Introducción

Los quistes son las lesiones renales asintomáticas más frecuentes en adultos, presentándose en más del 50% de los pacientes mayores de 50 años.

Consisten en colecciones líquidas rodeadas por una capa continua de células epiteliales. Derivan de las nefronas y de los conductos colectores y pueden crecen progresivamente como consecuencia de la proliferación epitelial y secreción de líquido transepitelial.

La ecografía es la técnica de imagen más frecuente en la valoración de la patología abdominal, siendo muy frecuente la detección de quistes renales durante su realización. Dichos quistes pueden ser:

• Simples:

Se definen por presencia de una pared fina y contenido anecoico sin septos, calcificaciones ni componentes sólidos.

• Complejos:

Se definen por la presencia de un contenido de mayor ecogenicidad, calcificaciones, al menos un septo, engrosamiento parietal o nódulos sólidos.

Puede corresponder a un quiste simple complicado (8%) por inflamación, infección o hemorragia, o a una neoplasia ya que aproximadamente el 10% de los carcinomas de células renales se presentan como lesiones quísticas complejas.  

La benignidad o malignidad de los quistes complejos puede sugerirse de acuerdo a sus características de imagen, siendo la clasificación de Bosniak la más aceptada, basada en los hallazgos de la TC morfológicos y de realce, incluyendo la presencia, número,  grosor e irregularidad de los septos; el grosor y la irregularidad de la pared; las calcificaciones, aunque estas no nos ayudan en la diferenciación entre benignidad y malignidad, y la presencia de nódulos parietales, así como su realce. Con todo ello se establecen 5 categorías (I, II, IIF, III y IV) ordenadas de menor a mayor probabilidad de malignidad y según las cuales vamos a determinar el diferente manejo del paciente, así las categorías I y II no van a requerir realizar nada más, la categoría IIF va a requerir seguimiento y las categorías III y IV va a requerir cirugía.

Pues bien, está demostrado que esta misma clasificación y criterios se pueden emplear en la ecografía con contraste con mayor resolución que en la TC.

Ecografía con contraste en la valoración de los quistes renales

La ecografía con contraste i.v. (EC) es una técnica que nos puede ayudar a caracterizar mejor la lesión quística en el momento de la identificación de la misma en el modo B.

El contraste empleado consiste en una suspensión de microburbujas de hexafluoruro de azufre recubiertas de una membrana lipídica (Sonovue®).  Vamos a poder valorar en tiempo real la vascularización renal durante diferentes fases: la fase arterial (10-15´´), la fase cortical (15-30/40´´) y la fase parenquimatosa (30/40´´-3´), precoz y tardía (>1´).

Entre las ventajas de la EC destacan:

• Es una prueba costo-efectiva.
• Puede realizarse en el momento de la detección de la lesión renal.
• Permite una valoración en tiempo real tanto del realce parietal y septal como de nódulos sólidos.
• Es más sensible que otras técnicas de imagen en la identificación del realce parietal y de septos finos ya que  al presentar una distribución puramente intravascular, nos va a aportar información tanto de la macro- como de la microvasculatura.
• Es una técnica útil en el seguimiento de los pacientes al no radiar al paciente.
• No es nefrotóxico, por lo que puede emplearse en pacientes con insuficiencia renal.
• No contiene iodo, por lo que puede usarse en pacientes con alergía al contraste iodado.

Entre las limitaciones de la EC destacan:

• Mala visión del riñón ya sea por mala ventana acústica por interposición de gas u obesidad, por localizarse profundamente o por contener calcificaciones parietales o septales con sombra acústica posterios. Fig. 1
• Multiplicidad o bilateralidad de las lesiones.
• Técnica operador dependiente y subjetiva en la interpretación de resultados.
• Está contraindicado en pacientes con patología coronaria aguda, angina inestable e insuficiencia cardíaca clase III y IV y arritmia severa.

Clasificación de Bosniak mediante ecografía con contraste

• Bosniak I Fig. 2

Son quistes que se caracterizan por presentar una pared fina y contenido anecoico sin septos, calcificaciones ni componentes sólidos.

Tras la administración de contraste i.v. no se observa realce.  Fig. 3

Presenta un 0% de probabilidad de malignidad.

No requiere realizar otros estudios ni seguimiento.

• Bosniak II Fig. 4

Son quistes que pueden presentar algunos septos finos Fig. 5, Fig. 6,  Fig. 7 y Fig. 8 , pequeñas calcificaciones parietales o septales Fig. 9 y Fig. 10 .

Tras la administración de contraste i.v. pueden mostrar un tenue realce, sólo percibido no medible, de los septos, no observándose realce de componentes sólidos. 

