Introducción
Los tumores carcinoides son un subgrupo de neoplasias neuroendocrinas que secretan serotonina (5-hidroxitriptamina).
Pueden originarse prácticamente en cualquier órgano aunque sus localizaciones más frecuentes son a nivel broncopulmonar y gastrointestinal.
Son neoplasias con un grado variable de potencial maligno dependiendo,
entre otras cosas,
de su lugar de origen y con manifestaciones clínicas inespecíficas.
Las pruebas de imagen constituyen un pilar en la localización y estadiaje de estos tumores así como en la monitorización del tratamiento.
Características clinicopatológicas
Los Tumores Neuroendocrinos fueron descritos por primera vez por Langhans y Lubarsch a finales del siglo XIX. Estos tumores fueron comúnmente denominados carcinoides debido a las primeras descripciones de los mismos como “karcinoide” (carcinoma-like) a principios del siglo XX por Obendorfer.
Este término hacía referencia al comportamiento biológico menos agresivo de los carcinoides en comparación con los más comunes carcinomas gastrointestinales.
Sólo una década más tarde se descubrió que los carcinoides albergaban gránulos argentafines lo cual demostraba que dichos tumores derivaban de las células neuroendocrinas (cels de Kulchitsky) del intestino delgado.
La nomenclatura y clasificación de los tumores carcinoides ha sufrido varias modificaciones desde las primeras descripciones.
Clásicamente se han clasificado por su origen embriológico a partir de las tres hojas intestinales y por su localización,
lo cual ha demostrado ser útil ya que,
dependiendo de su localización,
los tumores tienen unas características clínicas,
de imagen y patológicas determinadas.
A nivel gastrointestinal existe también una clasificación elaborada por la Organización Mundial de la Salud (2000) basada en características histológicas que los divide en 3 grupos:
- Tumores neuroendocrinos bien diferenciados (well-differentiated NETs): escaso o ningún potencial maligno,
comúnmente denominados carcinoides.
- Carcinomas neuroendocrinos bien dieferenciados: neoplasias de bajo grado y comúnmente denominadas carcinoides malignos.
- Carcinomas neuroendocrinos escasamente diferenciados: neoplasias de alto grado consideradas neoplasias de células pequeñas (small cell neoplasms)
La clasificación de la OMS aborda la heterogeneidad clinicobiológica de los TNE y tiene en cuenta el tamaño tumoral,
la invasión vascular,
la actividad mitótica,
la diferenciación histológica,
la actividad hormonal y la presencia de metástasis o invasión de órganos.
De todas formas,
aunque el comportamiento biológico de los tumores carcinoides varía con la localización y el tipo celular,
todos los tumores carcinoides se considera que pueden tener potencial maligno.
En esta revisión consideraremos la clasificación según origen embrionario y localización antes mencionada,
que puede ser más sencilla para su exposición existiendo tres grupos :
Origen |
Localización |
Secreción |
Intestino anterior
|
Timo
Broncopulmonar
Esófago
Estómago
Duodeno
Páncreas
Vía hepatobiliar
|
Bajo contenido en serotonina
Pueden secretar precursores de serotonina,
histamina y hormonas polipeptídicas como hormona liberadora de corticotropinas,
ACTH,
gastrina o cromogranina A
Normal 0 21 MicrosoftInternetExplorer4 |
Intestino medio
|
Yeyuno
Íleon
Apéndice
Colon ascendente |
Secreta serotonina,
el precursor serotoninérgico 5-hidroxitriptófano,
bradiquininas,
histamina,
sustancia P y cromogranina A |
Intestino posterior
|
Colon transverso
Colon descendente
Recto
Ovario o testículos |
Contienen hormonas como polipéptido pancreático,
somatostatina y cromogranina A |
Desconocido
|
|
|
Clasificacion tumores carcinoides
Los tumores carcinoides presentan un crecimiento relativamente lento e incluso en presencia de diseminación metastásica los pacientes pueden sobrevivir varios años.
Los tumores localizados en apéndice y a nivel broncopulmonar son los que tienen mejores índices de supervivencia por la reducida incidencia de crecimiento invasivo y metástasis.
