INTRODUCCIÓN

El cerebro, la médula espinal y los nervios tienen barrera hematoencefálica (BHE), una membrana capilar con permeabilidad selectiva para la protección frente a las proteínas plasmáticas y las células inflamatorias.

La BHE es semipermeable y bloquea las sustancias lipofóbicas, permitiendo el paso de las sustancias lipofílicas.

Después de la inyección de contraste intravenoso, el contraste llega a través de los vasos hasta los capilares y se acumula el espacio perivascular. En el sistema nervioso central  (SNC), el realce postcontraste se produce por combinación de dos procesos

1. Realce intravascular: refleja hiperemia, vasodilatación o neovascularización.  Se relaciona por tanto con el incremento del flujo y del volumen de sangre. Después del bolo de CIV, aumenta la concentración de contraste en los vasos, con un tiempo de tránsito corto. Los estudios dinámicos cerebrales y los angioTC se basan en el realce intravascular.
2. Realce intersticial o extravascular: se relaciona con la alteración de la BHE. En la adquisición de imágenes con un retraso de 10-15 minutos, el realce es intersticial.

La adquisición de las imágenes diagnósticas de las TC cerebrales de rutina presentan realce simultáneo de ambos compartimentos, intravascular e intersticial. Se recomienda un retraso de 180 segundos tras la inyección de contraste para la adquisición de los TC cerebrales, para un mejor realce intersticial.

Las alteraciones  en la permeabilidad  de la BHE se producen por la formación de vasos (angiogénesis), hiperemia por inflamación en procesos infecciosos y no infecciosos, la isquemia cerebral  y el aumento de presión, como la eclampsia y la hipertensión intracraneal.

Para reconocer los realces patológicos, conviene saber que existen estructuras cerebrales con realce normal tras la administración de contraste (Fig. 2):

- Estructuras arteriales y venosas (1)

- Hipófisis y su infundíbulo (2).

- Membranas durales: tentorio (3) y hoz cerebral (4), que presentan un realce fino, lineal y discontinuo.

- Plexos coroideos (5)

- Glándula pineal (6)

Fig. 2: Imágenes de TC craneal que muestran las estructuras con realce normal tras la administración de contraste: Estructuras arteriales y venosas (1), hipófisis y su infundíbulo (2), membranas durales como tentorio (3) y hoz cerebral (4) plexos coroideos (5) y glándula pineal (6).

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES SEGÚN EL REALCE DE CIV

1. INTRAAXIAL

1.1. REALCE GIRIFORME

En los TC craneales, se observa el realce de la sustancia gris de la superficie de la corteza cerebral del parénquima. No hay captación de espacio subaracnoideo ni de surcos.   

Generalmente se aprecia en procesos  inflamatorios o vasculares y más raramente en procesos neoplásicos

• Causas vasculares: se asocia con clínica abrupta y el realce suele asociarse a un territorio arterial

1. Vasodilatación tras reperfusión de isquemia cerebral aguda (En un 60% de casos en territorio de arteria cerebral media). En el realce vascular giriforme, hay diferentes mecanismos según el momento evolutivo. En las  primeras horas, hay cambios reversibles en la BHE: aumenta el volumen de sangre disminuye el tiempo de transito medio, hay aumento del flujo de sangre y aparece la PERFUSIÓN DE LUJO con realce precoz en TC (Fig. 3). En la fase de curación, hay proliferación vascular desde la primera a la tercera semana. A partir de la cuarta semana hasta los 4 meses, se produce una disminución del volumen, desaparece la captación y aparece la atrofia y la encefalomalacia del parénquima.

    

   

   Fig. 3: TC craneal sin contraste en las figuras A, B y C con infarto subagudo en territorio de arteria cerebral media (ACM) derecha. En las figuras D, E y F, se aprecia realce giriforme tras administración de CIV.

    

2. Vasodilatación en la migraña.
3. Síndrome de encefalopatía posterior reversible o síndrome PRES.
4. Vasodilatación postictal: En casos severos, los hallazgos son similares al infarto cerebral con edema de circunvoluciones, disminución de surcos y realce giriforme.

• Causas inflamatorias: La clínica es más insidiosa con cefalea, disminución del nivel de conciencia y afectación de múltiples territorios, como en meningitis y encefalitis.

