La atelectasia pulmonar es la pérdida de volumen de un pulmón,
un lóbulo o un segmento.
Reconocer los signos de atelectasia pulmonar en la radiografía de tórax es de gran importancia porque el carcinoma broncogénico es una causa frecuente de colapso postobstructivo.
En algunos casos el diagnóstico es sencillo en base a signos radiológicos típicos,
pero otros casos muestran una apariencia más inusual.
Hemos revisado retrospectivamente los estudios radiológicos de pacientes con atelectasia pulmonar estudiados en nuestro hospital durante los últimos diez años.
En este trabajo describimos las apariencias típicas y algunas inusuales de los diferentes tipos de atelectasia en la radiografía simple y en la TC torácica.
Se muestra un amplio espectro de hallazgos radiológicos (signos directos e indirectos) de atelectasia pulmonar en la radiografía de tórax y su correlación con la TC torácica (casos 1 a 30: figuras 6 a 35).
Estos casos incluyen distintos tipos de atelectasias lobulares y combinadas,
colapso pulmonar completo,
atelectasias segmentarias,
subsegmentarias y redondas.
Se explica para cada caso el mecanismo de la atelectasia y su causa específica.
Se discuten también algunos signos radiológicos adicionales que sugieren la patología subyacente,
mediante la correlación de los hallazgos en la radiografía simple con los de la TC torácica.
Las atelectasias pulmonares pueden clasificarse por su fisiopatología o por la localización y extensión del parénquima pulmonar afectado.
1- SIGNOS RADIOLÓGICOS DE ATELECTASIA
1.1- Signos directos de atelectasia
- Desplazamiento cisural hacia el lóbulo colapsado: es el signo más seguro de pérdida de volumen pulmonar,
y en ausencia de consolidación del área colapsada puede ser el único signo de su existencia.
- Signos broncovasculares: es el signo más precoz de pérdida de volumen y consiste en el agrupamiento de las estructuras vasculares y bronquiales que reflejan la expansión incompleta del pulmón.
1.2- Signos indirectos de atelectasia
- Aumento de densidad del lóbulo afectado: la consolidación del lóbulo colapsado no es un signo constante y debe acompañarse de otros signos,
ya que si no,
puede ser debida simplemente a una neumonía.
- Elevación del diafragma ipsilateral: especialmente en las atelectasias de los lóbulos inferiores.
Puede también ser producida por otras lesiones torácicas o abdominales.
- Desviación ipsilateral traqueal/cardíaca/mediastínica: se aprecia con frecuencia en la atelectasia del lóbulo superior y en el colapso pulmonar completo.
- Elevación o descenso hiliar: es el signo indirecto más importante.
La elevación hiliar se produce con frecuencia en la atelectasia del lóbulo superior y el descenso en la del lóbulo inferior.
La atelectasia de la língula o del lóbulo medio no suelen producir desplazamiento hiliar.
- Hiperinsuflación compensadora de otro(s) lóbulo(s): es un signo de atelectasia crónica.
- Estrechamiento ipsilateral de espacios intercostales: en pérdidas de volumen muy marcadas puede producirse retracción de la pared torácica con aproximación de las costillas en la zona de atelectasia.
- Desplazamiento de marcas parenquimatosas: p.ej.
granulomas,
clips quirúrgicos.
Los signos directos e indirectos de atelectasia que afectan a uno (atelectasias lobulares) o varios (atelectasias combinadas) lóbulos se listan en la figura 1 y se muestran en las figuras 2,
3 y 4.
2- MECANISMOS DE ATELECTASIA
- Atelectasia obstructiva: es la causa más frecuente de atelectasia.
La pérdida de volumen pulmonar se produce por la reabsorción del aire alveolar distal a una obstrucción de vías aéreas mayores o de pequeña vía aérea.
- Atelectasia cicatricial: la pérdida de volumen es secundaria a la formación de tejido cicatricial en el espacio intersticial.
Suelen ser secundarias a procesos inflamatorios crónicos como la tuberculosis.
- Atelectasia pasiva: debida a la imposibilidad de expandirse el pulmón por el efecto compresivo de patología que ocupa el espacio pleural como derrame masivo o neumotórax.
- Atelectasia compresiva: debida a la imposibilidad de expandirse el pulmón por procesos intrapulmonares ocupantes de espacio como masas o bullas.
- Atelectasia adhesiva: se debe a la incapacidad del pulmón para expandirse por déficit de surfactante pulmonar.
Un resumen de los distintos mecanismos de atelectasia incluyendo causas obstructivas y no obstructivas (pasiva,
compresiva,
cicatricial y adhesiva) se muestra en la figura 5.
3- ATELECTASIAS LOBULARES
3.1- Atelectasia del lóbulo superior derecho (LSD):
- El LSD tiende a colapsarse medial y cranealmente,
con desplazamiento craneomedial de la cisura menor y desplazamiento anteromedial de la cisura mayor.
- Cuando la atelectasia es debida a una masa central,
la cisura menor se retrae cranealmente formando una concavidad superior y una convexidad inferomedial (signo de la S de Golden).
- La tráquea se desvía hacia la derecha.
