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SERAM 2012 / S-0020
La vesícula biliar y las vías biliares. Una revisión de la enfermedad benigna y maligna mediante ultrasonografía 2D y 3D
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-0020
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Ultrasonidos,
Authors: A. Martinez Noguera, E. Montserrat Esplugas, P. Estrada; Barcelona/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-0020

Revisión del tema

 

1. INTRODUCCIÓN

 

La US2D es la primera técnica de imagen a realizar ante la sospecha de enfermedad de la vesícula. La sensibilidad y seguridad diagnóstica reportada es muy alta, más del 90%, pero no deja de ser dicha técnica operador-dependiente.

La US3D es una nueva técnica que aumenta la eficiencia. Varios estudios muestran una buena correlación con la US2D en obstetricia y  abdomen.

El transductor  Matrix Array X6-1 viene a reemplazar al transductor mecánico 3D del pasado y permite realizar ambos estudios en 2D y 3D con buena calidad y rapidez.

 

 

2.TÉCNICA DE LA US3D: ADQUISICIÓN Y TRANSFERENCIA DE IMÁGENES. QLAB SOFTWARE.


Los exámenes de este estudio han sido realizados con un equipo de US desarrollado por Philips (“Philips iU22 x Matrix Ultrasound System”). Se ha utilizado un transductor electrónico volumétrico, Matrix  X6-1, para aplicación abdominal que a su vez puede hacer 2D, x Plane (biplane) y Volumen (3D, 4D) con formato de imagen en escala de grises, Doppler, color, etc. Este transductor tiene 9.212 cristales o elementos y cada uno con un canal propio de transmisión y recepción, usando la más reciente tecnología micro-electrónica (Fig.1).

 

  • Técnica de exploración:

 

Al finalizar el examen rutinario con 2D (cortes en transverso y longitudinal de la vesícula y vías biliares), hacemos una adquisición volumétrica con 3D. La captura del volumen tarda menos de un segundo, haciendo un barrido mientras se mantiene la respiración. El paciente está acostado en posición supina o en decúbito lateral izquierdo y es necesario que esté en ayunas al menos de 6 horas (Figs. 2-4).

 

  • Q Lab- Cuantificación General de la imagen en 3D

 

Se pueden realizar con este software adquisiciones y reconstrucciones de la imagen  igual que con el TAC: MPR, volume rendering y multicorte. La estación de trabajo usada es la “Philips Q Lab 8.1 Software”, instalada en un PC (Fig.5).



3. ANATOMÍA NORMAL DE LA VESÍCULA Y VÍAS BILIARES


En la Fig.6 se muestra un esquema de la anatomía de la vesícula y vías biliares y sus relaciones con los órganos vecinos.

 

MEDIDAS DE LA VESÍCULA NORMAL:

 

-  pared: de 2 a 3 mm

-  máxima dimensión: 5 x 10 cm

- el tamaño puede aumentar por : diabetes, vagotomía, ayuno y obstrucción del cístico.


En las Figuras 7 y 8 se muestra un estudio US de la vesícula normal en 3D, con cortes milimétricos en longitudinal y coronal. La Fig.9 muestra el volumen de la vesícula obtenido en la estación de trabajo.

 

VARIANTES DE LA VESÍCULA NORMAL:

 

Variantes: gorro frigio (Fig.10), tabique (s)  (Fig. 11), agenesia

No visualización de la vesícula: por colecistectomía, no estar en ayunas, colecistitis crónica.

 

VÍAS  BILIARES

 

-  Hepático común: tiene el diámetro aproximado de un lápiz.

 

- Cístico: su longitud es de  3-4 cm desde la vesícula. Existen variantes normales como más grande, fino o tortuoso.

 

-  Colédoco: diámero normal < 5 mm en su porción superior y 6 mm en la inferior. Su longitud es de 6-8 cm (Fig. 12).

 

 En pacientes mayores o colecistectomizados el diámetro del colédoco  puede ser  de 8-10 mm.

 

 El colédoco pasa  por detrás del duodeno y se abre dentro de la papila con el conducto pancreático.

 

 

4. APLICACIONES CLÍNICAS

 

 

 A) Benignas:

  • congénita
  • barro biliar
  • colelitiasis
  • pólipo(s)
  • adenomiomatosis
  • colecistitis aguda y complicaciones
  • colecistitis enfisematosa, neumobilia
  • colecistitis crónica
  • engrosamiento de la pared

  B) Malignas:

  • carcinoma de vesícula
  • colangiocarcinoma
  • linfoma
  • metástasis

 

 

A) BENIGNAS

 

 

QUISTE COLEDOCAL (QC)

 

- El QC es una lesión congénita y la tercera  causa menos frecuente que  puede producir  dilatación biliar.

 

- Usualmente ocurre en mujeres orientales

 

  • Tipos:

 

Tipo 1: dilatación fusiforme quística

 

Tipo 2: protusión como un divertículo del colédoco (raro) (Fig.13).

