Los tumores uroteliales de la vias urinarias superiores suponen un 5% de los tumores uroteliales,
90% son carcinoma de celulas transicionales,
9% de células escamosas y 1% adenocarcinoma mucinoso.
Se presenta más frecuentemente en la 6-7 década de la vida y son tres veces más frecuentes en hombres y en fumadores.
Como factores predisponientes de han descrito analgésicos (fenacetina),
químicos carcinogénicos,
anomalías estructurales que provocan éstasis de la orina...
El 75% son pielocaliciales y el 25% se localizan en ureteres.
Los pielocaliciales renales constituyen el 10-15% de los tumores renales
En lo que se refiere a su propagación local,
generalmente se originan en la porción extrarenal de la pelvis,
extendiendose a sistema infundíbulo-calicial (defecto de repleción de sistema pielocalicial sin distorsión/adaptándose),
posteriormente infiltran la grasa peripiélica así como el parénquima (respetando contorno/dd carcinoma células renales) y por último por hilio renal pueden extenderse a ureter o psoas.
En cuanto a su extensión a distancia puede ser por via hematógena (hígado,
huesos,
pulmones),
linfática o urinaria.
Son frecuentes los tumores multicéntricos,
sincrónicos (2% en el otro riñón y 5% en uréteres-vejiga) y metacrónicos (principalmente en vejiga hasta un 40%),
por lo que es necesario seguimiento.
Cabe destacar que en pacientes con tumor vesical se dan un 2% de tumores sincrónicos y un 6% de metacrónicos en tracto urinario superior.
Histológica y citologicamente similares al de vejiga.
Generalmente mayor grado y estadio que los vesicales.
85% se diagnostican en estadio bajo,
siendo superficiales,
papilares.
15% difusamente infiltrantes,
más agresivos y en estadio mas avanzado en el momento del diagnóstico.
Clínica: hematuria micro o macroscópica.
1/3 de pacientes dolor en flanco o cólico nefrítico agudo (obstrucción).
Asintomáticos (hallazgo incidental).
Diagnóstico:
Hematuria: clásicamente citologías de orina,
cistoscopia y uiv.
Actualmente ct urografía sustituyendo a la uiv en el estudio inicial de la hematuria así como para descartar tumores sincrónicos.
Ecografia:
- Masa papilar-engrosamiento de pared en sistema colector ectásico o defecto de repleción (valorar necrosis papilar,
coágulos,
bolas de hongos).
- Masa centrada en seno renal separando la grasa,
que puede ser hiperecogénica,
mixta o isoecoica respecto al parénquima.
Se puede confundir con la grasa.
Con o sin hidronefrosis.
Se adapta al sistema colector,
rellenándolo sin distorsionarlo.
Al progresar,
infiltrativas, no distorsionando estructura ni contorno.
*Hipovascular con doppler (isquemia del segmento afectado).
Tac-urografia: detección por imagen en estadios precoces.
- Mejor técnica de estadificación.
- Permite diferenciación entre tumor confinado al sistema colector (estadio 0-II),
a extensión a grasa sinusal o parénquima renal (III).
- Tumores avanzados con infiltración: cautela,
dificil de diferenciar de inflamación/sobreinfección,
obstrucción o hemorragia concomitante.
- Valora metástasis via urinaria en propio sistema colector o via hematogena (pulmones,
retroperitoneo,
ganglios,
huesos)
Signos:
- Defecto de repleción único o múltiple (DD con coágulos o bolas de hongos/realce en tumores,
cálculos).
- Urotelio engrosado/irregular-masa papilar.
- Estenosis focales del sistema colector (dd tbc) de márgenes lisos o irregulares,
mal definidos.
Amputaciones infundíbulo-caliciales.
- Oncocálices: replecionados por tumor.
- Patrón infiltrativo seno renal.
- Valoración de tumores sincrónicos y de segmentos no opacificados.
- Identifica otras causas de hematuria: necrosis papilar,
lesiones inflamatorias o vasculares.
- Función renal.
- Reconstrucciones tridimensionales.
Fase sin contraste: densidad basal (tumores discretamente hiperdensos respecto a orina),
detección-caracterización de cálculos,
coágulos.
