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SERAM 2012 / S-1242
Patología mesentérica y peritoneal: desde la inflamación hasta la neo formación.  
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1242
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Abdomen, TC
Authors: E. BALLESTEROS, M. Paraira Beser, M. De La Hoz Polo, A. Pedrerol Perez, M. San Martin Elizaincin, J. A. A. De Marcos Izquierdo; Terrassa/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1242

Revisión del tema

El peritoneo es la membrana que envuelve la mayor parte de los órganos del abdomen. Está compuesto de una capa de mesotelio que descansa sobre una capa delgada de tejido conectivo.

Se estructura en dos capas: la capa exterior, llamada peritoneo parietal, está adherida a la pared abdominal y la capa interior, peritoneo visceral, envuelve los órganos situados dentro de la cavidad abdominal. El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal; contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante (alrededor de 50 ml) que permite a ambas capas deslizarse entre sí.

Fig. 1

 

Las dos secciones del peritoneo humano son el omento mayor y el omento  menor, conteniendo ambas un doble pliegue de peritoneo y una cavidad (la bolsa omental o cavidad peritoneal menor). El omento menor está adherido a la curva inferior del duodeno e hígado. El omento mayor cuelga de la curva interior del estómago y se curva hacia arriba por delante de los intestinos para luego volver a curvarse en sentido descendente y adherirse al colon transversal. De hecho está solapado por delante del intestino como un delantal y sirve como capa aislante y protector.

Fig. 2

Fig. 3

 

 

Los mesenterios están compuestos por dos capas de peritoneo. Aquel que se encuentra recubriendo las paredes de la cavidad abdominal y pélvica—el peritoneo parietal—se invagina en ciertos puntos para envolver a un determinado órgano. Este peritoneo invaginado o redoblado sobre un órgano intraabdominal—peritoneo visceral—por lo general rodeará casi enteramente al órgano en cuestión, con la excepción de una pequeña área por donde el órgano transmite sus vasos sanguíneos y nervios. Si el órgano en cuestión es invaginado con suficiente profundidad, a tal punto que el peritoneo visceral llega a tener contacto con él, se formará el mesenterio de dicho órgano. Así, los mesenterios del cuerpo incluyen a:

  • Mesenterio, propiamente dicho: envuelve a porciones del intestino delgado—el yeyuno e íleon;
  • Mesocolon, envuelve a partes del colon;
  • Mesoapéndice, peritoneo del apéndice vermiforme;
  • Mesocolon transverso, retiene el colon transverso;
  • Mesocolon sigmoide, peritoneo del colon sigmoide;
  • Ligamento ancho del útero, parte de la pared pélvica hasta el peritoneo, formando dos haces anchas que rodean al útero.

Fig. 4

 

El reconocimiento anatómico de estas membranas y sus espacios es el punto de partida para el diagnóstico de las diferentes patologías que los afectan. El abanico patológico abarca desde la acumulación de fluidos o gas,  formación de tejido inflamatorio o  tejido  tumoral. A su vez, éstos procesos pueden extenderse por los diferentes espacios y diseminarse vía directa, linfática o perineural.

 

 

CONTENIDO PATOLÓGICO PERITONEAL

 

Ascitis. El flujo natural del líquido intraperitoneal está dirigido por gravedad y por las variaciones de la presión intraabdominal debidas a la respiración, repartiéndose por diferentes vías a través de la compartimentalización anatómica. Su acumulación obedece el 90% de

los casos a cirrosis, fallo cardíaco y neoplasias.

Fig. 6

 

Hemoperitoneo. Múltiples causas pueden generar sangrado peritoneal o retro peritoneal. Traumatismos, terapia anticoagulante, rotura de aneurismas o tumores que sangran espontáneamente son algunas de ellas. La hemorragia aguda tiene una atenuación alta en la TC. Los hematomas crónicos aparecen como colecciones de densidad líquido y pared fina. Si se sospecha un sangrado intra retroperitoneal agudo la técnica de elección es la TC. La extravasación de contraste indica sangrado activo.

