La ecografía es en muchos hospitales la técnica inicial en la valoración de la patología de urgencias,
especialmente en el dolor en HCD,
FID,
fosas renales,
trauma abdominal leve y escroto.
La ecografía con contraste es una herramienta muy útil en la práctica diaria del radiólogo.
Sin embargo,
su uso en urgencias no está claramente establecido.
Ilustramos una variedad de casos que demuestran la utilidad de esta técnica en un amplio espectro de patologías en urgencias: traumatismos leves,
procesos infecciosos o inflamatorios,
vasculares o en la valoración del escroto agudo.
Además, se describe cómo este procedimiento puede cambiar el manejo del paciente,
determinando el tratamiento a corto plazo,
evitando otros procedimientos radiológicos,
acortando el tiempo de hospitalización y mejorando los resultados del paciente.
ETIOLOGIA INFECCIOSA-INFLAMATORIA:
1.
-La estrategia inicial en las COLECISTITIS AGUDAS no complicadas generalmente es el tratamiento médico.
La presencia de gangrena o necrosis de la pared se asocia a mayor morbilidad y mortalidad,
aumenta la probabilidad de que se perfore la vesícula,
y requiere cirugía urgente.
La ecografía tiene una sensibilidad y especificidad alta en el diagnóstico de colecistitis aguda; sin embargo,
su sensibilidad para la detección de COLECISTITIS GANGRENOSA es baja,
por lo que el diagnóstico preoperatorio es poco frecuente.
La utilización del contraste ecográfico aumenta significativamente la detección de zonas hipovasculares relacionadas con necrosis o perforación de la pared visibles como defectos de perfusión (Fig. 1) (Fig. 2) (1,2).
También ayuda a detectar o delimitar mejor las COLECCIONES relacionadas con colecistitis (Fig. 3).
-El diagnóstico de colecistitis gangrenosa cambia el manejo del paciente,
ya que requiere cirugía urgente,
prefiriéndose laparotomía abierta en vez de cirugía laparoscópica (3).
-Posibilidad de drenaje percutáneo de las colecciones.
2.
-Los ABSCESOS HEPÁTICOS requieren un diagnóstico precoz,
ya que un tratamiento temprano reduce la morbilidad y la mortalidad.
El diagnóstico puede ser difícil porque los síntomas se solapan con otras lesiones hepáticas y porque su aspecto en ecografía puede no ser el típico,
de lesión anecoica redondeada con pared gruesa.
Tras inyección de contraste se han descrito 3 patrones de captación: tipo1,
realce anular periférico y ausencia de realce en el interior; tipo 2,
zonas que realzan (septos) alternando con zonas licuadas (aspecto en panal); tipo 3,
realce en fase arterial de la mayor parte de la lesión con lavado posterior (Fig. 4) (4).
-Instauración precoz del tratamiento adecuado que depende de la arquitectura interna del absceso: drenaje percutáneo o quirúrgico en el tipo 1; antibióticos y/o aspiración en los tipos 2 y 3.
3.
-La presencia de una pared gruesa o material ecogénico en el interior de un quiste en un contexto infeccioso plantea dudas de sobreinfección del QUISTE.
Los quistes infectados de cualquier localización (especialmente hígado o riñones) muestran realce de su gruesa pared (Fig. 5) (5).
-Drenaje percutáneo o quirúrgico de los quistes sobreinfectados.
4.
-Tras inyección de contraste se observa realce intenso del páncreas y todos los tejidos peripancreáticos lo que explica que en las PANCREATITIS AGUDAS el contraste ayude a identificar o delimitar mejor las coleccionesya que no realzan (6).
También permite evaluar las zonas de necrosis intrapancreáticas como zonas hipoperfundidas (Fig. 6) (6,7).
Además,
el contraste aumenta la seguridad en la diferenciación entre seudoquiste y seudoaneurisma al detectar un vaso que realza en el interior de la masa quística en los casos de seudoaneurisma (Fig. 7).
-Embolización del seudoaneurisma.
5.
-La diferenciación entre FLEMÓN y ABSCESO tiene importantes implicaciones para el manejo del paciente, debido a que los abscesos pueden requerir drenaje quirúrgico o percutáneo.
