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SERAM 2014 / S-0043
Certificado de Mérito
Hallazgos en Imagen Mediante Técnicas Tradicionales y Avanzadas de las Neoplasias Hematológicas Cerebrales
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0043
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Neoplasia, Linfoma, Leucemia, RM-Espectroscopía, RM-Difusión/Perfusión, RM, Oncología, Neurorradiología cerebro, Hematología
Authors: L. M. Cruz Hernandez, I. Herrera Herrera, M. E. Capilla, R. Gonzalez Gutiérrez, J. M. Garcia Benassi, I. M. Vargas Orozco; Toledo/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0043

Revisión del tema

Las NHC presentan hallazgos de imagen típicos en las técnicas de imagen convencional. Sin embargo,  diferenciarlas  puede ser  difícil dada su similitud con otras enfermedades cerebrales  lo que las convierte   en  grandes  simuladoras.  La inclusión de técnicas de imagen avanzadas en su estudio,  facilita su  valoración  gracias al aporte de datos específicos  que permiten una mejor aproximación diagnostica,  además de jugar un papel fundamental en su  pronóstico y seguimiento.

 

EVALUACIÓN DE UNA LESION CEREBRAL

 

Los estudios de imagen juegan un papel integral en el manejo de los tumores intracraneales.  La TC sin contraste, suele ser  el estudio inicial para la mayoría de los pacientes con signos o síntomas neurológicos, seguido de un estudio de contraste, especialmente en los pacientes con hallazgos agudos o que se presentan al departamento de urgencias. Sin embargo, la resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen más utilizada para evaluar las patologías intracraneales, cumpliendo un papel fundamental en:

 

• El diagnóstico de tumores y su clasificación

• La planificación del tratamiento

• La vigilancia post-tratamiento

 

Además de la RM convencional,  una variedad de técnicas avanzadas

han encontrado su lugar en la valoración de la patología neurológica.

 

Estas técnicas avanzadas además de información anatómica, aportan datos sobre la composición química y la fisiología de los tumores cerebrales. Entre las más  utilizadas se encuentran:

  • Estudios de RM perfusión
  • Estudios de RM difusión
  • Espectroscopia por RM

PROTOCOLOS DE IMAGEN RECOMENDADOS EN LA VALORACION DE LAS NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS CEREBRALES


TC 

  • TC sin contraste
  • TC con contraste

RM secuencias básicas

  • T1WI  -  T2W2 multiplanares
  • T1WI con contraste (T1+C)
  • FLAIR
  • T2 GRE

 RM técnicas funcionales

  • RM Perfusión
    • Imágenes potenciadas en difusión (DWI)
    • Coeficiente de difusión aparente (ADC)
    • RM Difusión
    • Espectroscopia por RM

NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS CEREBRALES


Linfoma

 

El linfoma intracraneal se divide en 2 subtipos principales:

  • Linfoma cerebral primario, en el que la enfermedad se limita al cerebro, leptomenínges y/o  ojos, sin evidencia de enfermedad  fuera de las estructuras del cráneo al momento del diagnóstico primario (Figuras 1,2).
Fig. 1: Afectación del ambos lóbulos frontales y rodilla del cuerpo calloso por linfoma cerebral primario. En el TC sin contraste las lesiones son hipo e isodensas (*) y muestran marcado realce tras la administración de (B).
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES
Fig. 2: . Hallazgos de imagen por RM del paciente en la figura 1. Las lesiones son hipo e isointensas (en relación con la sustancia gris) en las imágenes potenciadas en T2 (flechas rojas en C) y presentan realce homogéneo en las imágenes potenciadas en T1 con CIV (flechas verdes en A-B). Nótese también como condicionan un importante efecto de masa y compresión secundaria del ventrículo lateral izquierdo con desviación homolateral de la línea media.
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES
  • Linfoma cerebral secundario, más común, en el que la afectación intracraneal es secundaria a un  linfoma sistémico (Figura 3).
Fig. 3: TC sin y con contraste intravenoso que evidencia una lesión solitaria en el lóbulo frontal derecho de una mujer de 60 años con diagnóstico de linfoma no Hodgkin retroperitoneal (A-B). En el estudio sin contraste la lesión es hipodensa con el parénquima cerebral (flecha verde) y presenta importante realce en anillo tras la administración de CIV (flecha naranja).
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES

El linfoma intracraneal primario representa el 1% y el 5% de todos los tumores cerebrales y aproximadamente el  1% de todos los linfomas no Hodgkin.