Fig. 7

 

Adenopatias. En condiciones normales se pueden ver ganglios linfáticos peritoneales o reetroperitoneales sin significado patológico. Las adenopatías no pueden ser diferenciadas con seguridad mediante TC. Sin embargo ganglios mayores de 10mm de diámetro menor se consideran patológicos. También las características de la atenuación nos orienta hacia el diagnóstico. 

Fig. 8  

 

Pneumoperitoneo. Aire libre dentro de la cavidad peritoneal. Si es espontánea la causa más frecuente es la perforación de un ulcus péptico. Es importante fijaros en la cantidad de aire libre y su localización, ya que nos será de gran ayuda para localizar el punto de fuga. También hemos de tener en cuenta los antecedentes quirúrgicos recientes del paciente. Otras posibles orígenes son disección desde un pneumomediastino, permeabilización del intestino distendido o bien del aparato genital femenino.

Fig. 9

 

 

AFECTACIÓN  INFLAMATORIA Y INFECCIOSA

 

Hay varias condiciones que involucran la grasa subperitoneal que típicamente se manifiestan con dolor y generalmente son de naturaleza autolimitada. Su reconocimiento por TC es importante sobre todo por excluir otras patologías inflamatorias  que pueden requerir cirugía.

 

Paniculitis mesentérica.  Es una inflamación de la grasa mesentérica de etiología desconocida. Representa la forma aguda de la mesenteritis esclerosante. Los hallazgos por TC incluyen aumento de densidad de aspecto brumoso, típicamente con predilección por el mesenterio yeyunal,  frecuentemente con márgenes bien delimitados y relativa preservación de la grasa perivascular. Raramente evoluciona a mesenteritis retráctil. El diagnóstico diferencial se establece con otras causas de mesenterio de aspecto “deslustrado”. Fig. 10

 

Las siguiente entidades se caracterizan por necrosis grasa y resolución espontánea.

 

Infarto Omental. Es una rara entidad causada por adherencia, torsión o insuficiente suministro vascular al omento. Los pacientes suelen presentar dolor abdominal agudo difuso, sin fiebre, sin o con discreta leucocitosis. Histológicamente corresponde a una necrosis grasa y su  resolución es espontánea. Lo  habitual es la afectación del segmento derecho omental. Los hallazgos por TC incluyen desde  una sutil y borrosa masa ovalada bien delimitada del omento hasta una afectación extensa con efecto masa imitando procesos infiltrativos. El engrosamiento intestinal no existe o es mínimo.

Fig. 11

 

Apendagitis epiploica. Clínicamente es parecida al infarto omental y se comporta igual pero de menor tamaño. Consiste en la torsión o trombosis de uno de los apéndices grasos epiploicos de la serosa colónica, habitualmente indistinguibles de la grasa intrabdominal, pero la isquemia o infarto los hace detectables. Por TC se observa trabeculación ovoidal de la grasa, a veces con un punto denso central, y engrosamiento de la membrana peritoneal visceral. 

Fig. 12

 

La inflamación peritoneal secundaria puede ser generalizada, causando una peritonitis o bien localizada  por inflamación focal no complicada,  absceso o hematoma.

 

Peritonitis. La peritonitis es una entidad inflamatoria se diagnostica clínicamente. Des de el punto de vista radiológico la irritación peritoneal se traduce en un engrosamiento de las capas peritoneales y aumento de densidad de la grasa acompañada o no de ascitis. Las causas más frecuentes son la perforación intestinal, la apendicitis aguda, la pancreatitis aguda, la diverticulitis y la enfermedad inflamatoria intestinal. Sus signos radiológicos consisten en engrosamientos peritoneales lineales que captan contraste endovenoso y trabeculación de la grasa con alta atenuación.