En cuanto a las manifestaciones clínicas,
aproximadamente un 40-60% de los pacientes están asintomáticos en el momento del diagnóstico.
Los tumores del intestino anterior y posterior contienen niveles bajos de serotonina y por lo tanto no suelen causar síntomas debidos a la liberación de péptidos vasoactivos.
Los tumores derivados del intestino medio son más frecuentemente sintomáticos por la liberación paracrina de péptidos en el intestino produciendo diarrea.
La liberación sistémica de péptidos vasoactivos por tumores metastáticos (normalmente del intestino medio) normalmente se expresa con síntomas del llamado Síndrome carcionoide: diarrea,
rush facial,
dolor abdominal,
fallo cardiaco derecho y menos frecuentemente sibilancias.
Aproximadamente un 50% de los paciente con síndrome carcinoide desarrollan “enfermedad cardiaca carcionide” que típicamente afecta al corazón derecho.
La diseminación metastásica ocurre aproximadamente en un 30-50% de los pacientes.
Los lugares más frecuentes de las metástasis de los tumores derivados del intestino medio son a nivel linfático y en el hígado.
Tumores del intestino anterior
TUMOR TÍMICO
Tumor maligno raro.
Más frecuente en hombres de edad media y más agresivos que los carcinoides bronquiales.
Aproximadamente un 50% son funcionalmente activos y normalmente se presentan con un Síndrome de Cushing.
En hasta un 25% aparecen asociados a un síndrome MEN I.
Imagen:
Gran masa mediastínica anterior,
bien circunscrita,
que puede ser indistinguible de un timoma.
A menudo son localmente invasivos y frecuentemente metastatizan a ganglios regionales,
glándulas adrenales y al hueso.
Menos frecuentemente producen metástasis a nivel pulmonar,
pleural,
cerebral y renal.
Más de un 30% de los pacientes tienen metástasis en el momento del diagnóstico.
TUMORES BRONCOPULMONARES
Los tumores carcinoides bronquiales son infrecuentes,
1-2%,
en relación al resto de tumores pulmonares.
Se clasifican según criterios histológicos desde un bajo grado o carcinoides típicos (los más frecuentes),
un grado intermedio o carcinoides atípicos y un grado alto o tumores de células pequeñas.
Son igual de frecuentes en hombres y en mujeres siendo la edad media de presentación los 45 años,
por tanto,
casi siempre se asocian a pacientes más jóvenes que el resto de tumores pulmonares.
Son los tumores primarios pulmonares más frecuentes en niños.
No se relacionan con el tabaco o la inhalación de otros carcinógenos.
En los adultos la triada clásica de presentación es tos,
hemoptisis y neumonitis,
manifestándose en los niños con sibilancias y atelectasias asociadas.
Metastatizan un 15% siendo las localizaciones más frecuentes hígado,
hueso,
glándulas adrenales y cerebro.
Imagen
Los tumores típicos y atípicos pueden tener las mismas características radiológicas pero en general los atípicos suelen ser de mayor tamaño,
pueden contener áreas de necrosis o hemorragia,
se sitúan más frecuentemente en la periferia del árbol bronquial y pueden ser localmente invasivos.
Ambos tipos pueden presentarse en varias localizaciones:
1. Masa hiliar o perihiliar: lesión bien definida,
redonda u ovoidea,
que puede ser ligeramente lobulada.
Miden de 2-5 cm.
Son tumores normalmente centrales que estrechan,
deforman o comprimen la vía aérea adyacente.
Raramente tienen un patrón invasivo o son multifocales.
( Fig. 1 )
Las calcificaciones son frecuentes,
en ocasiones de forma difusa pudiendo confundirse con broncolitiasism ( Fig. 2 ).
Son muy vasculares por lo que muestran alta captación de CIV en estudio TC,
aunque no siempre realzan o lo hacen de forma homogénea (atípicos a veces no) y el realce por sí sólo no es criterio para su diagnóstico.
Tanto los típicos como los atípicos pueden asociarse a adenopatías mediastínicas debido a neumonías recurrentes o metástasis.
2.