 

La frecuencia de linfoma intracraneal secundario varía y depende en gran medida del subtipo histológico. El riesgo general de afectación  intracraneal en el linfoma no Hodgkin,  esta alrededor del 2% - 27%, mientras que los pacientes con linfoma  Hodgkin tienen un riesgo muy bajo (0,5%). Los pacientes con afectación extra ganglionar y aquellos con trastornos de inmunodeficiencia primaria o adquirida conllevan un mayor riesgo de compromiso cerebral y  leptomeníngeo.

 

El tiempo de aparición de los síntomas es relativamente corto, ya que la mayoría de los casos se diagnostican 1 a 2 meses después de la aparición de los mismos. El tipo de afectación está determinada por la ubicación y el tamaño del tumor,  puede incluir déficits neurológicos focales no específicos, cambios de comportamiento y personalidad, así como cefalea o convulsiones. Por lo tanto, el diagnóstico precoz es fundamental para una adecuado manejo en pacientes  inmunocompetentes e inmunodeprimidos.

 

La edad de presentación varía de acuerdo con el estado inmune del paciente:

  • Pacientes inmunocompetentes
    • 6ta – 7ma décadas (media de edad 60 años)
    • Pacientes inmunocomprometidos
      • SIDA, media de edad 39 años
      • Receptores de trasplantes, media de edad 37 años
      • Síndromes de inmunodeficiencia hereditarios,  media de edad  10 años  

La supervivencia global de los pacientes con linfoma intracraneal primario es significativamente menor que en los pacientes con el mismo tipo de linfoma no Hodgkin extra nodal. Los factores pronósticos más aceptados son la edad y el estado funcional al  momento del diagnóstico.

 

Los factores de mal pronóstico incluyen:

  • Enfermedades en las estructuras profundas del cerebro
  • Mal estado funcional
  • Edad mayor a los 60 años
  • Deshidrogenasa láctica elevada
  • Aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo

Leucemia

 

Las leucemias son un grupo heterogéneo de neoplasias hematológicas malignas,  resultado de una proliferación neoplásica de las células hematopoyéticas en una etapa de maduración indiferenciada o parcialmente diferenciada. La clasificación de la OMS para las leucemias agudas, incorpora criterios clínicos,  morfológicos,  genéticos e inmunofenotípicos. Se definen    tres grandes grupos de afectación intracraneal:

  • Enfermedad meníngea, por lo general en  la leucemia linfoblástica aguda (LLA)
  • Agregados intravasculares
  • Masas tumorales llamadas cloromas (Figura 4).
Fig. 4: Cloroma en un hombre de 35 años de edad con historia clínica de leucemia promielocitica, que acude al servicio de urgencias con convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Imagenes ponderadas en T1 sin contraste (A) y en T1 con contraste (B-C), que enseñan una masa extra axial sólida bien delimitada de implantación dural (*), localizada en la región frontoparietal superior izquierda, con intenso realce tras la administración de gadolinio (B). Se observa también sangrado perilesional, diseminación perivascular y compromiso leptomeningeo (flechas) .
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES

La incidencia global de la leucemia aguda es de aproximadamente 4 de cada 100.000 habitantes por año, siendo un 70% de estos casos leucemia mieloide aguda (LMA). La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es predominantemente una enfermedad de niños, el 75 % de los casos se presenta en menores  de 6 años. La mayoría de los casos de LMA se presentan en adultos, con edad media inferior a  los 60 años. 

Los factores etiológicos posibles asociados con las leucemias incluyen virus, exposición a la  radiación ionizante, hidrocarburos, benceno y agentes alquilantes.

 

Los signos y síntomas clínicos más comunes pueden preceder al diagnóstico.  A nivel intracraneal, suelen cursar con:

  • Signos focales  por efecto de masa
  • Cefalea por hemorragia

Las tasas de supervivencia para la LMA son de alrededor del 40-50%. Los cloromas son un signo de mal pronóstico e implican transformación blástica.