Fig. 14

 

Absceso. Pueden ser postquirúrgicos o bien como complicación de procesos inflamatorio-infecciosos abdominales o a una perforación intestinal. Radiológicamente se presenta como una colección líquida  (baja atenuación 0-60 UH), de morfología variable según su localización y estado evolutivo. Suele tener efecto masa que desplaza estructuras, afectación de la grasa adyacente y obliteración de los planos fasciales próximos. En su interior puede mostrar un patrón en “miga de pan” y niveles hidroaéreos francos. La paret capta contraste.

 

 

LESIONES QUÍSTICAS PERITONEALES, MESENTERICAS Y EPIPLOICAS.

 

 

Son infrecuentes y a veces indistinguibles de otras lesiones quísticas, sobre todo ováricas. Se describen y clasifican según las características de su pared, la presencia de loculaciones y su contenido que puede ser seroso, hemorrágico, purulento, quiloso o complejo. La manifestación clínica depende de su tamaño y localización.

 

Mesotelioma quístico benigno.  Es un tumor benigno derivado  del peritoneo que afecta predominantemente a mujeres y se manifiesta con dolor pélvico. Su aspecto radiológico es el de una lesión multiquística pélvica con septos que realza post contraste. Presenta alta tasa de recurrencia post cirugía. El diagnóstico diferencial se plantea con metástasis de adenocarcinoma mucinoso y neoplasias de ovario.

 

Pseudomixoma peritoneal Es la acumulación de material mucoide secundario a la ruptura y diseminación intraperitoneal de un cistoadenoma  o cistoadenocarcinoma mucinoso (ovárico, apendicular, colónico, gástrico o pancreático).La mucina presenta baja atenuación en la TC y típicamente provoca deformidad y festoneado de la superficie de las estructuras con las que contacta. Puede presentar septaciones. Puede tener una forma benigna adenoma mucinos apendicular) y una maligna  por adenocarcinomas mucinosos de apéndice, colon, ovario, estómago o páncreas

Fig. 15

Fig. 16

 

 

El "quiste mesentérico" es un término descriptivo que engloba cinco tipos histológicos según su línea celular. Linfangioma (línea endotelial); quiste entérico (línea mesotelial); quiste de duplicación entérico (línea entérica con pared muscular); pseudoquiste no pancreático (sin línea); quiste urogenital (origen mulleriano); teratoma quístico (origen en las tres hojas embrionarias). La presentación clínica depende de la ubicación y tamaño.

 

Linfangioma quístico. Línea celular endotelial. Es la masa quística más frecuente secundaria a una malformación congénita de los vasos linfáticos. Es más frecuente en varones y usualmente es asintomático o bien puede provocar distensión abdominal con o sin dolor. Se identifica por TC como una masa quística uni o multiloculada de pared fina, de baja atenuación,  desde densidad grasa (quilo) hasta densidad líquido.  Puede amoldarse a las asas del inestino delgado o infiltrarlas. Es raro ver calcificaciones.

Fig. 17

 

 

LESIONES SÓLIDAS

 

 

Los tumores primarios sólidos benignos son raros. Los pacientes pueden permanecer  asintomáticos o presentar síntomas inespecíficos como dolor, distensión masa palpable o diarrea. El lipoma y el leiomioma son tumores mesenquimales de densidad grasa y partes blandas respectivamente.

Fig. 18

Fig. 19  

 

Algunas lesiones caracterizan por un estroma fibroso y celularidad fibroblástica o similar. Representan un importante grupo de patologías con características patológicas y radiológicas solapables a  patología malignas, por lo que su conocimiento es importante para realizar un diagnóstico ajustado.

Fig. 20

 

Mesenteritis esclerosante Estrictamente no es un tumor sinó una lesión compuesta por una matriz fibrosa, áreas de necrosis grasa y células inflamatorias en proporciones variables. Generalmente afecta al mesenterio del  intestino delgado y ocasionalmente al mesocolon. –suele afectar más frecuentemente a hombres de unos 60 años, con dolor  o masa abdominal palpable. Provoca una retracción del mesenterio que acaba por retorcerse y fijarse, provocando obstrucción intestinal total o parcial. Su imagen tomográfica se caracteriza por una masa bien delimitada mesentérica con densidad de tejido blando sola o mezclada con atenuación grasa, que puede envuelven los vasos mesentéricos preservando  la grasa que los rodea, “signo del anillo graso”. Pueden observarse calcificaciones y espículas lineales de densidad partes blandas que emanan de la masa (bandas de fibrosis). Cuendo el componente principal es el inflamatorio se denomina paniculitis mesentérica. El diagnóstico diferencial se realiza con un tumor carcinoide.