Nódulo endobronquial: Los tumores carcinoides centrales anteriormente mencionados suelen presentar un componente endobronquial pero en algunos casos el principal componente tumoral se encuentra en el interior del bronquio,
llamándose en estos casos nódulos endobronquiales.
A su vez,
los tumores endobronquiales pueden invadir el parénquima pulmonar adyacente y cuando este componente es dominante y la porción endobronquial es mínima,
se denomina “lesión iceberg”.
Hallazgos derivados de la obstrucción bronquial:
- Oclusión parcial: produce efecto de válvula y consecuentemente atrapamiento aéreo o hiperinsuflación.
- Obstrucción completa: atelectasia (opacidad y pérdida de volumen) o neumonía postobstructiva (consolidación) ( Fig. 3 ,
Fig. 4 ,
Fig. 5 ).
- Infecciones recurrentes distales al tumor: bronquiectasias o abscesos pulmonares.
- Retención mucosa distal al tumor: impactación mucosa (broncocele,
mucocele) sin atelectasia: en estos casos produce la denominada imagen en “dedos de guante” en Rx y lesiones centrales locales de densidad líquida sin realce en TC.
3. Nódulos periféricos: ( Fig. 6 ,
Fig. 7 ,
Fig. 8 )alrededor de un 30% aparecen como un nódulo solitario periférico de bordes lisos o lobulados.
Los carcinoides típicos muestran un crecimiento lento.
Los atípicos suelen ser periféricos más frecuentemente y suelen ser grandes.
A veces son nódulos pequeños en los que es difícil visualizar su dependencia bronquial con TC.
Secuencias de RM en T2 o inversión-recuperación pueden ser útiles para diferenciar pequeños carcinoides de estructuras vasculares adyacentes.
TUMORES GÁSTRICOS
Hay tres subtipos con diferentes características y pronóstico.
La gastroscopia con toma de biopsias en fundamental para su diagnóstico.
- Tipo I : Es el subtipo más frecuente y se asocia con gastritis atrófica que afecta al cuerpo gástrico.
Suelen detectarse de forma incidental en una gastroscopia por dispepsia.
En TC las lesiones suelen consistir en múltiples pequeños nódulos (<1cm) en el cuerpo o fundus gástrico que realzan tras la administración de CIV.
Suelen ser benignos y el tratamiento más frecuente es la resección endoscópica.
- Tipo II: Son poco frecuentes ocurriendo casi exclusivamente en pacientes con MEN I con gastrinoma e hipergastrinemia asociada a síndrome de Zollinger-Ellison.
Suelen ser multicéntricos y de pequeño tamaño pero producen metástasis linfáticas o hepáticas hasta en un 10-30%.
En TC se aprecian múltiples masas asociadas a engrosamiento mural gástrico.
Entre las opciones de tratamiento se incluye terapia médica con octeótrido oral.
- Tipo III: son relativamente frecuentes (15-25%),
esporádicos y ocurren en ausencia de patología gástrica predisponerte.
Más frecuentes en hombres.
Suelen ser solitarios,
mayores de 2cm y se comportan de manera más agresiva que los otros subtipos.
La aparición de metástasis depende del tamaño tumoral estando presentes muchas veces al diagnóstico.
El tratamiento es más agresivo que en el resto de subtipos,
semejante al adenocarcinoma.
TUMORES ESOFÁGICOS
Muy raros.
Presentación más frecuente con disfagia.
Los hallazgos en imagen de los tumores carcinoides son similares a los hallados en los carcinomas esofágicos.
TUMORES DUODENALES
Son raros.
La mayoría son esporádicos y crecen en el duodeno proximal.
Sin embargo,
en algunos casos son funcionantes y se manifiestan con un Síndrome de Zollinger-Ellison.
Un pequeño número de pacientes con carcinoide duodenal tienen un síndrome MEN I o una neurofibromatosis tipo I subyacentes,
en concreto un 30% de los pacientes con tumores carcinoides periampulares tienen también una neurofibromatosis.
La mayoría se descubren de forma incidental en endoscopia.
No suelen ser mayores de 2 cm aunque los que son mayores metastatizan a los ganglios regionales en casi la mitad de los casos.
Imagen
Ecografía endoscópica: es la prueba más sensible para la detección de tumores carcinoides duodenales.
