DIVERTICULO :
Son pequeñas saculaciones de la mucosa y submucosa a través de la muscular (por donde entran los vasos de la pared) del colon.
Las saculaciones se forman por aumento de la presión intraluminal combinado con debilidad de la pared del colon.Se pueden situar en cualquier parte del colon ,
pero son más frecuentes en descendente y sigma.
El estreñimiento habitual y la dieta pobre en fibras siguen siendo las causas principales de su formación.
DIVERTICULOSIS :
Presencia de uno o más divertículos en la pared del colon sin causar clínica.
La presencia de divertículos es muy frecuente y su incidencia aumenta con la edad: un 5% antes de los 40 años y el 65-70 % a los 70 años.
No existen diferencia de prevalencia entre sexos en el caso de diverticulosis.
DIVERTICULITIS:
Proceso inflamatorio que resulta de la obstrucción de la luz del divertículo por fecalito o restos alimenticios.
La Diverticulitis en la mayoría de los casos se localiza en colon sigmoides y descendente,
alrededor del 30 -35 % de los pacientes con divertículos tendrán una Diverticulitis y la prevalencia de la misma aumenta con la edad.
Hay un mayor numero de hombres afectos de Diverticulitis Aguda.
Múltiples factores parece que influyan en su aparición :
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Se cree que una dieta pobre en fibras predispone a su aparición ,ya que la enfermedad es menos común en personas con dieta vegetariana .
.
Riesgo asociado al tabaco,
cafeína o alcohol .
.
Obesidad seria un factor de riesgo por la alta ingesta grasa .
.
Asociado a la ausencia de ejercicio físico.
.
Hay factores que aumentan el riesgo de perforación del divertículo:
- AINES actúan dañando la barrera mucosa por lo que aumenta su permeabilidad.
- Corticoesteroides por su efecto inmunosupresor y antiinflamatorio pueden enmascarar el cuadro clinico.
- Inmunodeprimidos ,
suelen presentar mayor dificultad diagnostica por cuadros menos sintomáticos debido al menor desarrollo de signos inflamatorios.
- Opiáceos enlentencen el transito intestinal aumentando así la presión intracolonica .
DIAGNOSTICO CLINICO .
El diagnostico clínico lo realiza el medico encargado del área de urgencias en base a una historia clínica del paciente y exploración,
que a su vez depende de la magnitud del proceso inflamatorio y de la irritación peritoneal.
Dolor abdominal,
que en el 80% de los casos se situa en hemiabdomen inferior izquierdo,
fiebre y leucocitosis son la triada clásica,
pero en algunos casos no siempre están presentes,
incluso aunque este perforado.
A veces pueden presentarse con síntomas urinarios como disuria,
tenesmo vesical,
por la proximidad con la cúpula vesical.
La frecuencia de las complicaciones es variable y depende del tiempo en el que el paciente tarda en recibir atención médica .
Las principales complicaciones son perforación ,
absceso y peritonitis.
( Fig. 2 ).
estas complicaciones suponen un cambio en el manejo terapeutico del paciente.
Por lo tanto un correcto diagnostico clínico ayuda de manera importante en el manejo radiológico del paciente.
DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO.
¿ Que técnica diagnostica hay que usar ?
Pregunta frecuente del profesional que hace guardias y sobre todo si trabaja en un hospital con distribución basada en órgano y sistema, ya que la subespecialización produce un desvinculación paulatina del resto de apartados de la especialidad .
El trabajo del radiólogo de guardia es de alta responsabilidad pues los pacientes que se atienden suelen ser graves y se exige un informe rápido y preciso sobre diferentes patologías.
El diagnostico por imagen esta extensamente utilizado en pacientes que acuden al hospital por dolor abdominal ,
siendo la Ecografia y la T.C los dos tipos de estudios que mas se utilizan en la urgencia.
Tanto la Ecografia como la T.C. son dos tipos de estudio muy fiables para diagnosticar la diverticulitis ,
su utilización depende de la experiencia del radiólogo y de la disponibilidad de cada Hospital.
Con la elaboración de GUIAS DE ACTUACIÓN RADIOLOGICA se pretende protocolizar y facilitar la elección de la exploración adecuada a realizar ante la patología a estudio y que repercuta en beneficio del paciente.
ECOGRAFIA :
La definiríamos como: ACCESSIBLE ,
NO INVASIVA Y NO IRRADIA.
Permite la comunicación verbal durante la exploración así se puntualizan síntomas ante determinados hallazgos.
Algunos autores la defienden como primera exploración,
pero hay que tener en cuenta que:
• Es explorador dependiente,
por lo tanto,
poco reproducible.
• Resulta difícil de realizar en pacientes obesos y poco colaboradores.
• Es menos sensible a la hora de detectar perforación e incluso absceso cuando estos contiene aire.
• Y sobre todo,
es poco específica en el diagnóstico diferencial entre diverticulitis y cáncer de colon.
Sin embargo,
es la exploración de elección inicial en:
• En pacientes jóvenes.
• Mujeres en edad fértil.
•Para descartar otras patologías cuando la clínica de Diverticulitis es dudosa,
como apendicitis,
cólicos renales,
patología ginecológica.
