1.
¿En qué consiste un TIPS?
El Shunt porto-sistémico intrahepático transyugular (TIPS) es un procedimiento de radiología intervencionista que resulta muy útil en los pacientes con complicaciones de hipertensión portal,
tales como sangrado por varices y ascitis.
Es una técnica descrita por Rösch et al.
en 1969 que consiste en labrarse un camino en el interior del hígado con la intención de reducir la presión portal,
al derivar la sangre del sistema portal a la circulación sistémica.
Por lo tanto el sistema portal es conectado a la circulación sistémica a través de las venas hepáticas o directamente a través de la vena cava.
2.
¿Cuáles son las principales indicaciones de un TIPS?
Existen diferentes indicaciones para la realización de un TIPS con distintos niveles de evidencia.
Nivel de evidencia 1 A
Prevención secundaria de sangrado por varices
Ascitis refractaria
Nivel de evidencia 1B
Sangrado varicoso agudo refractario
Nivel de evidencia 2 B
Síndrome hepatorrenal (tipos 1 y 2)
Gastropatía hipertensiva portal
Nivel de evidencia 4
Síndrome de Budd Chiari
Hidrotórax hepático
Enfermedad hepatico veno-oclusiva
Síndrome hepatopulmonar
3.
¿Cómo realizar un TIPS?
Existen diferentes abordajes para la realización de un TIPS,
siendo la técnica habitual el abordaje transyugular exclusivo de una vena hepática desde la que,
por vía transparenquimatosa,
se accede a una rama portal.
El procedimiento se completa así desde un único acceso.
- Abordaje convencional para realización de un TIPS ( Fig. 9 Fig. 10 )
La técnica de derivación portosistémica intrahepática (TIPS) más frecuentemente aplicada se realiza tras un acceso venoso transyugular para acceder a una de las venas hepáticas bajo guía fluoroscópica.
Se realiza venografía hepática para observar la anatomía de las venas suprahepáticas,
localizar la unión de las venas con la vena cava inferior y descartar posibles estenosis.
Si es necesario,
se pueden medir las presiones venosas hepáticas enclavada y libre para obtener el gradiente portosistémico.
La técnica de derivación portosistémica intrahepática es una alternativa percutánea útil a la escleroterapia y la cirugía como un procedimiento eficaz en el tratamiento de la hipertensión porta.
El paso más delicado del procedimiento es obtener un acceso a la vena porta,
por lo que se ha centrado la atención en tratar de hacer que sea más fácil localizar y acceder en el sistema portal.
Existen circunstancias especiales como alteraciones anatómicas,
y otras que estarían incluídas dentro de las contraindicaciones relativas para la realización de un TIPS,
como la trombosis parcial de la vena porta.
En estos casos es necesario utilizar técnicas adicionales para poder completar con éxito la creación de la derivación,
por ejemplo,
la punción guiada mediante ecografía transhepática.
De esta manera,
se pueden realizar técnicas alternativas complementando el procedimiento con un abordaje transhepático,
logrando así una derivación exitosa.
Además,
con la ayuda de la ecografía se puede observar las características anatómicas y predecir la posible vía de punción simultánea percutánea de la vena porta y la vena cava inferior evitando de esta forma lesionar estructuras adyacentes.
Por lo tanto,
el guiado ultrasonográfico para los procedimientos intervencionistas,
es un factor clave para guiar con éxito el procedimiento.
Es cierto,
que en ciertas ocasiones resulta difícil visualizar el eje exacto de la aguja y las estructuras vasculares,
además la localización de la trayectoria de la aguja puede ser más difícil en lesiones sólidas y órganos hiperecoicos.
Sin embargo,
es importante tener en cuenta que la visualización de la aguja se ha mejorado en gran medida,
por el uso de la ecografía doppler color.
Esto es debido a que cualquier movimiento en la trayectoria del haz produce frecuencias Doppler que se expresan como un artefacto de imagen color.
Así,
el guiado ecográfico de la punta de la aguja durante la punción,
proporciona mayor precisión y minimiza la necesidad de aspiraciones de sangre para confirmar la entrada.
Por lo tanto,
la punción guiada por ecografía,
resulta una técnica de imagen útil para la realización de alternativas de derivación porto-sistémica.
Pasos para la realización de un TIPS convencional ( Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 )
1.
Se accede a través de vía transyugular hasta llegar a las venas del hígado.
2.
Se introduce un catéter hasta el interior del parénquima hepático a través de las venas hepáticas.
Después se extrae la guía y se introduce una larga aguja Colapinto.
Esta aguja avanza desde la vena hepática (o sistémica) hasta la vena porta.()
3.Una vez la aguja ha perforado la vena hepática y la vena porta,
se pasa una guía por dentro de la aguja,
con lo que podemos extraer la aguja dejando esta guía en su sitio.