Suelen detectarlos como pequeñas lesiones polipoides submucosas,
pudiendo observarse también la invasión local y la afectación de ganglios regionales con esta técnica.
TC: masas focales murales o intraluminales duodenales,
que pueden mostrar realce tras la administración de CIV en fase temprana arterial.
TC,
MRI y gammagrafía con octeótrido son importantes para la estatificación de estos tumores.
TUMORES HEPÁTICOS PRIMARIOS
Extremadamente infrecuentes.
Cuando un tumor carcinoide es encontrado en el hígado es muy importante excluir que se trate de una metástasis de un primario extrahepático ya que esto es mucho más frecuente.
Ligeramente más frecuentes en mujeres que en hombres y típicamente ocurren en edad media.
Los síntomas más comunes son dolor abdominal y puede haber una masa epigástrica palpable.
TC: masa hepática solitaria (con o sin alguna lesión satélite) con un diámetro de hasta 25 cm.
Suelen ser sólidos (60%),
parcialmente sólidos con áreas quísticas (25%) o predominantemente quísticos (15%).
Pueden mostrar realce periférico tras la administración de CIV
RM à hipointensos en T1 e hiperintensos en T2 y con realce tras administrar gadolinio semejante al obtenido en el TC.
TUMORES PANCREÁTICOS
Los tumores carcinoides primarios pancreáticos son muy infrecuentes y normalmente se asocian a mal pronóstico.
La mayoría de los casos se asocian con metástasis en el momento del diagnóstico y muchos pacientes debutan con un síndrome carcinoide.
Imagen TC: masa pancreática relativamente grande indistinguible de otros tumores pancreáticos ( Fig. 9 ,
Fig. 10 ).
Tumores del intestino medio
TUMORES DE INTESTINO DELGADO
La mayoría ocurren en ileon distal.
Es frecuente encontrar múltiples primarios y una segunda neoplasia no relacionada con el primario (por lo general un adenocarcinoma gastrointestinal o genitourinario)
Clínica:
Los pacientes pueden estar asintomáticos o tener síntomas abdominales difusos durante muchos años y puede manifestarse al cabo de los años como un síndrome carcinoide.
En otras ocasiones,
los pacientes pueden debutar con una masa palplable,
dolor abdominal,
diarrea,
obstrucción intestinal o sangrado gastrointestinal.
Los tumores mayores de 2 cm tienen más riesgo de ser sintomáticos y de metastatizar.
Imagen
Estudios de bario:
La mayoría de los tumores carcinoides intestinales al inicio son pequeños y por lo tanto difíciles de detectar en estudios de imagen seccional.
En estos estadíos,
lo estudios con de radiología simple con bario,
y en concreto la enteroclisis puede mostrar un nódulo submucoso,
aunque la mayoría de las veces son indetectables (no se suelen visualizar los menores de 2 cm).
Además la presencia de un nodulo submucoso no es específico pudiendo tratarse de otras lesiones como lipomas,
leiominoma,
metástasis submucosas o linfoma.
Sin embargo sí se pueden encontrar signos indirectos como engrosamiento mural intestinal,
angulación de las asas y fijación de un asa como consecuencia de fibrosis mesentérica.
( Fig. 11 )
TC
Puede visualizarse de varias maneras:
- Como una masa mural que realza con CIV.
Para ello es recomendable realizar el estudio mediante cortes finos,
tras la administración de agua como contraste oral y con una fase precoz tras la administración de CIV (dada su alta vascularización).
- Como una masa mal definida de densidad de tejido de partes blandas,
que en un 70% de los casos contiene calcio y en la cual frecuentemente,
incluso sin infiltración directa del tumor,
se desarrolla una reacción desmoplásica mesentérica debido a isquemia y fibrosis producida por la liberación de serotonina y otras hormonas por parte del tumor.
Esto lo veremos en imagen como una masa espiculada con patrón estrellado ( Fig. 12 ,
Fig. 13 ,
Fig. 14 ).
Debido a este proceso,
ya sea por compresión directa o bien por liberación de sustancias vasoactivas,
se puede producir un compromiso de los vasos mesentéricos.