 

Tipo 3: como un coledococele o herniación del colédoco dentro del duodeno (raro).

 

 

BARRO BILIAR 

 

- Barro: la traducción de "sludge" sería de lodo o barro. No obstante, su traducción ecográfica es de "bilis ecogénica" o de éstasis, compuesta por capas que contienen material de bilirrubinato cálcico o cristales de colesterol dentro de la bilis. No dan sombra acústica posterior.

 

- Causas: ayunas, hiperalimentación, infección, obstrucción

 

- Implicaciones:

  • es un signo común de éstasis de la vesícula (Fig.14).
  • asociado a infección/obstrucción (colecistitis en 20%) (Fig.15).
  • pacientes sintomáticos pueden beneficiarse con una colecistostomía percutánea.


COLELITIASIS

 

Los cálculos ocurren:

 

- en un 10%-20% de la población

 

- el 30% están calcificados

 

- 30%-50% de pacientes están asintomáticos

 

- La cirugía está indicada en pacientes sintomáticos y diabéticos (alto riesgo de colecistitis aguda).

 

- La detección de cálculos en la vesícula sigue siendo el principal papel de la ecografía en la práctica diaria.

 

Tipos: 

  • cálculos de colesterol
  • cálculos de pigmentos (bilirrubinato cálcico)
  • mixtos (el tipo más común)

Factores predisponentes: obesidad, anemia hemolítica, diabetes, cirrosis.

 

 

Signos Ultrasonográficos:

 

  • Tipo 1: cálculo con prominente sombra acústica. Vesícula visible. Sensibilidad 100% (Fig. 16).

Pequeños cálculos pueden no mostrar sombra

Movilidad de los cálculos: el movimiento depende de la gravedad; a excepción de los cálculos impactados en el cuello o adheridos a la pared.

 

  • Tipo 2: Vesícula contraída, cálculo hiperecoico, sombra posterior. Sensibilidad 90%-100% (Fig.17).
  • Tipo 3: Vesícula visible; cálculo hiperecoico; no sombra posterior. Sensibilidad 50%-80%.

Sombra limpia vs sucia:

 

La sombra acústica depende del:

 

- tamaño del cálculo (pequeños cálculos pueden no dar sombra) (Fig. 18).

- ángulo del haz sónico

- distancia del foco del haz con el cálculo

- frecuencia del transductor

 

 

COLÉDOCOLITIASIS

 

La presencia de cálculo o cálculos en los conductos biliares se asocia típicamente con alto grado de obstrucción e ictericia. La seguridad diagnóstica con US es del 75% (Fig.19).

La colédocolitiasis puede detectarse en un conducto de tamaño normal pero son mucho mejor identificados si está dilatado el colédoco.

La sensibilidad  diagnóstica disminuye de forma importante si es en el colédoco distal, por encima de la cabeza pancreática, ya que puede quedar oscurecida dicha zona por el gas duodenal.

 

 

PÓLIPO(S)


Los pólipos de la vesícula tienen un potencial maligno del 3%-8%, pero cuando el diámetro es de 10 mm alcanza del 37%-88%.

Es muy importante visualizar el pólipo al menos en dos planos, para evitar artefactos o pliegues mucosos que pueden simular pólipos (Figs. 20 y 21).

 

 

ADENOMIOMATOSIS DE LA VESÍCULA

 

 

-  Es la forma más común de colesterolosis hiperplásica.

 

-  Existe una marcada hiperplasia de la pared vesicular.

 

- El epitelio se hernia dentro de la pared, formando los senos de Rokitanshy-Aschoff.

 

-  Los signos pueden ser focales (más común) o difusos.

 

 

Signos Ultrasonográficos:

 

- Largos senos: hipoecoicos si ellos contienen bilis e hiperecoicos si contienen barro o cálculos (Figs 22 y 23).

 

- Focos de gran refringencia en la pared (cristales de colesterol).

 

- Engrosamiento de la pared vesicular (no específico).

 

 

COLECISTITIS AGUDA


La mayoría de los pacientes con colecistitis aguda tienen un cálculo que obstruye la vesícula. Suelen presentar dolor en hipocondrio derecho, naúseas y fiebre. Con tratamiento conservativo, el 75% de los pacientes mejoran, pero un 25% pueden presentar complicaciones, como gangrena, empiema  o perforación, con significante mortalidad.


Signos Ultrasonográficos (Fig. 24):

 

- Cálculos

 

- Engrosamiento de la pared vesicular mayor a 3 mm

 

- Agrandamiento de la vesícula mayor de 4 x 10 cm

 

- Signo del Murphy sonográfico positivo

 

- Líquido pericolecístico

 

- Cálculos impactados

 

 

COLECISTITIS ENFISEMATOSA 

 

La presencia de ecos sin sombra dentro de una vesícula con colecistitis aguda puede ser debido a aire, ya sea dentro de la luz o en la pared. Estos ecos en la colecistitis enfisematosa pueden crear reverberaciones y a veces oscurecer toda la vesícula (Figs.25 y 26). La colecistitis enfisematosa es más frecuente en pacientes con diabetes mellitus y existe riesgo significante de gangrena o perforación.