En la ecografía en modo B o el Doppler color un flemón aparece como una masa hipoecoica mal definida sin pared y con señales de color en su interior. Los abscesos se presentan como colecciones líquidas hipoecoicas con pared irregular y flujo periférico en el Doppler color. Sin embargo,
a veces es difícil distinguir losflemonesde los abscesos si no se ve gas, líquido o no hay claros vasos en su interior con el Doppler color. La ecografía con contraste es extremadamente útil para distinguir estas dos entidades,
ya que los flemones muestran realce intralesional,
mientras que en los abscesos sólo realza la pared (Fig. 8) (Fig. 9) (8).
El diagnóstico diferencial entre flemón y absceso se puede plantear en apendicitis aguda,
diverticulitis,
o en la enfermedad de Crohn.
-Se evita realizar estudio de TC,
especialmente importante para disminuir la radiación en pacientes jóvenes (por ejemplo enfermedad de Crohn).
-Posibilidad de drenaje percutáneo o quirúrgico de las colecciones.
6.
-El contraste ecográfico es útil en el diagnóstico de patologías simuladoras de apendicitis o diverticulitis.
La APENDICITIS EPIPLOICA o el INFARTO OMENTAL se muestran como masas ecogénicas ovaladas que pueden confundirse con la grasa inflamada adyacente a apendicitis o diverticulitis.
Tras inyección de contraste hay realce de la grasa inflamada periférica y ausencia de realce en la parte central de la apendicitis epiploica que corresponde al apéndice torsionado isquémico (Fig. 10).
No hay realce en el infarto omental (Fig. 11).
-Su diagnóstico puede evitar la cirugía.
7.
-Ante la sospecha de PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA se requiere estudio de imagen tanto para valorar el tipo y extensión de las lesiones renales,
como para descartar causas subyacentes potencialmente tratables.
La ecografía con contraste es tan segura como la TC para detectar la presencia de áreas focales de pielonefritis y abscesos (9,10).
Las pielonefritis focales se observan como áreas hipoecoicas en cuña o redondeadas,
mejor visualizadas en la fase parenquimatosa tardía.
Sin embargo,
los abscesos son cavidades necróticas con pus,
por tanto no se observa realce en su interior en ninguna de las fases del estudio (Fig. 12).
A veces en los abscesos puede verse realce periférico en anillo o en septos internos.
-Posibilidad de drenaje en casos de absceso grande.
-Evita realizar TC y por tanto disminuir la radiación especialmente en este grupo de pacientes que suelen ser mujeres jóvenes.
Solo realizar TC en casos de grandes abscesos o afectación perirrenal extensa.
ETIOLOGÍA VASCULAR:
1.
-El compromiso vascular del intestino es la causa de mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes con OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.
Muchos de estos pacientes tienen deteriorada la función renal por lo que no se puede realizar TC con contraste.
La utilización de contraste ecográfico es altamente sensible (85-94%) para detectar la ausencia o disminución de la vascularización por isquemia en las asas intestinales dilatadas en casos de obstrucción intestinal (Fig. 13) o en el asa atrapada en una hernia externa (Fig. 14) (11,12).
En los casos de discordancia entre TC y ecografía con contraste en la literatura,
ésta ha mostrado mayor sensibilidad.
El manejo de las colitis isquémicas suele ser conservador.
La ecografía con contraste también puede utilizarse para evaluar la ausencia o presencia de vascularización del colon.
-Puede cambiar el manejo del paciente con obstrucción intestinal,
de tratamiento conservador a cirugía,
o de cirugía diferida a cirugía urgente.
2.
-La ISQUEMIA RENAL O SUPRARRENAL puede debutar con dolor en fosa renal y clínicamente plantearse el diagnóstico diferencial con el cólico renal.
El contraste ecográfico tiene un importante papel en la evaluación de la perfusión renal,
ya que ha demostrado una sensibilidad similar a la TC para detectar déficits segmentarios de perfusión secundarios a embolismo,
disección,
oclusiones segmentarias o trombosis (Fig. 15) (Fig. 16) (13).
-Realizar TC abdominal con adquisición de imágenes en fase arterial y nefrográfica para evaluar mejor la causa y la extensión del proceso isquémico renal.