4.Se dilata el trayecto con un balón de angioplastia.
5.
Se coloca una prótesis metálica autoexpandible (es lo que mantiene abierta la comunicación,
shunt o stent) entre ambas venas.
6.
Este stent después se expande,
creando un canal entre las dos venas.
Con esto la sangre puede fluir de la vena porta,
hacia la vena hepática (o sistémica),
donde la presión es menor.
Como consecuencia se reduce la presión en la vena porta.
4.
Técnicas endovasculares alternativas:
Descripción de las técnicas alternativas.
Descripción general:
Paciente colocado en posición supina sobre mesa de fluoroscopia,
bajo anestesia general e intubación orotraqueal se lleva a cabo el procedimiento.
Se preparan dos campos uno transyugular y otro transabdominal que serán los dos accesos para realizar la derivación porto-sistémica.
Se realiza punción transparietohepática bajo guía ecográfica por el espacio intercostal derecho del paciente.
En los casos en los que pudiera existir líquido ascítico,
este puede ser drenado antes del procedimiento para facilitar la punción percutánea utilizando catéter de drenaje 6F.
Mediante la utilización del ultrasonido se procede a observar la anatomía hepática,
de las venas hepáticas y la vena porta,
esto es de suma importancia ya que podemos encontrarnos con variantes anatómicas o estenosis que dificultarían la punción.
Las alternativas técnicas son:
1º- Recanalización transhepática de porta (trombosis portal) y punción transyugular convencional ( Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 )
Ciertas afectaciones vasculares como las trombosis portales pueden resultar un obstáculo para la realización de un abordaje convencional de un TIPS.
La trombosis de la vena porta es una condición poco frecuente que puede ocurrir en pacientes cirróticos y no cirróticos .
Esta condición puede estar relacionada con una variedad de factores,
incluyendo estados de hipercoagulabilidad ,
trauma,
cateterización neonatal de la vena porta,
infecciones,
tumores,
pancreatitis,
y causas posquirúrgicas.
En estos pacientes,
es preferible realizar un abordaje alternativo transparietohepático,
utilizando control ecográfico y fluoroscópico.
Se procede a una punción percutánea transparietohepática con aguja Chiba 18-21G,
bajo guía ecográfica a través de una rama venosa portal trombosada.
La posición de la aguja se confirma con la inyección de contraste.
A través de este acceso se introduce un alambre guía asegurando el acceso hacia la vena mesentérica superior,
de esta forma la intervención puede entonces llevarse a cabo,
incluyendo la trombectomía mecánica.
A través del acceso transyugular se coloca un introductor 10 F y se avanza una aguja Colapinto 16G a través del parénquima hepático observándo la punta de la aguja bajo control ecográfico y fluoroscópico.
La punta de la aguja se introduce a través de la vena porta trombosada,
confirmando la posición intravascular de la misma mediante la inyección de contraste.
Se avanza una guía hidrofílica a través del trombo a la porción de la vena no trombosada.
Posteriormente se recupera la aguja y se introduce un catéter 5F.
Un alambre guía rígido es introducido a través de este catéter hasta la vena porta trombosada.
Con un balón de angioplastia de 8mm de diámetro se dilata el tracto intrahepático y se canaliza la luz portal (la posición del balón se determina mediante fluroscopia).
Finalmente,
se coloca una endoprótesis,
desde la rama portal a la vena suprahepática/vena cava inferior.
Este abordaje supone una alternativa en aquellos pacientes con trombosis portal,
debido a que esta circunstancia podría suponer una contraindicación al procedimiento convencional.
2º-Punción transparietohepática de porta y vena hepática/cava con identificación fluoroscópica de ambas usando lazos o marcadores.( Fig. 20 Fig. 21 Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26 Fig. 27 )
Se realiza una punción transparietohepática bajo guía ecográfica,
utilizando una aguja Chiba 18-21G,
atravesando de esta manera una rama portal derecha.
Esta técnica implica la colocación de un catéter a través del acceso transhepático dentro de la vena porta,
que presenta en su porción distal un lazo.
A través del acceso transyugular se introduce un catéter (8-10F) con dirección hacia vena hepática/ vena cava inferior que contiene en su porción distal otro lazo con un bucle de unos 2cm de tamaño aproximadamente.
La conexión,
es entonces creada,
por la realización de una punción a través de los dos lazos en el mismo plano (generalmente en el plano lateral).
A continuación,
se pasa un alambre guía,
como guía de seguridad,
que es capturado por el lazo colocado en vena hepática/vena cava inferior,
logrando de esta manera un acceso trasnshepático-transyugular portosistémico .