 

Tumor desmoide (fibromatosis mesentérica). Es la lesión sólida primaria más frecuente. Puede ser espontaneo o estar asociado a l Síndrome de  Gardner (poliposis adenomatosa familiar ). Suele afectar a mujeres jóvenes. Puede presentarse como una lesión única o múltiple. Se presenta como una lesión sólida,  habitualmente bien definida y homogénea, aunque si es muy grande puede presentar àreas quísticas y puede presentar captación de contraste.  No está encapsulada y tiene una alto potencial infiltrativo de las estructuras vecinas. No suele calcificar.

 

 

Fig. 20

 

 

LESIONES MALIGNAS

 

 

Las lesiones primarias mesentéricas son muy poco frecuentes. La carcinomatosis peritoneal , en cambio, es la patología tumoral  más frecuente de la cavidad peritoneal. Su pronóstico es malo, a pesar de que en los últimos años se han producido mejorías terapéuticas. Los pacientes con tumoraciones mesentéricas suelen presentar sintomatología inespecífica de dolor abdominal, pérdida de peso, o cambios en el ritmo  deposicional. El ovario es el origen más frecuente (70% con carcinomatosis peritoneal al diagnóstico) seguido del cáncer de colon y el gástrico. En el ovario no se considera enfermedad metastásica pero debe precisarse muy bien su extensión para una buena planificación citorreductora. La invasión de la pared del hígado o implantes mayores de 2cm en áreas de difícil acceso quirúrgico, son datos de mala resecabilidad.

 

Carcinomatosis peritoneal. Los tumores principalmente de cavidad abdominal pero también los originados en otras partes como la mama, el pulmón o el melanoma, pueden diseminar al mesenterio principalmente por cuatro vías diferentes.

-diseminación directa: neoplasias de colon, gástricas, pancreáticas, biliares o carcinoides se diseminan por esta vía, que puede ser por continuidad o sin ella, condicionado por las reflexiones peritoneales y los ligamentos peritoneales. Por ejemplo, una neoplasia gástrica puede invadir el colon transverso a través del ligamento gastrocólico.

-diseminación linfática: un lugar frecuente de localización de adenopatías infiltradas es la raíz del mesenterio, el origen del troco celíaco y de la arteria mesentérica superior. Los tumores que más frecuentemente afectan esta vía son los localizados en el margen mesentérico. Linfomas, especialmente el LNH y la LLC.

-diseminación intraperitoneal: condicionada principalmente por la circulación del líquido intraperitoneal. La presión negativa del diafragma facilita el depósito de células tumorales en la cúpula hepática. El curso oblicuado del mesenterio facilita el depósito en el cuadrante inferior derecho i el curso transverso del mesocolon sigmoide facilita el depósito de implantes en la pelvis superior. El epiplon mayor es otra estructura muy afectada por implantes debido a su superficie de contacto con el líquido peritoneal.  Los implantes entre las hojas del mesenterio pueden aparecer como masas focales o producir infiltración difusa de la grasa, dando una apariencia “estrellada” al mesenterio. La posición declive de los ovarios contribuye a la frecuente localización de implantes tumorales de neoplasias gástricas y pancreáticas, conocida como tumor de Krükkenberg. Suelen diseminar así los tumores de mama, gástricos, pancreáticos y ovario.

-diseminación hematógena: neoplasias de  mama y melanoma. Se desconoce porqué estos tumores en particular tienen predilección por diseminar al peritoneo. Las metástasis embolígenas de los tumores de mama, pulmón o melanoma pueden llegar al margen antimesentérico del intestino delgado, a través de pequeñas arterias mesentéricas.