  En la encefalitis por virus herpes se observa hipodensidad de uncus  del lóbulo temporal medial y en giro cingulado (lóbulo frontal medial y parietal medial). En la meningoencefalitis por VIH, podemos encontrar realce giriforme (Fig. 4) 

   

  

  Fig. 4: Mujer de 22 años, con alteración del nivel de consciencia con VIH positivo. TC cerebral basal (figuras A y B) con hipodensidad y edema en localización parietal izquierda. En las figuras C y D postcontraste, existe realce giriforme y leptomeníngeo. La paciente fue diagnosticada de meningoencefalitis por Virus de Inmunodeficiencia Humana.

   

• Causas tumorales: Algunos gliomas de bajo grado de localización cortical pueden presentar realce giriforme (Fig. 5).

   

  

  Fig. 5: TC craneal basal en los cortes superiores con hipodensidad en la sustancia blanca. Tras la administración de CIV (cortes inferiores)aparece realce giriforme frontal derecho en paciente con neoplasia primaria de SNC de bajo grado (flechas).

   

1.2. REALCES NODULARES CORTICALES Y SUBCORTICALES

        Las lesiones que presentan este tipo de realce corresponden a diseminación hematógena de émbolos sépticos (Fig. 6) y metástasis.

Fig. 6: TC craneal con CIV que muestras dos realces nodulares en hemisferio cerebeloso izquierdo y lóbulo frontal derecho, en relación con émbolos sépticos en paciente con endocarditis mitral.

Generalmente aparece focalidad neurológica y/o crisis epilépticas con lesiones inferiores a un centímetro.

Se localizan en unión córticomedular y ganglios basales, con diámetros entre 5 y 25 mm, bien definidas y con edema vasogénico.

Las metástasis son más frecuentes por vía arterial en territorio de arteria cerebral media (Fig. 7).

Fig. 7: TC cerebral basal con edema vasogénico en sustancia blanca frontal izquierda. Tras la introducción de contraste yodado, se identifica una captación nodular en unión cortico-subcortical (flecha), en relación con metástasis en paciente varón con neoplasia pulmonar conocida.

Las metástasis venosas son típicas de neoplasias pélvicas a través de las venas prevertebrales del plexo venoso de Batson, con predominio en fosa posterior (tronco y cerebelo).

1.3. REALCE NODULAR PROFUNDO EN ANILLO (Fig. 8)

Fig. 8: Lesiones profundas con realce en anillo

• Cerebritis y abscesos

La infección del SNC puede ser por vía hematógena (émbolos sépticos) o por vía transdural por sinusitis (esfenoidal, etmoidal, frontal o mastoidea).

Podemos diferenciar varias fases evolutivas:

        - Cerebritis inicial: se produce alteración de la permeabilidad vascular sin neovasos. El edema vasogénico y el realce es poco evidente

        - Fase intermedia: la pared es poco evidente con márgenes poco definidos (Fig. 9).La captación en anillo tiene aspecto de corona solar.

Fig. 9: Varón de 26 años con crisis epiléptica. En TC cerebral, se identifica lesión hipodensa en ganglios basales con efecto masa sobre sistema ventricular en la imagen derecha. Tras la introducción de contraste, la imagen izquierda presentarealce en anillo poco definido. Se solicita VIH que resulta positivo, por lo que se diagnostica de absceso por Toxoplasma. El paciente evolucionó de forma favorable, con resolución de la lesión con el tratamiento específico.

        - Absceso: se desarrolla la cápsula en 2-4 semanas. En los estudios anatomopatológicos se identifica una estructura en capas (Fig. 10).

Fig. 10: Esquema de las diferentes capas que pueden reconocerse en un absceso cerebral

El anillo de realce refleja el tejido de granulación de la pared, con formación de vasos y alteración de la permeabilidad capilar (Fig. 11).

Fig. 11: TC cerebral en paciente con fiebre y bajo nivel de conciencia, operada de meningioma frontal. En la imagen derecha sin contraste, se aprecia hipodensidad y efecto masa en el lecho quirúrgico. En la imagen izquierda con contraste IV, se identifica realce en anillo, en relación con absceso cerebral.

