This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES.
www.seram.es
Type:
Presentación Electrónica Educativa
Authors:
R. Lerma Ortega1, D. J. López Ruiz1, L. A. Rivera Alcántara1, Y. Marín Lapeira2, V. Lorenzo Quesada3; 1Córdoba/ES, 2Sevilla/ES, 3Cádiz/ES
DOI:
10.1594/seram2012/S-0429
Revisión del tema
A pesar del importante avance tecnológico que vivimos en nuestra especialidad,
en la actualidad una prueba simple como la Radiografía de Abdomen sigue siendo una de las exploraciones más solicitadas en el Servicio de Urgencias y sigue aportando una información muy valiosa si el radiólogo está habituado a su lectura.
El problema radica en que muchos servicios no pueden informar la radiología simple debido al volumen asistencial del radiólogo,
el tiempo que necesita para informar técnicas cada vez más complejas y la necesidad de informar de forma inmediata las exploraciones solicitadas como urgentes.
Esto supone un aumento en los errores diagnósticos,
aumento del volumen de peticiones de otras pruebas complementarias como ecografías o TC,
a veces innecesarias y aumento de la morbimortalidad de algunos pacientes (Fig.1,
2 y 3).
Es importante conocer las Indicaciones de una Radiografía Simple Abdominal para evitar sobrerradiar a los pacientes por lo que el clínico deberá de indicar la sospecha diagnóstica para que así,
tanto el técnico como el radiólogo puedan realizar una exploración adecuada,( por ejemplo sacar diafragmas en sospechas de neumoperitoneo,
o sacar pelvis en pacientes con cólicos nefríticos) e informar adecuadamente esa exploración.
Las indicaciones de una Rx simple de abdomen urgente aceptadas son:
- Obstrucción intestinal: Serie obstructiva
- Perforación de víscera hueca (neumoperitoneo): Serie perforativa
- Cólicos nefríticos
- Patología inflamatoria en paciente con abdomen agudo/irritación peritoneal (colecistitis,
pancreatitis,
apendicitis o diverticulitis)
- Isquemia mesentérica
En los traumatismos abdominales cerrados no ha demostrado ser rentable,
siendo normal en la mayoría de los casos.
Las Proyecciones más útiles son:
- Radiografía AP de Abdomen,
que no puede ser sustituida por ninguna otra proyección.
Es la más anatómica (megalias,
litiasis,
ascitis...) (Fig.
4)
- Radiografía AP en Bipedestación: Valora neumoperitoneo y niveles hidroaéreos en la obstrucción intestinal.
(Fig.5)
- Decúbito Lateral Izquierdo con rayo horizontal: para pacientes encamados que no puedan ponerse en pie.
Si se realiza adecuadamente esperando 10-15 minutos con el paciente en esta postura es muy rentable para visualizar neumoperitoneo en escasa cuantía o niveles hidroaéreos en obstrucción intestinal.
(Fig.
3)
- Radiografía en decúbito supino con rayo horizontal: Para pacientes que no puedan movilizarse nada con mismas indicaciones que el DLI y para valorar hernias abdominales.
- Radiografía PA y Lateral de Tórax: Hasta un 15% de las abdominalgias están causadas por patología torácica aguda o presentan patología torácica reactiva.
De elección para descartar neumoperitoneo (Fig.6).
Para el radiólogo es imprescindible leer sistemáticamente una radiografía simple de abdomen y reconocer los hallazgos y signos radiológicos más importantes para el diagnóstico de la patología abdominal y para decidir qué prueba complementaria es la más rentable en función de los hallazgos ( Fig.
7,8 y 9).
Así debemos valorar:
- Forma y tamaño de los órganos sólidos (hígado,
bazo y riñones)
- visualización de los músculos psoas y cuadrado lumbar
- Estructuras pélvicas (vejiga y Útero)
- Estudio del luminograma aéreo: estómago (fundus gástrico),
colon (miga de pan) e intestino delgado (sobre todo en niños)◦
- Flancos (cuatro capas: recto externo,
interno,
transverso y grasa properitoneal)◦
- Grasa properitoneal,
que debe tener un espesor menor de 5 mm)◦
- Estructuras oseas (Fig.10)
Realizando una lectura sistemática de la radiografía abdominal no se nos debe escapar ningún signo radiológico que nos haga sospechar patología.
Los más importantes por su gravedad y los más frecuentes son:
- ALTERACIONES DEL PATRÓN AÉREO INTRALUMINAL:
- El "asa centinela".Es un asa distendida y adinámica localizada en zona cercana a patología inflamatoria o bien reactiva por dolor abdominal intenso (Fig.
11).
Una variante de este signo es el "colon cortado",
dilatación del colon transverso que se interrumpe bruscamente en patología inflamaroria adyacente como en pancreatitis agudas (Fig.12).