La carcinomatosis peritoneal tiene tres formas de presentación: nódulos o masas; placas sobre las superficies de estructuras abdominales o engrosamientos de las hojas peritoneales “omental cake” o aspecto estrellado en la infiltración del mesenterio. Pueden presentarse calcificados en tumores productores de mucina, como en los adenocarcinomas mucinosos de colon o ovario. Frecuentemente se asocia a ascitis, especialmente si es severa. Aunque la técnica más usada es la TC, la sensibilidad para detección de implantes de la RM es mayor, alrededor de un 90% para implantes sobre todo si son menores  de 1cm.

Fig. 21

Fig. 22

 

 

Tumor carcinoide. Se origina en de las células neuroendocrinas de la mucosa o submucosa. Aunque son muy poco frecuentes (2% de los tumores del tracto gastrointestinal), constituyen  los tumores malignos mas comunes del intestino delgado. La zona más común de origen del tumor primario es en íleon distal.

 

Por TC se presenta como una masa de densidad partes blandas que capta contraste, con presencia de bandas radiales hacia la grasa mesentérica. Éstas bandas no suelen ser tumorales, sinó proliferación fibrótica y reacción desmoplástica provocadas por la serotonina que produce el tumor. Presenta calcificaciones en un 70%.

 

Las asas de intestino delgado pueden presentar angulaciones, engrosamiento por infiltración y isquemia debida a esclerosis de los vasos mesentéricos. Sólo ocasionalmente se detecta en la TC el tumor primario.

 

Fig. 23

 

 

Linfoma. Es la neoplasia maligna más común del mesenterio. Un 30-50% corresponden a LNH y menos frecuentemente a LLC.  La enfermedad mesentérica frecuentemente se acompaña de voluminosas adenopatías retroperitoneales.

Patrones por TC incluyen:

 

-  múltiples masas redondeadas de atenuación media, que frecuentemente engloban los vasos mesentéricos y producen el “signo del sandwich”;

 

- gran masa en forma de torta, heterogénea, lobulada y con áreas de baja atenuación por necrosis que desplaza las asas intestinales;

 

- o una mal definida infiltración de la grasa mesentérica, especialmente después del tratamiento con quimioterapia.

 

Fig. 24

  

 

Mesotelioma Peritoneal Maligno. Es un tumor raro que nace de las células mesoteliales de la serosa. Son pacientes con antecedentes de exposición a asbesto en su mayoría. Los hallazgos por TC incluyen ascitis, captación de contraste del peritoneo, masas de densidad partes blandas focales y infiltración del omento. La diseminación mesentérica aparece como un aumento de densidad de la grasa, engrosamientos perivasculares y aspecto de rigidez de los paquetes vasculares. El aspecto “estrellado”se debe a infiltración microscópica de la grasa perivascular.

Fig. 25

 

 

GIST.  El Tumor Estromal Gastrointestinal. Neoplasia mesenquimatica. Anteriormente, eran clasificados como leiomiomas, leiomiosarcomas, leiomioblastomas, schwannomas o neurofibromas .Se pueden localizar en cualquier parte del tracto gastrointestinal, así como también en omento, mesenterio o retroperitoneo.El 70-80% de los GISTs son benignos.

 

Hallazgos sugerentes de malignidad son localización extragástrica, tamaño superior a 5 cm, un alto índice mitótico en el estudio histopatológico y la presencia de metástasis hepáticas o peritoneales. Raramente se asocia a adenopatías mesentéricas o retroperitoneales.

 

Características habituales del tumor en la TC son: Masa intramural con componente exofítico que se proyecta hacia la cavidad abdominal bien circunscrita; que pueden presentar un componente polipoideo intraluminal y exofítico dando una apariencia en «reloj de arena». Otro hallazgo habitual es captación periférica y heterogénea de contraste endovenoso. Se describen áreas de menor atenuación intralesional secundarias a necrosis, hemorragia y degeneración quística. La presencia de calci-ficaciones es inusual. Pueden fistulizar a víscera hueca.

