El tumor del estroma gastrointestinal (GIST) es la neoplasia mesenquimatosa más común del tracto digestivo,
pero representa menos de un 3% de las neoplasias gastrointestinales. Puede presentarse en cualquier localización del tracto digestivo y son benignos hasta en un 80%.
Los tumores del estroma gastrointestinal se definen como un grupo único de neoplasias mesenquimales.
La mayoría de la literatura médica se refiere a estos como tumores del músculo liso,
leiomiomas,
leiomiosarcomas epitelioides leiomiosarcomas y leiomioblastomas; se cree que estos tumores se originan en las capas de músculo liso de la pared del tracto gastrointestinal.
La mejor característica que define a los GIST es la expresión de KIT (CD117),
un factor de crecimiento epidérmico,
tirosina quinasa. La inmunorreactividad para KIT distingue a los GIST de verdaderos leiomiomas,
leiomiosarcomas,
schwannomas y neurofibromas (1).
Manifestaciones Clínicas:
La manifestación clínica de los GIST es muy variable.
En algunos pacientes,
los GIST con características benignas son pequeños y diagnosticados incidentalmente durante una exploración radiológica.
Por el contrario los altamente agresivos son de gran tamaño y sintomáticos pudiendo llegar a invadir órganos adyacentes.
Los signos y síntomas dependen del tamaño y de la localización anatómica del tumor.
Los GIST se localizan más frecuentemente en el estómago (70%),
seguido por el intestino delgado (20%-30%) y ano-recto (7%),(2).
La manifestación clínica más común para los GIST sintomáticos es el sangrado gastrointestinal por ulceración de la mucosa y de la submucosa,
que no necesariamente es secundaria a infiltración tumoral.
Pueden presentar hematemesis,
melenas,
hematoquecia,
o anemia causada por el sangrado oculto.
Otros síntomas incluyen náuseas,
vómitos,
dolor abdominal,
pérdida de peso,
distensión abdominal e obstrucción intestinal (1).
Entre las complicaciones más frecuentes que se describen en este tipo de tumores son la hemorragia digestiva alta o baja,
en función si se localizan proximal o distal al ligamento de Treitz,
la oclusión intestinal,
la abcesificación y la perforación del tumor (3).
Técnica y hallazgos radiológicos de la hemorragia digestiva en los GIST
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) que afectan el yeyuno-íleon son una causa rara de hemorragia digestiva baja (2).
El diagnóstico de certeza en el estudio preoperatorio es muy importante debido a las dificultades para acceder endoscópicamente a nivel del intestino delgado y en algunas ocasiones es la exploración quirúrgica la opción diagnóstica y terapéutica definitiva,
por esto en los últimos años los avances en la angioTC juega un papel imprescindible para determinar la causa del sangrado y la localización.
La técnica de elección en pacientes con sospecha de GIST sangrantes es la AngioTC,
en la que se introduce contraste intravenoso (120 ml a 4 ml /seg) seguido de un bolus de suero fisiológico (40 ml a 4ml /seg),
en ausencia de contraste oral y se realizan tres fases: Una basal sin contraste,
una en fase arterial y otra en fase venosa tardía (70 segundos).
En la fase arterial la hemorragia digestiva activa se define como la extravasación de contraste activo intraluminal con una densidad de 90-100 Unidades Hounsfield (UH).
En la fase venosa tardía se demuestra mejor el sangrado,
ya que este es más extenso que en la fase arterial.
Los signos indirectos de sangrado activo son: Las lesiones vasculares o el aumento de atenuación del asa con respecto al estudio sin contraste.
Casos Clínicos
Presentamos a dos pacientes con clínica de dolor abdominal,
melenas,
hematemesis e hipotensión y caída del hematocrito,
a los que se les realizó un AngioTC.
Se observaron signos de sangrado arterial activo con masa o irregularidad de la pared con un diagnóstico inicial de GIST.
Fueron tratados mediante cirugía en función de los hallazgos del angioTC y la clínica que presentaban.
La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de GIST.
Caso 1
Mujer de 62 años de edad que ingresa por hemorragia digestiva alta con gastroscopia normal.
Presenta deposiciones melénicas y anemia a pesar de múltiples transfusiones,
se le realiza una angioTC en tres fases (Fig.
1) observándose una imagen hiperdensa en asas de delgado localizadas en pelvis menor izquierda,
más evidente en el estudio venoso,
compatible con sangrado activo intraluminal,
dependiente de ramas dístales de la arteria mesentérica superior.
Es intervenida quirúrgicamente encontrándose una tumoración de 4-5 cm en el borde antimesentérico,
a 60 cm del ángulo de Treitz.
La anatomía patológica confirma la presencia de un GIST de 4,8 cm.
(Fig.2).
Caso 2
Hombre de 59 años de edad que ingresa por melenas,
hematemesis,
hipotensión y caída del hematocrito.
Se le realiza una angioTC donde se observa en el estudio basal imágenes puntiformes hiperdensas en yeyuno distal,
compatibles con puntos de hemorragia.
En el estudio arterial y venoso (Fig.3) se aprecia una vascularización anormal yeyunal con un ovillo de vasos que se nutre desde la arteria yeyunal distal y drenaje venoso a venas segmentarías y vena mesentérica superior.
Se decide la realización de arteriografía (Fig.
4) para estudiar mejor dicha lesión y valorar posibilidades de tratamiento endovascular,
observando una vascularización anormal yeyunal con drenaje a venas segmentarías yeyunales que drenan en la vena mesentérica superior.
Se comenta el caso con Cirugía General y se decide la intervención quirúrgica urgente para su tratamiento,
ya que la embolización de la lesión vía endovascular podría tener riesgo de isquemia intestinal.
Se realiza intervención quirúrgica hallando tumoración vascular de 7cm x 5cm de diámetro aproximadamente en borde antimesentérico de parte distal de yeyuno.
Anatomía patológica confirma el diagnóstico de GIST de riesgo intermedio (Fig.
5).