El anillo suele ser más grueso cerca de la sustancia gris con mayor aporte vascular y es más fino en la sustancia blanca o lado ventricular (Fig. 12 y Fig. 13).

Fig. 12: Varón de 75 años con TCE en región facial derecha 32 horas antes. Presenta torpeza al manipular objetos en su campo visual derecho. En la exploración física, existe hemianopsia homónima derecha. En TC cerebral sin contraste, se identifica hipodensidad de sustancia blanca occipital izquierda.

Fig. 13: Varón de 75 años con TCE en región facial derecha 32 horas antes. Presenta torpeza al manipular objetos en su campo visual derecho. En la exploración física, existe hemianopsia homónima derecha. En TC cerebral con contraste, se identifica imagen nodular con captación en anillo en el seno de la hipodensidad de sustancia blanca occipital izquierda, en relación con absceso. El anillo es más grueso cerca de la sustancia gris con mayor aporte vascular y es más fino en la sustancia blanca o lado ventricular.

En la vertiente interna del absceso, es más frecuente la formación de pequeños abscesos satélites con apertura al ventrículo (piocefalia).

• Neoplasias necróticas

Generalmente el realce en anillo aparece en metástasis (Fig. 14) y tumores agresivos del SNC (Fig. 15).

Fig. 14: TC cerebral basal y con contraste, que muestran lesiones hipodensas con sangrado, de aspecto necrótico, con realce en anillo y paredes irregulares (flechas) en relación con metástasis en paciente con carcinoma pulmonar.

Fig. 15: TC cerebral basal (imágenes A y B) y con CIV (C y D) que muestra una masa compleja en sustancia blanca profunda, de paredes gruesas sobre todo en el lado cortical o externo (flechas azules) con edema vasogénico que corresponde con un glioblastoma multiforme.

Se identifica un anillo grueso mayor de 10 mm, con margen interno irregular y aspecto multiloculado. La localización es en sustancia blanca profunda, cuerpo calloso y tálamo.

           En los adultos, el 60% de las neoplasias son de alto grado o glioblastomas multiformes. Son masas complejas multiloculares en sustancia blanca profunda, de paredes gruesas sobre todo en el lado cortical o externo (Fig. 16).

Fig. 16: TC cerebral basal (imágenes superiores) y con CIV (imágenes inferiores)en un glioma de alto grado. Se identifica anillo grueso mayor de 10 mm, con margen interno irregular, aspecto multiloculado y lesión satélite. La localización es frontal derecha con halo de edema vasogénico.

Presentan angiogénesis prominente y alteración de la BHE, por lo que presentan realce intravascular e intersticial. Generalmente cuando dan clínica presentan diámetro entre 2,5-5 cm (Fig. 17).

Fig. 17: Mujer de 82 años con afasia motora de una semana de evolución. El estudio de TC cerebral basal y con contraste muestra una lesión en rodilla de cuerpo calloso y sustancia blanca profunda frontal bilateral, con edema vasogénico y efecto masa sobre el sistema ventricular. La biopsia cerebral confirmó glioma de alto grado.

• Neoplasias de SNC de bajo grado

Son masas bien definidas de aspecto quístico por la secrección de líquido. Presentan el signo del anillo abierto o incompleto, un realce fino menor de 2 mm que corresponde a tejido gliótico comprimido no tumoral. Puede apreciarse captación nodular mural.  En localización infratentorial, aparece en el astrocitoma pilocítico (Fig. 18) y en el hemangioblastoma (Fig. 19).

Fig. 18: Astrocitoma pilocitico cerebeloso. TC craneal basal (figuras A y B) y con CIV (figuras C y D) que muestra una masa bien definida de aspecto quístico con el signo del anillo abierto o incompleto (flecha amarilla), un realce fino menor de 2 mm y captación nodular interna (flecha verde).

Fig. 19: Hemangioblastoma en TC cerebral basal y postcontraste. Masa en hemisferio cerebeloso derecho de aspecto quístico con captación mural nodular.

En localización supratentorial, encontraremos también el astrocitoma pilocítico, el xantoastrocitoma pleomórfico, el ganglioglioma y el ependimoma extraventricular.