- Ileo Adinámico o Paralítico. Distensión y dilatación de asas de ID e IG con aire y líquido en su interior (Fig.13).
Aparece por intevención quirúrgica reciente,
fármacos,
dolor,
traumatismos...
- Ileo obstructivo de Intestino delgado.
Por bridas intestinales tras cirugía es la causa más frecuente.
En la RX AP de Abdomen se observa dilatación de intestino delgado proximal a la obstrucción sin aire en colon (distal a la obstrucción) (Fig.14).
En bipedestación se identificarán niveles hidroaéreos superiores a los 2.5 cm,
escalonados "en pila de monedas" (Fig.5)
- Íleo obstructivo de IG.
La causa más frecuente son las neoplasias de sigma (Fig15),
diverticulitis y vólvulos ,
siendo más frecuente el de sigma,
visualizando el típico signo en "grano de café" (Fig.16).
Se observa dilatación de colon proximal a la obstrucción con disminución o ausencia de gas distal en rectosigma.
En bipedestación siempre serán patológicos los niveles hidroaéreos más allá de colon transverso.
- Alteraciones del luminograma. Son alteraciones en la forma del luminograma normal de las asas que sugieren la presencia de úlceras,
estenosis,
tumores intraluminales,
etc.,
como por ejemplo pérdida de la haustración del colon (megacolon tóxico),
Impresiones digitiformes ( en colitis pseudomembranosa) (Fig.17),
dilatación aislada de estómago,
ID,
IG…
- ALTERACIÓN DEL PATRÓN AÉREO EXTRALUMINAL:
- Neumoperitoneo. Causado por perforación de víscera hueca.
Se puede identificar por muchos signos radiológicos pero quizás sean más interesantes los que se ven sutilmente y no la típica cámara de neumoperitoneo subfrénica (Fig.6 y7).
Estos signos pueden ser los de la "pared externa o de Rigler" (Fig.
2 y 18) que consiste en visualización de la pared de las asas ya que existe aire tanto dentro del asa (normal) como fuera de ella (patológico); cualquier burbuja de gas con morfología angular o lineal (Fig.
2) es patológico,
ya que el aire se adapta a las vísceras; otros signos como el del ligamento Falciforme o del ligamento uraco son más diféciles de ver.
El "Signo del balón de Rugby" no es frecuente visualizarlo ya que aparece en los neumoperitoneos a tensión en pacientes con comunicación deficiente como pueden ser niños o ancianos (Fig.18).
- Absceso intraabdominal. Colección inflamatoria de líquido,
gas o ambos.
Se puede visualizar directamente la colección con densidad aérea,
líquida o con nivel hidroaéreo.
O bien identificar signos indirectos como desplazamiento de vísceras,
ocupación o borramiento de líneas grasas,
elevación del hemidiafragma o asa centinela (Fig.
19).
- Neumatosis intestinal. Aire en pared intestinal.
Se debe descartar isquemia intestinal por ser la entidad que cursa con neumatosis de mayor gravedad (Fig.20)
- Aerobilia,
Gas en venas portomesentéricas.
Gas lineal en HCD.
Se diferencian en que la aerobilia suele ser gas lineal más grueso,
de distribución central en hígado y menos ramificado que el gas portal ( Fig.
21 y 22).
- ALTERACIONES DE LAS LÍNEAS GRASAS Y CONTORNOS VISCERALES
- En forma de masas:
- Se observa alteración de los contornos vísceras donde se alojan,
borramiento de líneas grasas y desplazamiento de vísceras adyacentes (Fig.23)
- En forma de ascitis:
- Líquido libre abdominal que ocupa los recesos peritoneales borrando planos grasos,
centralizando asas intestinales y borrando los contornos de los órganos sólidos como el hepático al tener ambos densidad agua.
Si la cantidad es pequeña puede visualizarse el signo de las "orejas de perro" en la pelvis,
al ascender el líquido por recesos vesicales y borrar parcialmente los contornos vesicales laterales (Fig.24)
- CALCIFICACIONES Y CUERPOS EXTRAÑOS:
- La RX simple de abdomen es de gran utilidad en el manejo inicial de cólicos nefríticos o en la búsqueda de calcificaciones a otros niveles como las vesiculares.
La identificación de una litiasis renal o ureteral en paciente que acudde con cólico nefrítico es de gran utilidad ya que valora tamaño y localización de la litiasis preciciendo el manejo del paciente ( si son mayores de 8 mm y se localizan en vía excretora proximal serán difíciles de expulsar,
por lo que modifica el manejo clínico del paciente) (Fig.25 y 26).
- También es de gran utilidad para diagnostical la existencia de cuerpos extraños radioopacos y localizarlos,
valorando probables complicaciones como perforación intestinal (Fig.27).