- FISIOPATOLOGÍA DE LA ESPASTICIDAD MUSCULAR EN PACIENTES CON PCI:
En la población pediátrica la principal causa de espasticidad es la PCI.
Esta es consecuencia de factores perinatales de carácter anóxico. Fisiológicamente la elongación de una fibra muscular se consigue gracias al reclutamiento de sarcómeras en serie a nivel de la unión miotendinosa.
Dicho reclutamiento está en relación directa con la longitud impuesta sobre el músculo.
Se produce una contractura de la fibra muscular cuando existe una disminución en el número de sarcómeras reclutadas con la consecuente disminución en la longitud de la fibra muscular.
En el caso de los pacientes con PCI las contracturas afectan a todos los grupos musculares.
Específicamente la contractura del músculo psoas condiciona una deformidad en flexión de la cadera que tiene como consecuencias principales: trastornos severos de la marcha,
dificultad para la sedestación y propensión a la subluxación de la cadera.
Los cuidadores de estos pacientes también tienen mayores dificultades para su movilización y desplazamiento,
con el consecuente riesgo de aparición de complicaciones por inmovilismo.
La toxina botulínica es una potente neurotoxina producida por la bacteria Clostridium Botulinum,
y es la causante del Botulismo.
Esta toxina se une de forma irreversible al terminal colinérgico presináptico impidiendo que se liberen las vesículas de acetilcolina en las uniones neuromusculares de los músculos afectados.
De esta forma provoca una denervación química reversible de carácter funcional y transitorio que tiene como resultado parálisis,
atrofia y alteraciones electromiográficas.
Existen ocho tipos inmunológicos de toxina botulínica,
pero sólo el tipo A se emplea de forma terapéutica por su mayor duración de acción,
lo que permite disminuir la frecuencia de las infiltraciones necesarias para mantener la mejoría.
Además,
es el serotipo que mayor potencia de denervación regional posee.
Contraindicaciones:
- Contractura fija
- Hipersensibilidad
- Embarazo
- Lactancia
- Enfermedades neuromusculares (Miastenia gravis)
- Aminoglucosidosis
Efectos adversos:
- Dolor en sitio de inyección
- Debilidad muscular generalizada
- Rash cutáneo
- Incontinencia
- Calambres musculares
- Atrofia muscular
Debido a su alto peso molecular (900 kD) no se absorbe por la mucosa intestinal,
lo que descarta su administración por vía oral.
Actualmente se considera un tratamiento de primera línea en el abordaje de la espasticidad de origen cerebral.
Permite ofrecer un tratamiento local,
específicamente dirigido a los grupos musculares más afectados.
Uno de los inconvenientes que presenta el tratamiento repetido con TBA es la inmunorresistenca ya que se es una proteína inmunógena,
y por tanto se induce la formación de anticuerpos que es directamente proporcional a la cantidad de toxina inyectada.
La concentración de anticuerpos desciende hasta pasados tres meses de la administración de TBA.
Por tanto,
con el fin de disminuir a en lo posible la generación de inmunorresistencia,
se intenta administrar dosis tan bajas como sea posible con las que se consiga el efecto terapéutico deseado y espaciar al máximo las dosis (6 meses).
La infiltración muscular de toxina botulínica es más eficaz si se hace en los vientres musculares,
ello justifica que se infiltre el músculo psoas con control ecográfico debido a su imposibilidad para acceder a él por otro modo,
que no sea con métodos de imagen.
Es preferible el uso de la ecografía a otros métodos de imagen por no emplear radiaciones ionizantes,
ser rápida,
barata y accesible.
- INFILTRACIÓN ECOGUIADA DEL MÚSCULO PSOAS:
El músculo psoas se origina de los discos y cuerpos de las vértebras duodécima torácica a quinta lumbar desplazándose hasta su inserción en trocánter menor del fémur.
Este músculo actúa bilateralmente flexionando el raquis y unilateralmente flexiona el muslo y participa en la rotación externa de la cadera.
El procedimiento es realizado por un equipo multidisciplinario en el que participan los especialistas de Radiodiagnóstico,
Traumatología y Anestesiología.
Es el especialista en Traumatología quien define la dosis a infiltrar y su periodicidad. Una vez sedado el paciente por el servicio de Anestesiología se procede a la infiltración.
Materiales:
- Toxina Botulínica Tipo A debidamente envasada en jeringa según la dosis determinada por el Traumatólogo (figura 1).
- Ecógrafo (figura 2).
- Disponer de sonda de convex de baja frecuencia (2.5 – 6 MHZ) y sonda lineal de alta frecuencia (7 – 12 MHz),
a elegir según las condiciones de cada paciente (figuras 3 y 4).
- Funda estéril para cubrir la sonda.
- Gel conductor estéril.
- Agujas Chiba de 15 cm (22 o 25G) (figura 5).
Procedimiento:
- Posición del paciente: Decúbito prono o lateral con un cojín debajo de la cresta iliaca que está apoyada y contralateral al sitio a infiltrar.
- Se realiza un barrido ecográfico para localizar el músculo psoas verificando el campo a infiltrar y la vía de abordaje idónea.
- Como la aguja es muy fina no hace necesario el uso de anestésicos locales.
- Medidas de asepsia y antisepsia local,
manteniendo siempre estéril la zona a infiltrar.
- Se introduce la aguja en el eje largo (si es posible) manteniéndola siempre en el campo de emisión de ultrasonidos de la sonda (Figura 6 A y B) y dirigiéndola hasta el psoas en el punto escogido (Figura 7).
- Infiltrar la TBA según la dosificación recomendada por el Traumatólogo.
- Es mandatorio verificar su correcta infiltración mediante la visualización de la difusión del líquido dentro del músculo en tiempo real para evitar complicaciones (figuras 8 y 9).
- Se administra <1cc de suero fisiológico para arrastrar la toxina que quede en el interior de la aguja.
- Una vez infiltrado el psoas se puede aprovechar la sedación para infiltrar otros grupos musculares por parte del Traumatólogo y de esta manera disminuir las molestias para el paciente (figura 10).