Estas alteraciones se pueden estudiar mediante angio TC observándose estrechamiento o estrangulamiento de los vasos que pueden acompañarse de hallazgos sugestivos de isquemia intestinal como el engrosamiento mural.
Otras patologías,
como el linfoma o la mesenteritis retráctil,
también pueden producir este aspecto en imagen.
Por último,
la detección de las metástasis hepáticas puede llevarse a cabo con TC,
teniendo éstas un aspecto específico por su vascularización.
Tras la administración de CIV en fase precoz (arterial),
las metástasis muestran un realce intenso quedando en fase tardía (portal) isointensas con el parénquima.
TUMORES APENDICULARES.
Los tumores carcinoides son el tipo tumoral más frecuente localizado en el apéndice.
Son típicamente de pequeño tamaño (95% de los casos < 2cm) y localizados en el tercio distal del apéndice.
Imagen
Debido a su pequeño tamaño,
la mayoría de las veces no son detectables en técnicas de imagen.
Sin embargo,
los tumores de mayor tamaño pueden ser visibles y si además se encuentran calcificados pueden confundirse con apendicolitos.
Los tumores también pueden manifestarse como engrosamiento mural difuso o como una masa mesentérica de densidad partes blandas debido a enfermedad metastásica.
El tamaño tumoral va a ser el mejor predictor del pronóstico de estos tumores:
- Los tumores con un diámetro menor de 2 cm casi nunca metastatizan y pueden considerarse benignos.
El tratamiento mediante apendicectomía se considera curativo.
- Los tumores de mayor tamaño desarrollan metástasis linfáticas o a distancia y en estos casos el tratamiento debe ser una hemicolectomía.
TUMORES DEL COLON ASCENDENTE
La mitad de los tumores carcinoides de colon se desarrollan en el ciego y aproximadamente un 15% en el colon derecho.
Estos tumores suelen manifestarse como dolor abdominal,
anorexia y pérdida de peso.
El tamaño tumoral suele ser mayor de 2 cm en el 90% de los casos y muchos pacientes tienen afectación ganglionar o metástasis a distancia en el momento del diagnóstico (incluso lesiones menores de 1cm).
Imagen
Los hallazgos radiológicos son indistinguibles de los encontrados en el adenocarcinoma de colon en los estudios de bario.
En TC es típico el engrosamiento mural del ciego que puede ser indistinguible del producido por los carcinomas u otros subtipos tumorales,
sobretodo de aquellos que,
como el tumor carcinoide,
metasatatizan frecuentemente en el hígado o a nivel mesentérico.
La gammagrafía sobre receptores de somatostatina normalmente se hace para el estadiaje antes de la cirugía ya que detecta la enfermedad metastásica.
Tumores del intestino posterior
TUMORES DEL COLON DESCENDENTE O IZQUIERDO
El colon transverso,
descendente y sigma son lugares infrecuentes de asentamiento de los tumores carcinoides.
Suelen asociarse a un mal pronóstico dado su avanzado estadío en el momento del diagnóstico.
En imagen su aspecto es similar al resto de tumores colónicos.
TUMORES RECTALES
Los tumores carcinoides rectales suelen ser pequeños y asintomáticos y suelen detectarse de forma incidental en las colonoscopias.
El tamaño del tumor también puede ser correlacionado con el riesgo de metástasis siendo los tumores menores de 1cm frecuentemente tratados con éxito únicamente con resección local mientras que los de mayor tamaño ya se acompañan de diseminación metastásica en ganglios regionales e hígado y por lo tanto cambiando el manejo y el pronóstico.
En imagen se pueden utilizar TC,
RM,
gammagrafía con receptores de somatostatina y ecografía endoscópica que detecta el grado de infiltración mural y ganglios regionales.
TUMORES OVÁRICOS
Son infrecuentes y normalmente crecen a partir de epitelio gastrintestinal o respiratorio contenido dentro de un teratoma maduro.
Estos tumores son relativamente benignos y rara vez metastatizan.
Los tumores carcinoides puros del ovario son extramadamente raros y tienen un comportamiento más agresivo.