Posteriormente,
se procede a colocar desde el acceso transyugular,
un alambre guía rígido haciéndolo avanzar hasta la vena mesentérica superior.
La guía de seguridad y la guía rígida comparten un trayecto en común dentro del catéter,
hasta que se separan en la luz de la vena porta.
Por último se introduce a través del acceso transyugular un balón de angioplastia para dilatar el trayecto y luego un sistema de stent de 8mm de diámetro,
a través de la guía rígida,
quedando completado de esta manera el procedimiento.
Esta es una técnica interesante que se puede utilizar cuando todas las otras maniobras para crear un TIPS han fracasado.
3º-Punción transparietohepática única,
con guía ecográfica y fluosroscópica de porta y cava.( Fig. 29 Fig. 30 Fig. 31 Fig. 32 Fig. 33 Fig. 34 )
Bajo guía ecográfica,
se realiza una punción única transparietohepática utilizando una aguja de Chiba 18-21G que atraviesa de esta manera una rama portal derecha,
y utilizando el mismo tracto se punciona la vena suprahepática/vena cava inferior.
Es muy importante tener una buena ventana acústica para poder alinear la vena porta derecha y las venas hepáticas (derecha o media) o la cava inferior,
para lograr de esta manera una punción única.
Con ello se obtiene que una aguja esté en el interior de la luz de la porta derecha así como de la vena suprahepática/cava inferior.
Se confirma la entrada intraportal mediante la extracción de sangre del lumen portal.
Posteriormente se introduce un introductor 4F a través de este acceso.
Un catéter 10F es colocado por el acceso transyugular cuyo extremo distal contiene un lazo Amplatz de 25mm.
Se procede a pasar un alambre guía hidrofílico (0,14”) desde el acceso transhepático que es atrapado por el lazo colocado desde el acceso transyugular,
logrando de esta manera un acceso trasnshepático-transyugular portosistémico.
Se avanza desde la guía 0,14”,
por el acceso a transyugular,
un balón de angioplastia Monorail de 6 mm de diámetro con el que se dilata el tracto.
Tras dilatar el tracto,
se avanza un catéter 7F sobre el tracto dilatado que permite el acceso simultáneo de varias guías de forma que se coloca su extremo en porta derecha.
Posteriormente se introduce a través de la vía transyugular,
un alambre guía rígido hacia vena porta principal y vena mesentérica superior.
La guía de seguridad y la guía rígida comparten un trayecto común dentro del catéter 7F,
hasta que se separan en la luz de la vena porta.
Luego,
se procede a retirar el alambre guía transhepático-transyugular.
El procedimiento se completa colocándose finalmente un stent de 8mm de diámetro a través del acceso transyugular.
De esta forma queda formada la derivación entre la vena porta derecha a la vena hepática/vena cava inferior.
Este abordaje supone una alternativa en aquellos pacientes transplantados en los que la anatomía está alterada o con diagnóstico de Síndrome de Budd Chiari en el que se puede puncionar directamente a la vena cava inferior.
5.
Cuáles son las contraindicaciones absolutas y relativas de un TIPS?
Contraindicaciones absolutas:
Prevención primaria de sangrado de varices
Insuficiencia cardíaca congestiva
Quistes hepáticos múltiples
Infección sistémica incontrolada o sepsis
Obstrucción biliar no resuelta
Hipertensión pulmonar
Contraindicaciones relativas:
Hepatocarcinoma especialmente de localización central
Obstrucción de todas las venas hepáticas.
Trombosis venosa portal
Coagulopatía severa (INR>5)
Trombocitopenia <20000 /cm3
Hipertensión pulmonar moderada
6.
Ventajas:
La punción transparietohepática es una técnica que permite la punción exacta de las estructuras venosas realizándose con una aguja recta ,
corta y de pequeño calibre.
Además el mantenimiento de un alambre guía de seguridad durante la realización del procedimiento TIPS,
permite una adecuada restauración de las vías portohepática,
y permite además,
controlar la guía rígida (Amplatz) portohepático-transyugular .
Esta técnica también permite una rectificación del trayecto portosistémico,
logrando de esta manera un mejor avance de los catéteres de angioplastia y los sistemas de stent.
Otra ventaja es en aquellos pacientes con lesiones intraparenquimatosas hepáticas (benignas o malignas),
debido a que la punción venosa guiada es más precisa,
evitando de esta forma atravesar tales lesiones.
Debido a las diferentes variables anatómicas que existen y las distintas complejidades que la anatomía presenta a la hora de realizar un TIPS,
la punción directa y precisa de la vena porta,
guiada por ecografía transparietohepática al igual que la ecografía transyugular puede disminuir sustancialmente lesiones que pueden estar en relación diirecta con el procedimiento.