ETIOLOGÍA TRAUMÁTICA:
1.
-La TC es,
sin duda, la técnica de referencia en la evaluación del paciente politraumatizado.
Sin embargo,
en casos de TRAUMATISMO ABDOMINAL DE BAJA ENERGÍA,
el rendimiento de la TC es cuestionable ya que la probabilidad de lesión es baja y por lo tanto, la mayoría de los estudios son normales.
La ecografía con contraste tiene una alta sensibilidad (94%) y especificidad (89%) en la detección de lesiones de órganos sólidos (14,15). En las series publicadas,
los casos falsos negativos se debieron a laceraciones menores que fueron tratadas de forma conservadora.
Tras inyección de contraste ecográfico las laceraciones de los órganos abdominales sólidos se identifican como áreas de ausencia de realce cuando se comparan con el parénquima normal circundante (Fig. 17).
Debido a que las lesiones son hipovasculares en todas las fases vasculares, en la mayoría de los casos con una sola inyección es posible estudiar hígado,
bazo,
páncreas y riñones.
Similar a la TC,
el sangrado activo o los seudoaneurismas se detectan por la extravasación de contraste en un hematoma intraparenquimatoso o en una colección (Fig. 18). La extravasación tiene una ecogenicidad similar a la de un vaso adyacente y puede ser vista como puntos redondos u ovalados de tamaño variable o como un chorro serpiginoso (16,17).
El contraste ecográfico puede estar indicado también en pacientes comprometidos hemodinámicamente que no pueden ser transportados a la sala de TAC, en estudios de TC de baja calidad (sin contraste,
con artefactos o movimientos) con el fin de resolver dudas y sobre todo, para el seguimiento de los pacientes con lesiones de órganos sólidos tratados de forma conservadora (1).
-Se disminuye la exposición a la radiación,
importante en este grupo de pacientes que suelen ser jóvenes.
-Una de las desventajas de la ecografía con contraste en los traumatismos renales es que no se elimina por riñón, por lo tanto no se recomienda si hay sospecha de lesión de la vía excretora.
ESCROTO AGUDO:
1.
-En el TRAUMA ESCROTAL la ecografía con el Doppler color puede infravalorar la extensión de la lesión testicular.
Además de la integridad o la interrupción de la túnica albugínea,
la información más importante para el cirujano es la cantidad de tejido testicular viable por su importancia para decidir si resecar o salvar al teste lesionado,
ya que el retraso en la cirugía disminuye la tasa de salvación del teste del 90% al 45%.
Cuando los estudios de imagen no pueden excluir la rotura testicular se recomienda la exploración quirúrgica.
La utilización del contraste muestra las líneas de fractura y el hematoma intratesticular,
y define claramente la cantidad de testículo viable (Fig. 19) (18).
-Puede acelerar la intervención o por el contrario, evitar una posible exploración quirúrgica o una orquiectomía.
2.
-El dolor escrotal agudo puede tener varias causas,
incluyendo torsión,
orquiepididimitis o tumor.
La ecografía junto con el Doppler color es la técnica de elección para evaluar el ESCROTO AGUDO.
Sin embargo,
en algunos casos los hallazgos pueden ser equívocos,
pudiendo conducir a una intervención quirúrgica urgente.
El contraste ecográfico puede ser útil en casos de torsión con ecografía no concluyente,
especialmente en adolescentes con testes pequeños donde la información que aporta el Doppler color del flujo testicular es subóptima (Fig. 20).
En el escroto agudo el contraste mejora la diferenciación entre tumores y abscesos o infartos.
Cuando el infarto testicular tiene una apariencia triangular es fácil su diagnóstico.
Sin embargo,
si muestra una forma redondeada su diferenciación con un tumor poco vascularizado puede no ser posible con la ecografía Doppler color.
Tras inyección de contraste en el infarto se observan pequeños vasos normales separando uno o más lóbulos parenquimatosos isquémicos (Fig. 21) (19).
Virtualmente todos los tumores muestran realce,
salvo las zonas quísticas o necróticas.
En este contexto,
el papel principal del contraste consiste en la diferenciación segura entre lesiones hipovasculares y avasculares,
ya que éstas son siempre benignas (18).