La detección de microburbujas en los septos es mayor usando la EC que el TC, dato que no debe interpretarse como signo de malignidad si no va acompañado de engrosamiento septal (>2-3mm)

La clasificación de Bosniak según los criterios de TC incluye en esta categoría los quistes homogéneamente hiperdensos menores de 3cm que no realzan tras la administración de contraste i.v.

Presenta un 0% de probabilidad de malignidad.

No requiere realizar otros estudios ni seguimiento.

• Bosniak IIF  Fig. 11

Son quistes que presentan múltiples septos finos, mínimo engrosamiento liso parietal y/o septal Fig. 12,  Fig. 13 y Fig. 14,  y calcificaciones gruesas o nodulares.

Tras la administración de contraste muestran mínimo realce, sólo percibido no medible,  de los septos, no observándose realce de componentes sólidos.

La clasificación de Bosniak según los criterios de TC incluye en esta categoría los quistes homogéneamente  hiperdensos mayores de 3mm que no realzan tras la administración de contraste i.v.

Frecuentemente estos quistes presentan características de quiste simple en la ecografía en modo B, por lo que se les reclasifica como Bosniak I y, en consecuencia, no requieren realizar otros estudios ni seguimiento.

Presenta un 5% de probabilidad de malignidad.

Requiere seguimiento cada 6 meses el primer año y cada año durante los 3-5 años siguientes.

• Bosniak III  Fig. 15

Son quistes que contienen engrosamiento irregular parietal o septal Fig. 16 y Fig. 17. 

Tras la administración de contraste i.v. se objetiva realze parietal y/o septal, no detectándose realces nodulares.

Presentan un 50-70% de probabilidad de malignidad.

Corresponden a lesiones indeterminadas que incluyen complicaciones hemorrágicas o infecciosas sobre los quistes Fig. 18 y Fig. 19 , quistes multiloculados y CCR quísticos Fig. 20 y Fig. 21,  Fig. 22 y Fig. 23.

Requieren cirugía, dada su alta probabilidad de malignidad, pudiendo también realizarse seguimiento en aquellos pacientes en los que la cirugía este contraindicada (pacientes mayores con comorbilidades, paciente monorrenos,...)

• Bosniak IV  Fig. 24

Son lesiones quísticas que además de los hallazgos de la categoría III, se observan nódulos sólidos que realzan Fig. 25, Fig. 26,  Fig. 27 y  Fig. 28,  Fig. 29 y Fig. 30. 

Presentan un 95-100% de probabilidad de malignidad.

Al igual que los quistes Bosniak III, requieren cirugía dada su alta probabilidad de malignidad, pudiendo también realizarse seguimiento en aquellos pacientes en los que la cirugía este contraindicada (pacientes mayores con comorbilidades, paciente monorrenos,...)

Utilidad de la ecografía con contraste en la práctica clínica diaria

En la práctica diaria, la ecografía con contraste se emplea fundamentalmente en 2 situaciones:

• Caracterización y seguimiento de masas quísticas detectadas en la ecografía convencional

Una vez detectada la masa renal quística en la ecografía convencional puede, en ese mismo momento, utilizar la ecografía con contraste para caracterizar y valorar su comportamiento (realce parietal, septal o de componentes sólidos). De este modo se reduce el tiempo de diagnóstico, así como la ansiedad del paciente.

Puede confirmar el grado de Bosniak sospechado, puede bajarlo si no se detecta realce septal o componentes sólidos Fig. 6 o puede aumentarlo si se objetiva realce de un mayor número de septos o de componentes sólidos Fig. 31 y  Fig. 32.

Además puede emplearse en el seguimiento de los quistes Bosniak IIF para detectar cambios en el engrosamiento septal, apariencia de los componentes sólidos o modificaciones en el realce que sugieran progresión de la enfermedad, permitiendo disminuir la dosis de radiación del paciente. El crecimiento de tamaño durante el seguimiento no es un criterio de sospecha de malignidad dado que los quistes benignos también puedes crecer.

• Caracterización de masas quísticas indeterminadas detectadas en TC y/o RM

Al realizarse una TC o RM por otra causa pueden detectarse masas renales indeterminadas sugestivas de quistes complejos, ya sea por ausencia de contraste i.v. (insuficiencia renal o alergia al contrate i.v.), del estudio basal sin contraste o de alguna de las fases del estudio dinámico (fase arterial, venosa o excretora) Fig. 5, Fig. 20,  Fig. 22 y Fig. 29.

En las masas renales que en el estudio simple presentan una densidad mayor de 20UH (densidad agua) o un dudoso realce (aumento menor de 15-20UH entre las distintas fases) en el estudio con contraste, la realización de una EC puede proporcionar un diagnóstico rápido y preciso al diferenciar entre los quistes Fig. 3 y las masas hipovasculares que normalmente corresponden a CCR y que pueden presentarse como masas quísticas.