Contraste: tumores realzan discretamente (hipovasculares)
Retraso en el nefrograma en parénquima cortical alrededor del tumor: por infiltración,
obstrucción,
infección.
Rm
- En pacientes con problemas por iodo.
- Mala valoración de cálculos.
- Defecto de repleción en secuencias ponderadas en T2.
- Hipovascular,
discreto realce,
diferente del resto del riñón.
- Generalmente tumor casi isointenso en T1,
T2 discretamente hiperintenso respecto a riñón,
por lo que es necesario gadolinio.
Diagnóstico diferencial:
- Nefrisis focales pueden dar una aspecto parecido en tac,
sin embargo en caso de tumor infiltrativo coexiste con lesión mucosa-defecto de repleción tumoral o amputación en sistema pielocalicial.
- Cambios inflamatorios focales por pielitis (engrosamiento de urotelio)
- Tumores infiltrativos grandes con infiltración de seno y parénquima renal,
dd con linfoma,
metástasis,
pielonefritis xantogranulomatosa o carcinoma renal invadiendo seno renal y sistema colector.
- Tbc: puede dar aspectos parecidos (estenosis,
amputaciones pielocaliciales,
calcificaciones)
*Calcificaciones: dentro o superficiales al tumor (lineales,
granulares),
dd con otras causas de calcificación.
Tratamiento:
- Nefroureterectomía con excisión de orificio ureterovesical y cuña de vejiga en continuidad.
- Cirugía más selectiva/menos agresiva o via endoscópica en casos de riñón único,
tumor bilateral,
insuficiencia renal,
tumor de bajo grado o alto riesgo quirúrgico.
*Esencial en estos casos de cirugía conservadora buen estadiaje,
asi como para el planteamiento quimioterápico.
Seguimiento tras cirugía
- Control radiológico anual,
preferentemente ct-urografía.
- Dada la alta incidencia de tumores metacrónicos en vejiga,
cistoscopia cada 3 meses el primer año,
cada seis meses el segundo año,
y anual posteriormente.
- Citologías de orina.
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Por último exponemos nuestra experiencia de 20 casos de tumores uroteliales de vías altas,
relevantes por imagen,
documentados en la base de datos del servicio de radiología de nuestro centro en el período 2002-2011.
De los 20 tumores todos ellos fueron carcinomas de células transicionales.
El signo más frecuente de presentación clínica fue la hematuria,
9 pacientes macroscópica y 1 microscópica.
Un paciente presentaba,
además de hematuria,
síndrome constitucional y dolor en flanco izdo,
otro hematuria y dolor lumbar,
otro hematuria y semiología de cólico nefrítico y otro con antecedentes de neoplasia de vejiga presentaba síndrome miccional,
además de hematuria.
Otros pacientes,
sin hematuria documentada,
fueron estudiados por diferentes motivos: antecedente de neoplasia de vejiga y hallazgo incidental en un tac realizado por control de nódulos pulmonares; hallazgo incidental en tac realizado por otro motivo; estudio de imagen por ITU; estudio de imagen por antecedente de cistectomia por neoplasia; hallazgo en revisión de pieloplastia; estudio de fiebre de origen desconocido…
El hallazgo más común fue ocupación de sistema pielocalicial por masa o engrosamiento urotelial,
con o sin distorsión morfológica,
acompañandose de hidronefrosis,
lo cual se documentó mediante ecografia,
tac y/o uiv.
En todos los estudios de tac se realizó fase retardada y reconstrucciones tridimensionales.
Dos pacientes presentaban alteraciones en el sistema colector (masa o engrosamiento urotelial) con infiltración del parénquima renal,
sin distorsión morfológica.
Dos pacientes presentaron un patrón infiltrativo (escirro) de seno renal y parénquima con conservación de la estructura ecográfica y la morfologia del contorno renal por ecografia y tac.
Por último exponemos varios casos que podrían simular por imagen una neoplasia de vias urinarias superiores y los ponemos como ejemplos de diagnóstico diferencial.
Ilustramos el tema con imágenes los casos más significativos.