El hilio derecho y el hemidiafragma ipsilateral se elevan.
- En ocasiones puede verse una deformidad diafragmática en pico (signo del pico yuxtafrénico).
Ejemplos de atelectasia del LSD se presentan en las figuras 6 a 10 (casos 1 a 5).
3.2- Atelectasia del lóbulo medio (LM):
- El LM sólo supone el 10% del volumen pulmonar total.
- Tiene una mayor tendencia a colapsarse que otros lóbulos.
- Los hallazgos radiográficos pueden ser sutiles: a) densidad mal definida en la base pulmonar derecha; b) obliteración del contorno cardíaco derecho; c) en la proyección lateral se presenta como una opacidad triangular oblícua con el ápice dirigido hacia el hilio (desplazamiento anterosuperior de la cisura mayor y posteroinferior de la cisura menor).
Ejemplos de atelectasia del LM se presentan en las figuras 11 y 12 (casos 6 y 7).
3.3- Atelectasia del lóbulo inferior derecho (LID):
- El LID atelectásico se retrae posteromedial e inferiormente.
- La cisura mayor es desplazada caudalmente y se hace visible.
- Al colapsarse,
el LID forma una opacidad triangular que oblitera a la arteria pulmonar interlobar derecha y al hemidiafragma ipsilateral,
pudiendo llegar a formar una masa paraespinal derecha que se proyecta por detrás de la aurícula derecha.
- En la proyección lateral,
el LID colapsado oblitera el tercio posterior del hemidiafragma derecho y puede verse como un tenue aumento de densidad triangular con el ápice dirigido al hilio y la base sobre el hemidiafragma derecho y el seno costofrénico posterior.
Ejemplos de atelectasia del LID se presentan en las figuras 13 a 15 (casos 8 a 10).
3.4- Atelectasia del lóbulo superior izquierdo (LSI):
- La atelectasia del LSI tiene una apariencia distinta de la atelectasia del LSD debido a la ausencia de cisura menor.
- Se presenta como un aumento de densidad tenue y mal definido en el hemitórax superior izquierdo.
Se produce desviación traqueal izquierda y elevación del hilio y del hemidiafragma ipsilateral.
Puede haber obliteración del cono de la arteria pulmonar y del contorno de la arteria pulmonar izquierda.
- En la radiografía PA,
el lóbulo se colapsa medialmente,
pero con frecuencia el segmento superior del LID hiperinsuflado se dispone entre el lóbulo superior colapsado y el mediastino (signo de Luftsichel).
- En la proyección lateral,
la cisura mayor se desplaza anteriormente y puede verse delimitando una banda estrecha y alargada de aumento de densidad de disposición paralela a la pared torácica anterior.
Ejemplos de atelectasia del LSI se presentan en las figuras 16 a 22 (casos 11 a 17).
3.5- Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo (LII):
- Es frecuente después de cirugía cardíaca.
- Los hallazgos radiográficos incluyen: a) aumento de densidad retrocardíaca; b) obliteración de los vasos del LII y del hemidiafragma izquierdo; c) desplazamiento caudal del hilio izquierdo; d) desviación mediastínica que puede causar obliteración parcial del arco aórtico; f) la cisura mayor izquierda puede adoptar una disposición paralela al borde cardíaco izquierdo y el colapso completo del lóbulo puede simular una masa paraespinal izquierda.
Ejemplos de atelectasia del LII se presentan en las figuras 23 y 24 (casos 18 y 19).
4. ATELECTASIAS COMBINADAS
Consiste en la pérdida simultánea de volumen de dos lóbulos pulmonares.
La más frecuente es el colapso combinado del LM y LID.
Ejemplos de atelectasias combinadas se muestran en las figuras 25 a 27 (casos 20 a 22).
5. COLAPSO PULMONAR COMPLETO
El carcinoma broncogénico es la causa más frecuente de atelectasia completa de un pulmón.
La TC es de gran utilidad ya que puede demostrar la lesión bronquial estenosante o la masa tumoral intrabronquial.
Ejemplos de colapso pulmonar completo se muestran en las figuras 28 a 30 (casos 23 a 25).
6. ATELECTASIAS SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS
Se presentan como bandas opacas estrechas y bien delimitadas,
en número variable,
de disposición horizontal y normalmente localizadas en lóbulos inferiores,
lóbulo medio o língula.
Se ven con frecuencia en la atelectasia obstructiva de pequeña vía aérea (fenómenos de hipoventilación e impactos mucosos) y en las atelectasias adhesivas.
Ejemplos de atelectasias segmentarias se muestran en las figuras 31 a 33 (casos 26 a 28).
7. ATELECTASIAS REDONDAS
Se producen cuando el pulmón atelectásico consolidado adopta una configuración redondeada y aparece con más frecuencia en las regiones posteriores de los lóbulos inferiores.
Se asocia con frecuencia a la exposición al asbesto,
por lo que el diagnóstico diferencial de la atelectasia redonda con el mesotelioma es de gran importancia.
Ejemplos de atelectasias redondas se muestran en las figuras 34 y 35 (casos 29 y 30).