¿Qué es el pericardio y cuál es su función?
El pericardio es una SEROSA compuesta por una parte interna o pericardio visceral que cubre el corazón y una externa o pericardio parietal,
formando ambos un espacio virtual que contiene una pequeña cantidad del líquido (10-50 ml) y que es producido por el pericardio visceral y drena al conducto torácico.
La función del pericardio puede resumirse en:
1.
Función MECÁNICA: mejora la eficiencia cardíaca.
2.
Función SEROSA: reduce la fricción del movimiento cardiaco.
3.
Función LIGAMENTOSA: limita el desplazamiento cardíaco.
Pero además en la cavidad pericárdica existe una presión subatmosférica que mantiene una interacción fisiológica entre la cavidad pleural y las cavidades cardíacas,
siendo esta relación de presiones más importante sobre las cavidades cardíacas derechas por tener paredes más finas y menor presión intracavitaria.
Este fenómeno se denomina PRESIÓN TRANSMURAL MIOCÁRDICA donde esta diferencia de presión es,
en condiciones normales,
de ±3 mm de Hg al final de la diástole y tiene una gran relación con el llenado ventricular (precarga).
También participa en la relación de las presiones entre el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo un fenómeno llamado INTERDEPENDENICA VENTRICULAR (figura 1).
¿Cuándo pensar en la Resonancia Magnética?
1.
DERRAME PERICÁRDICO.
Los estudios de imagen sirven para confirmar la presencia,
la severidad y la extensión del derrame pericárdico.
Pero también deben de servir para demostrar el impacto en la función y llenado ventricular.
¿Cómo calculamos la severidad del derrame pericárdico?
1.- Cuando supera un espesor superior a 4 mm puede considerarse que la cantidad de líquido pericárdico es anormal.
2.- Derrame moderado (100-500 ml) se observa cuando el grosor es mayor de 5 mm en la localización anterior al ventrículo derecho.
3.- Si se necesita calcular de forma exacta la cantidad de líquido pericárdico,
puede realizarse de forma similar a como se calcula el volumen ventricular en eje corto (figura 2)
La resonancia magnética es superior a la ecocardiografía para detectar pequeñas cantidades de líquido pericárdico y es más sensible cuando el líquido está loculado o en aquellas ocasiones donde el líquido es muy denso.
La caracterización tisular que tiene la resonancia magnética ayudará,
en muchos casos,
a definir la naturaleza de líquido pericárdico especialmente si es hiperintenso en las secuencias T1 lo que indicaría que es hemático y donde e diagnóstico diferencial incluiría: la tuberculosis,
neoplasia,
traumático,
pericarditis post infarto o rotura cardiaca (figura 3 y 4).
Es importante recordar que pequeñas cantidades de líquido pericárdico puede ser suficientes para provocar un taponamiento cardíaco.
Una rápida aparición de líquido en la cavidad pericárdica,
altera la presión negativa intrapericárdica y condiciona anomalías en el llenado ventricular derecho.
Por otro lado,
no es infrecuente,
encontrar un derrame pericárdico abundante (aparición gradual o crónica),
sin repercusión funcional.
La situación más grave es el TAPONAMIENTO CARDIACO.
El diagnóstico por imagen del taponamiento cardíaco puede resumirse en los siguientes hallazgos (figura 5):
1.- Incursión diastólica o colapso de la pared libre del ventrículo derecho (indica que la presión dentro del pericardio es superior a la del ventrículo derecho).
2.- Comprensión de la aurícula derecha durante la diástole.
3.- Variación espiratoria exagerada en el llenado ventricular.
Sin embargo es una situación muy grave por lo que no suele ser la RM una exploración habitual para diagnosticarlo y donde la posibilidad de obtener imágenes de calidad suficiente es muy difícil.
Cuando la ecografía no es concluyente la técnica de elección es el TC.
Es necesario conocer estos hallazgos porque pueden observarse en una exploración de TC realizado por otra causa o cuando no hay una sospecha clínica previa.
Su diagnóstico obliga a la realización de pericardiocentesis o pericardiectomía de urgencia (figura 6 y 7).
2.- PERICARDITIS AGUDA
Su etiología es múltiple,
siendo la más frecuente la de origen infeccioso especialmente la vírica.
Puede también ser consecuencia de enfermedades sistémicas como LES,
esclerodermia o artritis reumatoiede,
formar parte de la insuficiencia renal,
o secundaria a infarto de miocardio (síndrome de Dressler).
Los signos radiológicos más importantes son:
1.- Engrosamiento del pericardio (normalmente mayor de 3 mm).
2.- Captación del pericardio tras la administración de contraste.