 

Hallazgos sugerentes de malignidad son un tamaño superior a 5 cm, invasión local, gas intratumoral por necrosis y metástasis hepáticas o peritoneales.Dentro del diagnóstico diferencial del GIST gástrico se debe considerar el leiomioma, leiomiosarcoma, schwanoma, neurofibroma, y tumor neuroendocrino como el carcinoide.

 

En el diagnóstico diferencial del GIST intestinal debe incluirse linfoma. Tumores mesentéricos que pueden simular GIST son desmoides, linfomas y metástasis. La mesenteritis esclerosante puede también constituir un diagnostico diferencial. 

 

Fig. 26

 

 

Sarcomas.  Aunque el liposarcoma es uno de los tumores malignos primarios más comunes en el retroperitoneao, su origen en el peritoneo es relativamente raro. Histológicamente se clasifican en cuatro tipos en orden creciente de malignidad: bien diferenciado, mixoide, pleomórfico y de células redondas. Varios tipos histológicos pueden verse en la misma lesión.

 

La TC nos ayuda a caracterizarlo porque se presenta como una masa tumoral de características malignas que contiene áreas de densidad grasa.

El subtipo bien diferenciado puede plantear dudas con el lipoma, pero el liposarcoma tiene la pared más gruesa, irregular y nodular que capta contraste endovenoso. Pueden recurrir mostrando una atenuación de la grasa un poco más alta que la grasa normal.

 

Los mal diferenciados son heterogéneos con mezcla de componente graso y sólido. Pueden verse calcificaciones en un 30%.

 

Los liposarcomas mixoides se diagnostican en gente joven. Por TC aparecen como masas heterogeneas hipodensas. La distribución homogénea de la grasa y tejido blando puede tener apariencia “pseudoquística”, pero muestran una captación lenta de contraste en forma reticular debido al componente sólido, que lo diferencian de un quiste.

 

El pleomórfico se ve como una masa heterogénea sólida con áreas de necrosis indistinguibles de otros sarcomas.

 

Plasmocitoma extramedular. Es una neoplasia rara que se caracteriza por proliferación monoclonal de células plasmáticas. Es más frecuente en hombres de 60-70 años. El plasmocitoma retroperitoneal es más frecuente en la region perirenal debido a la actividad de las  primitivas stem cells angiohematopoyéticas , siendo muy infrecuente que se origine en el peritoneo.

Por TC se visualizan como masas focales o extensas con densidad partes blandas, que presentan caracterísitcas infiltrativas y que tienen captación periférica de contraste. Tiene mejor pronóstico que el plasmocitoma óseo solitario. Puede progresar a mieloma en un 50% de los casos.

 

 

Paraganglioma.  Pleocromocitoma extraadrenal. Son tumores que se originan de células cromafines  extraadrenales (10%). Un 40% presentan niveles altos de catecolaminas que pueden producir síntomas como cefalea, palpitaciones, sudoración y elevación de metanefrinas y ácido vanil mandélico en orina. Raramente el paraganglioma se manifiesta como un abdomen agudo debido a hemorragia retroperitoneal.

 

Se puede asociar a neurofibromatosis tipo I, MEN y síndrome de von Hippel-Landau. Se ven habitualmente en pacientes de 40-50 años sin predilección de sexos. En el retroperitoneo suelen asentar en los órganos de Zuckerkandl, localizados anteriormente a la aorta a nivel del origen de la arteria mesentérica inferior.

 

Su aspecto por  TC  es el de un tumor bien definido con áreas de hemorragia y necrosis que capta intensamente el contraste debido a su naturaleza hipervascular. En un 15% de los casos se ven calcificaciones puntiformes y niveles fluido-fluido por hemorragia.

 

Se pueden adminsitrar contrastes endovenosos  hipo osmolares no iónicos ya que no elevan los niveles de catecolaminas y se pueden administrar incluso sin fármacos  bloqueadores alfa adrenérgicos.

 

 

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