Mieloma Múltiple

 

El mieloma múltiple es un tumor maligno secundario a la  proliferación de células plasmáticas monoclonales en la médula ósea.  Es el segundo cáncer hematológico más común después del linfoma no Hodgkin. Los síntomas más comunes son la  fatiga y el dolor óseo de predominio torácico, con o sin fracturas y/o infecciones asociadas. Una vez existe la sospecha diagnóstica, la realización de una  serie ósea completa sigue siendo el método recomendado para su evaluación  inicial.

  • Un 20% por ciento de los pacientes no presenta alteraciones en los estudios realizados con técnicas convencionales.

La afectación craneal por mieloma incluye:

  • Lesiones óseas líticas (Figura 5)
  • Enfermedad meníngea (raro)
  • En raras ocasiones invasión del parénquima cerebral
Fig. 5: Afectación de la calota craneal por mieloma múltiple. Radiografía de craneo - proyección lateral - en la que se objetivan múltiples lesiones líticas en la boveda craneal y aumento en la densidad de la silla turca.
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES

Su etiología es desconocida; entre las posibles asociaciones se encuentran:

  • Inmunodepresión: es más frecuente en personas de edad avanzada
  • Factores genéticos
  • Ciertas ocupaciones y su asociación a la utilización de químicos: agricultura, petróleo, industria del cuero, cosmetología, herbicidas, insecticidas, productos de petróleo, metales pesados, plásticos, polvos (incluyendo el asbesto).

El plasmocitoma o mieloma solitario es un tumor  de células plasmáticas único, que afecta el  hueso o los tejidos blandos sin evidencia de mieloma múltiple; requiere para su diagnóstico biopsia de la lesión positiva para células plasmáticas, aspirado de médula ósea negativo, ausencia de anemia, hipercalcemia o afectación renal. Los estudios de radiología convencional deben ser negativos para otras lesiones que sugieran mieloma. En la afectación craneal, los hallazgos en TC y RM, incluyen lesiones óseas únicas de aspecto lítico y destructivo, con o sin masa de partes blandas (Figura 6).

 

Fig. 6: Plasmocitoma craneal. TC sin contraste que evidencia una lesión lítica bien definida localizada en el clivus (flecha en A). En el estudio de RM la lesión presenta señal heterogenea en las imagenes ponderadas en T2 (C) y realce homogeneo en el T1 con contraste (B). En el estudio de extensión de este paciente no se evidenciaron otras lesiones de similares características.
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES

 

HALLAZGOS DE IMAGEN


Linfoma (Figuras 7,8,9)


Características Generales del Linfoma Cerebral Primario

 

La mejor clave diagnóstica es objetivar lesiones con realce tras la administración de CIV en:

  • Los gánglios basales
  • La sustancia blanca periventricular

En el 90% de los casos las lesiones son supratentoriales:

  • Los lóbulos que presentan mayor compromiso suelen ser el frontal y el parietal

Puede ser que las lesiones se  agrupen en torno a los ventrículos y la unión sustancia gris/blanca.

 

A menudo, se objetiva compromiso del cuerpo calloso. 

 

Morfológicamente el linfoma intracraneal puede verse  como una masa solitaria o como  múltiples lesiones bien delimitadas o de aspecto infiltrante.


Hallazgos de imagen típicos en TC y secuencias tradicionales de RM


 

Linfoma Cerebral Primario

Linfoma Cerebral Secundario

Lugar de Compromiso Primario

Parénquima cerebral 100%

  1. Leptomenínges
  2. Parénquima cerebral

Localización Típica de las Lesiones

Periventricular

Regiones cerebrales superficiales

Leptomenínges

Hallazgos en TC

Lesiones hiperdensas, en algunos casos isodensas

En el TC con contraste realce leptomeníngeo, subependimario, dural o en pares craneales

 

Lesiones cerebrales superficiales

 

Hidrocefalia comunicante

Hallazgos en RM

T1WI

Lesiones iso o hipointensas

 

Marcado o moderado contraste tras CIV

 