3.- No es infrecuente que se asocia miocarditis (MIOPERICARDITIS),
donde las secuencias STIR y TSE T2 son muy sensibles para valorar el edema miocárdico (figura 8).
Las secuencias de b-SSFE (balanced,
Truefisp,
FIESTA) son muy útiles para valorar tanto el engrosamiento pericárdico como su captación de contraste.
Son secuencias que potencian tanto en T1 como en T2 (T1/T2) por lo que si realizan tras la administración de contraste veremos la captación del pericardio (figura 9 y 10).
3.- PERICARDITIS CONSTRICTIVA.
Normalmente asociamos esta entidad cuando apreciamos en una Rx de tórax una calcificación del pericardio,
pero realmente el diagnóstico de pericarditis constrictiva debe estar basado también en parámetros funcionales y no únicamente morfológicos (figura 11).
Esto se debe que el pericardio actúa como una coraza perdiendo sus funciones y alterando la “compliance” ventricular de tal forma que no llega a distenderse de forma completa y por tanto se altera el llenado ventricular.
Funcionalmente es similar a una miocardiopatía restrictiva,
pero con la diferencia que la pericarditis constrictiva puede revertir tras tratamiento oportuno (pericardiectomía).
Ante una sospecha clínica,
la resonancia magnética es una técnica muy útil valorando los siguientes hallazgos:
1.-Engrosamiento del pericardio con morfología irregular.
2.-Hipoinetnsidad de señal marcada,
del pericardio,
en T1 y T2 debido al componente de fibrosis o calcificación.
Un pericardio con engrosamiento superior a 6 mm es muy sugerente de pericarditis constrictiva.
3.-Estrechamiento del ventrículo derecho que adquiere una forma tuneliforme (figura 12).
4.-Estrechamiento del surco aurículo-ventricular.
5.-Aumento del diámetro de ambas aurículas,
por alteración del llenado ventricular.
6.-Dilatación de la vena cava inferior y suprahepáticas.
7.-Presencia derrame pleural y muy a menudo de ascitis.
Sin embargo,
es reseñar que un pericárdico focalmente engrosado puede ser suficiente para condicionar funcionalmente una pericarditis constitutiva.
Esto ocurre cuando existen placas calcificadas o fibrosas localizadas a nivel del surco aurículo-ventricular.
El caso contrario,
cuando el pericardio está extensamente calcificado,
no tiene porqué conllevar criterios funcionales de pericarditis constructiva (figura 13).
Funcionalmente se debe buscar dos signos importantes:
1.- La rectificación del septo interventricular durante la INSPIRACIÓN,
como un signo de la interdependencia o coupling ventricular (figura 14 y 15).
2.- Las alteraciones de la función diastólica medidas mediante secuencias VENC a través de las válvulas aurículo-ventriculares,
venas pulmonares y en VCI (figuras 16 y 17).
Durante la inspiración,
se produce un aumento de la presión negativa intrapleural,
lo que conlleva un aumento del retorno venos, aumentando el llenado del ventrículo derecho,
y disminuyendo el llenado del ventrículo izquierdo. Se produce un aumento de la presión interventricular el lado derecho con respecto al izquierdo pudiendo observar una rectificación del septo interventricular.
Este fenómeno,
como hemos visto anteriormente,
se denomina interdependencia o coupling ventricular y no es más que la representación visual del fenómeno del PULSO PARDÓJICO (figura 14 y 15).
Si mediante secuencias en contraste de fase,
calculando la velocidad o el flujo a través de las válvulas auriculoventriculares,
podemos observar cómo hay un llenado rápido del ventrículo,
produciendose una onda rápida E (E= "early fillling"),
con caída brusca dado que la constricción del pericardio produce una parada brusca de la distensión ventricular.
La contracción auricular participarán muy poco dado que el ventrículo ya no puede distenderse más,
siendo la onda A poco pronunciada (A= "atrial contraction").
Sin embargo un patrón similar puede verse en las miocardiopatía restrictivas y para diferenciar ambas entidades debemos basarnos la influencia de la respiración en el llenado de ambos ventrículos.
Durante respiración como hemos visto aumenta retorno venoso y el llenado del ventrículo derecho,
pero disminuye el del ventrículo izquierdo. El fenómeno inverso se aprecia durante la expiración (figura 16).
4.- MASAS PERICÁRDICAS.
La resonancia magnética no tiene una ventaja sustancial sobre otras técnicas de imagen,
especialmente con el TC,
en la valoración de las masas pericárdicas.
Solamente en aquellas situaciones donde es necesario caracterizar la lesión (quistes,
lipoma o liposarcoma) tendría alguna ventaja adicional.
Por supuesto sin añade información sobre la posible repercusión funcional que estas lesiones o masas pericárdicas producen sobre la función cardíaca.