• Muy eficaz para guiar procedimientos intervencionistas,
tanto diagnósticos como terapéuticos.
Signos ecográficos de Diverticulitis : Fig. 3
• Engrosamiento de mas de 4 mm de la pared del colon.
• Uno o varios divertículos.
• Cambios inflamatorios: grasa hiperecogénica y halo hipoecoico peridiverticular.
T.C MULTIDETECTOR :
Actualmente TCMD ha revolucionado el estudio por imagen del abdomen.
Por su rapidez,
es fácil conseguir la colaboración necesaria del paciente para realizar un estudio diagnostico adecuado.
Es explorador independiente lo que se traduce en una elevada capacidad diagnostica y al aumentar el número de cortes adquiridos permite una amplia posibilidad de reconstrucción de la imagen ( transversales,
coronales,
sagitales ).
Probablemente sea la prueba diagnostica de imagen más completa para el estudio de gran parte de las enfermedades que afectan al abdomen.
Esta prueba diagnostica es particularmente útil si se sabe que la Diverticulitis Aguda es un proceso de la pared del colon y los tejidos pericólicos,
más que un proceso intraluminal.
Esta bien documentada la capacidad de la TC para detectar los signos y localización de diverticulitis aguda, y establecer un estadiaje : Fig. 4
Según HINCHEY y la modificación de KAISER.
Fig. 4
References: Luca Stocchi (2010) Current indications and role of surgery in the management of diverticulitis .WJG 21;16 (7).804-817
Como resultado contribuye a tomar decisiones terapéuticas que pueden instaurarse tempranamente: Tratamiento médico,
drenaje percutáneo o cirugía en caso de peritonitis.
Evitando así cirugía innecesaria o retraso de la misma y las complicaciones de ello derivadas.
Fig. 5
Fig. 5: Decisión terapéutica según estadiaje .
References: Luca Stocchi (2010) Current indications and role of surgery in the management of diverticulitis .WJG 21;16 (7).804-817.
Ayuda a establecer un diagnóstico diferencial con un amplio número de patologías como: colitis infecciosa,
colitis isquemica,
enfermedad de Crohn,colitis ulcerosa,
pero el diagnostico diferencial más importante se debe de hacer con el cáncer de colon pues la estrategia quirúrgica cambia.
Fig. 6
Fig. 6
References: Pereira JM, Sirlim Claude B ( 2004 )Disproportionate Fat Stranding: A helpful CT Sign in Patients with Acute Abdominal Pain. RadioGraphics 24:703-715
En este contexto,
la T.C.
estará indicada como exploración inicial, cuando haya sospecha de Diverticulitis Aguda y especialmente si hay indicios de complicación y antecedentes de diverticulitis aguda.
La dosis de radiación hace que muchas veces nos planteemos la alternativa de usar otra prueba para el diagnostico.
Hay que usar una buena prueba que sea beneficiosa para el paciente y a su vez de fácil interpretación para el radiólogo .
“ La revision de 2008 de American College of Radiology,
recomienda la T.C para el diagnóstico de dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo ”
Técnica : Fig. 7
Estudio rutinario de abdomen: cortes transversales desde cúpulas diafragmáticas hasta sínfisis púbica,
con intervalos de 1,5 mm y reconstrucciones en plano transversal de 3 mm.
Se administra 80 - 100 cc de contraste intravenoso,
con un flujo de 3ml / seg.
y la adquisición de la imágenes se hace entre 65 segundos después de comenzada la inyección.
Puede ajustarse la dosis al peso del paciente.
Contraste rectal : Aunque la gran parte de los casos pueden ser diagnosticados sin contraste rectal,
los mejores resultados se han demostrado en los casos en los que se usa,
por lo tanto su empleo es recomendable y sobre todo cuando hay sospecha de complicaciones absceso o fístula.
Interpretación de la imagen :
Hallazgos frecuentes :
• Presencia de uno o varios divertículos.
• Engrosamiento de la pared del colon.
• Aumento de densidad y edema de la grasa adyacente al
segmento afecto e ingurgitación vascular ( signo del ciempies) .
Hallazgos infrecuentes,
pero muy importantes :
• Perforación:
.
Local, contenida por la grasa pericolica con búrbujas .
.
A distancia: no está contenida por la grasa ,libre.
.
Si se ha introducido contraste rectal se puede ver, fuga a
cavidad abdominal.
• Absceso: Colección con gas en su interior.
.
Local o a distancia.
• Peritonitis : purulenta o fecaloidea.
• Fistula a organo vecino ( vejiga,
asa intestinal,
organo ginecologico).
Imagenes :
Fig. 8 , Fig. 9 , Fig. 10, Fig. 11 Fig. 12,
Fig. 13 ,Fig. 14 ,
Fig. 15.
Con base a la revisión del tema la realización del T.C.
en urgencias en todo los pacientes con sospecha clinica de diverticulitis ,para confirmar el diagnostico .
Es importante identificar los casos leves,
susceptibles de tratamiento ambulatorio e identificar los que tengan indicación quirúrgica absoluta .
Fig. 16
Fig. 16