T2WI

Lesiones iso o hiperintensas

En algunas ocasiones  lesiones hipointensas con la sustancia gris

 

T2GRE

En los pacientes inmunocomprometidos pueden observarse  productos cálcicos o hemáticos

 

FLAIR

En pacientes inmunocompetentes

 

Lesiones homogéneas iso/hipointensas con la corteza

 

En pacientes inmunocomprometidos

 

Lesiones iso/hipointensas con la corteza

En algunos casos hiperintensas

El edema perilesional es característico

Realce  leptomeníngeo, subependimario, dural o en pares craneales tras la administración de CIV

 

Lesiones cerebrales superficiales

 

Hidrocefalia comunicante

 

 

Patrón de Realce

En pacientes inmunocompetentes

 

Realce homogéneo en 90% de los casos

Realce en anillo en 10% de los casos

 

En pacientes inmunocomprometidos

 

Realce en anillo en 75% de los casos

Realce irregular tras CIV

Realce  leptomeníngeo, subependimario, dural o en pares craneales tras la administración de CIV

 

 

Hallazgos de Imagen en Técnicas Avanzadas


Técnica de Imagen

Hallazgos en el Linfoma Intracraneal

Valor Potencial Como Herramienta Diagnóstica

RM Difusión

Lesiones que restringen en difusión:

- Hiperintensas en DWI

- Hipointensas ADC

Diferenciación entre el  linfoma intracraneal, los gliomas malignos y las metástasis: comparado con estos procesos neoplásicos el linfoma cerebral primario tiene valores bajos  de ADC

RM Perfusión

Los estudios tempranos muestran moderado rCBV, menor que en el glioma maligno y mayor que en los procesos infecciosos

Diferenciación entre linfoma intracraneal, glioma maligno y metástasis

 

La evaluación de la permeabilidad microvascular tumoral es relevante

para el diagnóstico, pronóstico y manejo terapéutico

Espectroscopia

Disminución en el pico de  NAA

 

Elevación en el pico de Cho con coeficientes Cho/Cr altos

 

Picos de lípidos y lactato elevados

Diferenciación entre el  linfoma intracraneal, algunos gliomas y la toxoplasmosis y la leucoencefalopatía multifocal progresiva en pacientes con SIDA


Fig. 7: Linfoma cerebral. RM que evidencia múltiples lesiones periventriculares isointensas con el parénquima cerebral en las imagenes ponderadas en T2 (B) y que presentan marcado realce en el T1+C (A).
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES


Fig. 8: RM difusión realizada al paciente de la figura 7, que muestra como las lesiones descritas restringen en difusión, presentan aumento en la intensidad de señal en DWI y señal de baja intensidad en los mapas de ADC, ya que los linfomas son tumores altamente celulares. Los niveles bajos de ADC suelen ser predictivos de menor supervivencia en general y/o libre de progresión.
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES


Fig. 9: T1+C del mismo paciente en las imágenes 7 y 8. Nótese el importante realce que presentan las lesiones periventriculares y la progresión de la enfermedad en el estudio realizado un mes mas tarde. Como nuevo hallazgo se observa como las lesiones han transpasado la línea media y comprometen el cuerpo calloso (flecha amarilla).
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES

 

Leucemia (Figuras 10,11)


Características Generales

 

La clave para el  diagnóstico es identificar lesiones con realce homogéneo en pacientes con  trastorno mieloproliferativo conocido o con sospecha del  mismo. 

A menudo se observa compromiso intracraneal en  la leucemia mieloide aguda.

 La ubicación es variable:

  • Lesiones de  base-dural
  • Con menor frecuencia  intraparenquimatosas

Hallazgos en TC


TC sin contraste

  • Lesiones isodensas o hiperdensas con el parénquima cerebral (pueden simular un hematoma)
  • A menudo localizadas en  la base del cráneo o con afectación de senos paranasales
  • Progresan rápidamente por licuefacción o necrosis de las mismas hasta hacerse hipodensas con el parénquima cerebral

TC con contraste IV

  • Lesiones con realce homogéneo o en anillo simulando en este último caso abscesos

Hallazgos en RM


 