• Enfermedades desmielinizantes: Esclerosis múltiple y desmielinización tumefactiva.

Las placas se identifican como lesiones hipodensas ovales perpendiculares al margen de los ventrículos laterales. El realce se produce durante la actividad de la enfermedad, entre 2-6 semanas por inflamación perivascular con un anillo fino de realce incompleto. No se reconoce neovascularización, angiogénesis, ni necrosis ni edema vasogénico perilesional.

1.4. REALCE PERIVENTRICULAR

El aspecto característico es un anillo heterogéneo en lana de cordero. Podemos encontrar varias entidades con este realce.

• Linfoma primario de SNC, generalmente de células B. Puede debutar como masa intraaxial única o múltiple con afectación de sustancia blanca profunda periventricular (Fig. 20), cuerpo calloso (Fig. 21), tálamo y ganglios basales. La infiltración meníngea es frecuente. 

   

  

  Fig. 20: TC cerebral basal (figuras A y B) y con contraste IV (figuras C y D), en paciente con una lesión hiperdensa periventricular con edema. La biopsia cerebral confirmó el diagnóstico de linfoma.

   

  

  Fig. 21: TC cerebral basal (figuras A y B) y con CIV (figuras C y D) que muestra una masa hiperdensa con patrón de realce nodular profundo en paciente con linfoma cerebral primario de cuerpo calloso.

   

• Ependimitis y ventriculitis: el realce es lineal y fino, menor de2 mm en los márgenes ventriculares y en la superficie inferior del cuerpo calloso. Puede asociarse a ventriculitis bacteriana (Fig. 22), viral por Citomegalovirus o por infección de catéteres de derivación ventrículo-peritoneal.

   

  

  Fig. 22: TC cerebral basal (figuras A y B) y con CIV (figuras C y D) en mujer de con hidrocefalia de larga evolución. Tras recambio de derivación ventriculoperitoneal, la paciente comienza con fiebre y bajo nivel de conciencia. En el estudio aparece realce ependimario en ambos ventrículos. Los hallazgos están en relación con ventriculitis por Serratia, confirmada en el cultivo de LCR.

   

  En la gliomatosis cerebri, también se puede identificar realce lineal fino por infiltración ependimaria (Fig. 23).

   

  

  Fig. 23: TC cerebral con CIV que muestra lesión hipervascular en esplenio de cuerpo calloso, diagnosticada de glioma de alto grado (flechas amarillas). Se aprecia realce ependimario de asta occipital izquierda por carcinomatosis (flechas rojas).

   

2. EXTRAAXIAL

2.1. PAQUIMENINGEO

Comprende el periostio de la tabla interna y las duramadre, con realce adyacente al hueso, hoz cerebral, tienda y hoz del cerebelo y senos cavernosos (dura-aracnoides).

Como ejemplos de realces, podemos encontrar

• Realce postquirúrgico: se ve tanto dural como leptomeníngeo (Fig. 24).

   

  

  Fig. 24: TC cerebral basal y postcontraste que muestra pequeño realce dural de morfología lineal (flecha amarilla) en paciente operado de meningioma temporal derecho.

   

• Tras punción lumbar: es rara y se ve en menos del  5% de pacientes.
• Acompañando a meningiomas (Fig. 25)

   

  

  Fig. 25: Paciente con trastornos visuales, identificando meningioma de gran tamaño en localización occipital derecha, con edema vasogénico y realce dural de hoz y tentorio (flecha).

   

• Hipotensión intracraneal: causa benigna de realce paquimeníngeo. Asocia congestión vascular y edema intersticial de duramadre. Puede ocurrir enla Hipotensión Intracraneal Benigna o Idiopática, tras punción lumbar no complicada o en fracturas  de calota con salida de líquido cefalorraquídeo.

2.2. LEPTOMENÍNGEO

El realce se manifiesta en la superficie pial del cerebro y rellena el espacio subaracnoideo de surcos y cisternas (captación de pia y aracnoides). Son hallazgos sutiles que podemos encontrar en meningitis (Fig. 26) y en carcinomatosis meníngeas (Fig. 27).

