en la CTC,
sigue 3 patrones principales:
- Masa intraluminal de base amplia (la más frecuente).
- Lesión polipoide o fungoide (Fig. 21).
- Lesión anular (signo del corazón de manzana o servilletero),
ésta última es la que se asocia con más frecuencia a estenosis (Fig. 22).
Se han publicado estudios en los que entre un 1,5 y un 6% de los carcinomas colorrectales diagnosticados,
se asocian a lesiones malignas sincrónicas,
es por ello que la CTC juega un papel fundamental en los pacientes con lesiones malignas estenóticas que no permiten el paso del colonoscopio,
para la valoración del resto del colon y detectar segundas e incluso terceras neoplasias (Fig. 23).
En algunas ocasiones las masas sirven como punto de inicio para una invaginación (Fig. 24).
Los carcinomas colorrectales se ven de diferente forma según sea en las imágenes 2D o en 3D (Table 2).
Table 2: Hallazgos en imágenes 2D y 3D de lesiones neoplásicas