Hallazgos de RM en la Leucemia Intracraneal

TIWI

Lesiones hipointensas o isointensas con el parénquima cerebral 

T1+C

Realce homogéneo

 

El realce puede también ser heterogéneo en los casos de necrosis

 

Realce leptomeníngeo y/o perivascular

T2WI

Lesiones heterogéneas hiperintensas a isointensas

 

En la enfermedad leptomeníngea con afectación del  espacio perivascular pueden aparecer en la sustancia blanca áreas de señal parcheadas

 

FLAIR

Más sensible que las imágenes en T2 para la enfermedad leptomeníngea

 

Hallazgos de Imagen en Técnicas Avanzadas


 

Hallazgos en Leucemia Intracraneal

RM Difusión

Permite diferenciar lesiones isquémicas del síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES)

 

Fig. 10: Hombre de 45 años con leucemia mieloide aguda y compromiso intracraneal. Nótese en B el importante realce leptomeníngeo típico de la leucemia (flecha roja). Este paciente presenta también un hematoma subdural crónico (*) que condiciona un importante efecto de masa sobre el parénquima cerebral subyacente y el ventrículo lateral derecho con desviación contralateral de la línea media.
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES

 

Fig. 11: RM del mismo paciente de la figura 10 que evidencia una masa sólida bien delimitada con realce homogeneo en la convexidad izquierda, compatible con sarcoma granulocítico o cloroma. Se acompaña de edema vasogénico perilesional, diseminación perivascular y compromiso leptomeníngeo difuso.
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES

 

Mieloma múltiple (Figuras 5,6)


Características generales

 

La mejor clave para el diagnóstico consiste en identificar  lesiones osteolíticas en la calota craneal.

 

Al  momento del diagnóstico, el mieloma suele estar ampliamente diseminado.

 

La afectación intracraneal por mieloma es rara:

  • Incluye enfermedad meníngea siendo inusual la afectación cerebral
    • Los estudios de imagen por RM son mejores para evaluar la afectación meníngea o cerebral del mieloma 
    • Morfológicamente las lesiones lucen como imágenes focales redondeadas u ovaladas

Hallazgos en TC


TC sin contraste

  • Lesiones líticas punteadas
  • Hiperdensidades marcadas en la mielomatosis meníngea

TC con contraste IV

  • Insuficiencia renal después de la administración de CIV en el  0,6-1,25% de los casos
  • Realce uniforme en la mielomatosis meníngea

Hallazgos en RM


 

Hallazgos en Mieloma Craneal

 

T1WI

 

 

Hipointensidades focales

 

 

T1+C

 

Lesiones con marcado realce tras CIV

 

Realce uniforme en la mielomatosis meníngea

 

T2WI

 

Hiperintensidades focales

 

 

Fig. 5: Afectación de la calota craneal por mieloma múltiple. Radiografía de craneo - proyección lateral - en la que se objetivan múltiples lesiones líticas en la boveda craneal y aumento en la densidad de la silla turca.
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES

 

Fig. 6: Plasmocitoma craneal. TC sin contraste que evidencia una lesión lítica bien definida localizada en el clivus (flecha en A). En el estudio de RM la lesión presenta señal heterogenea en las imagenes ponderadas en T2 (C) y realce homogeneo en el T1 con contraste (B). En el estudio de extensión de este paciente no se evidenciaron otras lesiones de similares características.
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES

 

Diagnóstico Diferencial


Linfoma Cerebral Primario (Figura 12)

 

Toxoplasmosis, glioblastoma multiforme, absceso cerebral y leuncoencefalopatía multifocal progresiva.

 

Fig. 12: Diagnóstico diferencial del linfoma cerebral.
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES

 

Leucemia (Figura 13)

 

Neuroblastoma metastásico y meningioma.

 

Fig. 13: Diagnóstico diferencial de la leucemia con afectación intracraneal.
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES


Mieloma Múltiple (Figura 14)

 

Defectos quirúrgicos, metástasis líticas y otras causas de “agujeros” craneales.

 

Fig. 14: Diagnóstico diferencial del mieloma con afectación craneal.
References: Toledo, España, Hospital Virgen de la Salud - Toledo/ES
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