 

 

COLECISTITIS CRÓNICA


Signos Ultrasonográficos (Fig.27):

 

- Engrosamiento de la pared vesicular (fibrosis, inflamación crónica)

 

- Criptas epiteliales intramurales (senos de Rokitansky-Aschoff)

 

- Cálculos en un 95%

 

 

ENGROSAMIENTO DE LA PARED VESICULAR

 

-  El engrosamiento difuso de la pared vesicular es diagnosticado cuando es superior a 3 mm.

 

-  Pacientes con colecistitis aguda presentan engrosamiento difuso de la pared en un 50%-70% y un 25% de pacientes con  colecistitis crónica.

 

- El signo no es específico ya que también puede encontrarse en una variedad de condiciones no relacionadas con enfermedad intrínseca de la vesícula.

 

- Otras condiciones asociadas al engrosamiento de la pared de la vesícula incluyen: disfunción hepática (Fig.28), fallo cardíaco congestivo (Fig.29), SIDA y sepsis.

 

- Otra causa es la contracción parcial de la vesícula provocada por la comida.

 

 

B) MALIGNAS



CARCINOMA DEL TRACTO BILIAR

 

  • CARCINOMA DE LA VESÍCULA

-  El cáncer de la vesícula puede aparecer como una masa polipoidea y simular un pólipo benigno o barro tumefacto. La detección de la movilidad y vascularización son importantes para distinguir entre estas posibilidades (Figs.30-32).

 

-  En contraste con el engrosamiento difuso de la pared de la vesícula, el engrosamiento focal de la vesícula sugiere carcinoma primario.

 

- Signos adicionales incluyen:

 

       - calcificación de la vesícula

 

       - metástasis hepáticas

 

       - invasión directa hepática

 

       - adenopatía

 

       - dilatación del concucto biliar y colelitiasis (80%-90%)

 

 

AJUSTES Y POSTPROCESO  DE LA IMAGEN EN ESTE CASO DE PÓLIPO MALIGNO DE LA VESÍCULA

 

El software nos permite en este caso procesar y ajustar la calidad de la imagen asi como cuantificar el volumen del nódulo, ya sea mediante  una adquisición automàtica (Fig.33) o bien marcando los contornos, utilizando un modelo en malla de alambre (wire mesh model)  (Fig. 34).

 

 

  • COLANGIOCARCINOMA

 

- El colangiocarcinoma es relativamente raro (1% de todos los cánceres).

 

- Un tumor de Klatskin es un tipo específico de colangio que ocurre de un 10% al 25% de casos y su localización anatómica está en el hilio hepático (Fig.35).

 

- Las lesiones son usualmente infiltrativas ya que la masa no es frecuente visualizarla.

 

- La correlación patológica muestra engrosamiento de la pared de los conductos hepáticos e invasión periférica hepática debido a la infiltración del cáncer.

 

 

Signos Ultrasonográficos:

 

- Dilatación de las vías intrahepáticas con calibre normal de las  extrahepáticas.

 

- Pequeño tamaño del tumor

 

- Signos adicionales:

 

         - Ausencia de cálculo intraductal

 

         - Páncreas normal

 

         - Ausencia de un tumor primario

 

 

  • ADENOPATÍA METASTÁSICA

 

- La adenopatía metastásica es frecuente encontrarla a nivel del hilio hepático con o sin dilatación de la vía biliar (Fig.36).

         

- La ecogenicidad de los nódulos linfáticos es variable y no específica

        

- El diagnóstico diferencial incluye:

 

  - linfoma

 

  - infección de cualquier tipo

 

  - SIDA

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

 

1. Stenberg B, Elliot S. Diagnosis of gallbladder problems using three-dimensional ultrasound. Eur Radiol 2010,20: 908-914 

 

2. Freiherr G.  Philips updates its flagship ultrasound scanner with 3D Diagnostic Imaging 2010  32: 11

 

3. Wilson SR, Gupta C, Eliasziw M and Andrew A. Volume imaging in the abdomen with ultrasound: how we do it. AJR 2009 193: 79-85

 

4. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW: Disgnostic Ultrasound. In: Laing FC, eds. The Gallbladder and Bile ducts. St. Louis, Missouri: Mosby-Year Book, Inc Company; 1991: 106-144

 

5. Weissleder R, Rieumont MJ, Wittenberg J: Primer of Diagnostic Imaging. St. Louis, Missouri: Mosby-Year Book,Inc.Company: 1997: 207-217

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