Fig. 26: Paciente con signos meníngeos y bajo nivel de conciencia. En las imágenes inferiores de TC cerebral postcontraste, se aprecia realce leptomeníngeo en polo anterior temporal derecho, cisterna interpeduncular y en la profundidad de ambas cisuras de Silvio. El cultivo de LCR confirmó el diagnóstio de meningitis neumocócica.

Fig. 27: Paciente de 60 años con carcinoma de mama metastásico y bajo nivel de consciencia. Las imágenes D, E y F del TC cerebral postcontraste muestran realces leptomeníngeos en la cisterna ambiens, así como de surcos occipitales bilaterales y parietales izquierdos (flechas). La Resonancia Magnética cerebral confirmó el diagnóstico de carcinomatosis leptomeníngea.

3. VASCULAR

El contraste yodado en su fase intravascular permite caracterizar diferentes patologías, como:

• Aneurismas: se identifican lesiones nodulares hiperdensas con realce homógeneo o parcial por la presencia de trombo (Fig. 28).

   

  

  Fig. 28: TC craneal con contraste, con reconstrucciones MIP y volumétrica, que muestra gran aneurisma de arteria cerebral media derecha parcialmente trombosado.
  References: Servicio de Radiología, Hospital Universitario La Princesa. Universidad Autónoma de Madrid.

   

• Malformaciones arteriovenosas: pueden debutar con sangrado, focalidad neurológica o crisis epilépticas. Con el TC craneal visualizamos el nidus arterial y las venas de drenaje (Fig. 29).

   

  

  Fig. 29: TC cerebral basal y postcontraste que muestra una masa hipervascular con gruesa vena de drenaje en relacón con malformación arteriovenosa (MAV)

   

• Fístulas arteriovenosas durales y aneurismas venosos (Fig. 30, Fig. 31 y Fig. 32). 

   

  

  Fig. 30: TC cerebral basal (imágenes A y B) y tras administrar contraste intravenoso (imágenes C y D). Se identifican lesiones nodulares hipervasculares en espacio subaracnoideo frontal y temporal hemisféricos izquierdos.
  References: Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Princesa. Universidad Autónoma de Madrid.

   

   

  

  Fig. 31: TC cerebral con reconstrucciones MIP y volumétricas que confirman las lesiones nodulares hipervasculares en espacio subaracnoideo frontal y temporal hemisféricos izquierdos, como aneurismas venosos.
  References: Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Princesa. Universidad Autónoma de Madrid.

   

  

  Fig. 32: TC cerebral basal (imágenes superiores) y postcontraste (imágenes inferiores) que muestran una imagen nodular hiperdensa con captación de contraste similar a los senos venosos (flechas), que sugería malformación vascular. La arteriografía posterior confirmó el diagnóstico de fistula arteriovenosa dural.

   

• Trombosis de senos venosos: se asocian al puerperio, toma de anticonceptivos orales, infecciones, traumatismos, tumores, estados de hipercoagulabilidad e hipovolemia. Puede debutar con cefalea en un 75% de casos, convulsiones, déficit neurológicos focales, náuseas y vómitos. En žTC craneal basal, el seno venoso aparece hiperdenso o signo  de la cuerda (Fig. 33).

    

  

  Fig. 33: Mujer de 32 años, fumadora con antecedentes de migrañas con aura visual. Toma anticonceptivos orales desde hace 2 años.Presenta un episodio convulsivo con crisis focal motora secundariamente generalizada. El examen neurológico no muestra alteraciones. El TC cerebral basal muestra hiperdensidad del seno transverso derecho, por lo que se decide repetir el estudio con contraste intravenoso.

   

  Con CIV, se aprecia defecto de llenado (Fig. 34).

   

  

  Fig. 34: Mujer de 32 años, fumadora con antecedentes de migrañas con aura visual. Toma anticonceptivos orales desde hace 2 años.Presenta un episodio convulsivo con crisis focal motora secundariamente generalizada. El examen neurológico no muestra alteraciones. El TC cerebral con contraste muestra defecto de replección del seno transverso derecho,en relación con trombosis venosa sin repercusión parenquimatosa.

   

  Puede aparecer circulación colateral de retorno venoso. žSi la oclusión venosa es rápida y afecta un gran seno venoso, puede existir estasis de flujo en lecho capilar, con posterior isquemia (infartos venosos).