En imagen,
los hallazgos son una masa sólida anexial,
unilateral que es indistinguible de otras lesiones malignas ováricas y el diagnóstico se consigue únicamente mediante resección y análisis histológico.
OTRAS LOCALIZACIONES TUMORALES EXCEPCIONALES
Se han descrito tumores carcinoides a nivel de la vesícula biliar,
en riñones,
corazón,
testículos y en cerviz uterino.
Los hallazgos en imagen suelen ser inespecíficos diagnosticándose la mayoría de las veces únicamente tras la resección.
Imagen de la enfermedad carcinoide cardiaca
La enfermedad carcinoide cardiada,
que ocurre como parte del síndrome carcinoide,
y afecta característicamente al corazón derecho.
Se caracteriza por la formación de placas fibrosas endocárdicas que afectan a la válvula tricúspide,
válvula pulmonar,
cámaras cardiacas,
vena cava,
arterias pulmonares y seno coronario.
Este tejido fibroso acaba produciendo una distorsión tisular valvular principalmente lo que lleva a una estenosis valvular,
regurgitación o ambas.
Ecocardiografía: Aumento del tamaño auricular y ventricular derechos en el 90% de los casos con alteraciones en la motilidad del septo interventricular.
Las valavas de la válvula tricúspide y estructuras subvalvulares suelen estar engrosadas y retraidas lo cual produce una alteración en el cierre valvular y por tanto una regurgitación moderada o severa.
RM: Puede demostrarse también el agrandamiento auricular y ventricular así como la disfunción valvular descrita.
Tiene ventaja respecto al TC ya que puede valorarse la motilidad utilizando la imagen cine de RM en combinación con la codificación de la velocidad.
Imagen de la enfermedad metastásica
La incidencia de metástasis de los tumores carcinoides varía dependiendo de su localización primaria.
Para la evaluación de la enfermedad metastásica la utilización de pruebas de medicina nuclear tiene un papel muy relevante siendo utilizadas hoy en día prácticamente en todos los estudios de extensión.
Los hallazgos en estudios de imagen convencional suelen ser más inespecíficos pero los comentaremos a continuación:
Los tumores de intestino medio metastatizan aproximadamente en un 40-80% de los casos extendiéndose al mesenterio bien por vía directa o a través de los vasos linfáticos.
El aspecto en TC es el anteriormente comentado: masa mesentérica mal definida,
calcificada en un 70% de los casos y con posible afectación vascular.
Las metástasis hepáticas son frecuentes y su comportamiento consiste en:
TC: realce intenso con CIV en fase arterial ya que se trata de metástasis muy vasculares,
con aspecto isointenso en fase portal ( Fig. 15,
Fig. 16)
En RM son típicamente hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 por su naturaleza quística compleja.
Las de mayor tamaño pueden ser heterogéneas debido a áreas de necrosis central.
( Fig. 17 ,
Fig. 18 )
Las metastasis a nivel pancreático y ovárico son menos frecuentes y se manifiestan como masas con actividad metabólica aumentada.
La afectación pulmonar,
pleural y mediastínica es menos frecuente,
excepto en pacientes con carcinoides tímicos.
En el hueso son relativamente infrecuentes y normalmente se originan en los tumores de intestino anterior.
Se manifiestan con dolor óseo y en TC aparecen como lesiones escleróticas.
La RM sería el método más sensible ( SE aproximadamente 100%) y obserándose como imágenes con hiposeñal en T2.
En cuanto a las pruebas de medicina nuclear utilizadas para el diagnóstico y estadificación de dichos tumores,
simplemente nombrar las más utilizadas:
- Gammagrafía de receptores de somatostatina --> realizada con 111 In-pentetreótida que se une a los receptores de somatostatina que expresan la mayoría de estos tumores.
Es importante también para valorar el uso de terapia con análogos de la somatostatina.
- Gammagrafía con I 123 iobenguane--> menos sensibilidad
- PET -> en estos tumores es poco útil ya que la mayoría tienen un crecimiento lento y por tanto un rango metabólico bajo.
Por lo tanto,
el radiotrazador más comunmente utilizado que es el FDG no suele localizar la mayoría de los tumores carcionides.
Se están estudiando otros radiotrazadores para mejorar la utilización de esta técnica.