PRESENTACIÓN CLINICA.
El dolor plantar lateral del pie es una sintomatología frecuente que puede estar originada por un espectro de múltiples etiologías diferentes.
El conocimiento de la multiplicidad de posibles condiciones que lo pueden originar así como de los hallazgos tanto clínicos como radiológicos pueden prevenir que se prolongue sin diagnóstico la causa del dolor plantar lateral del pie.
El diagnóstico clínico del Síndrome del Os Peroneo Doloroso (SOPD) puede ser sugerido por la presencia de dolor a la palpación selectiva a lo largo del trayecto del Tendón Peroneo Largo (TPL) en el túnel del cuboides y del dolor a la inversión en varo forzada con el pie en carga o contra resistencia (1) (Fig. 1).
Este síndrome puede ser particularmente doloroso y requiere su exclusión en pacientes con dolor plantar lateral.
Otros diagnósticos diferenciales propuestos para esta patología incluyen las secuelas de esguince crónico del complejo del ligamento lateral externo,
avulsión de la inserción ósea del Tendón Peroneo Corto (TPC),
subluxación de tendones peroneos (2),
traumatismo sobre Os Peroneo (OP) multipartito,
y tendinopatía calcificante del TPL (3).
DESCRIPCIÓN SOPD.
El SOPD es un espectro de condiciones nosológicas que resulta en dolor en el margen lateral del pie,
en ocasiones localizado de forma muy precisa en el recorrido del túnel fibro-óseo del cuboides.
El SOPD fue descrito por Sobel et al (1) como un espectro de condiciones,
incluyendo al menos una de las siguientes: a) fractura aguda del OP o diástasis de un OP multipartito,
resultando en cualquier caso en una discontinuidad del TPL; b) fractura crónica del OP o diástasis de OP multipartito con formación de callo reparativo,
resultando en tenosinovitis estenosante del TPL; c) tendinopatía o rotura parcial de TPL,
proximal o distal al OP; d) rotura completa del TPL con discontinuidad proximal o distal al OP; y/o e) presencia de tubérculo peroneo gigante en el aspecto lateral del calcáneo que atrapa el TPL o el OP durante los movimientos de eversión-inversión y flexo-extensión del tobillo.
TEORÍAS ETIOPATOGÉNICAS.
Numerosos mecanismos lesionales han sido propuestos.
La fractura del OP puede ocurrir como resultado de traumatismo directo o por estrés indirecto de dorsiflexión violenta del pie,
durante el cual el OP puede impactar contra el hueso cuboides,
fracturarse y asociar rotura del TPL (4,
5,
6).
Existen otros muchos casos descritos de fracturas del OP tras lesiones por supinación y flexión plantar (3,
7-10).
Por ello se ha propuesto una teoría debida a fuerzas de inversión del tobillo con flexión plantar forzada del primer eje en el pie cavo-varo (10) como factor de riesgo para rotura del TPL.
Por el mecanismo de esta patología (inversión brusca) (9),
esta lesión probablemente es infradiagnosticada o erróneamente interpretada como dolor por esguince crónico ligamentoso o por tendonitis peronea (7) (Fig. 2).
HALLAZGOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS RELACIONADOS AL SOPD.
El SOPD se ha relacionado con varios hallazgos clínicos y radiológicos (1).
La familiaridad con los hallazgos clínicos y radiológicos y del espectro de condiciones representadas por el SOPD puede evitar que la causa del dolor plantar lateral del pie pase desapercibida o sea erróneamente clasificada.
Factores anatómicos clave en esta patología son el TPL,
las características del OP,
el hueso cuboides y,
en general,
la dinámica del retropié,
y más concretamente la presencia de pie cavo-varo.
Todos estos factores se encuentran interrelacionados.
FACTORES CLAVE ASOCIADOS: TENDINOPATÍA TPL.
Roturas del TPL han sido descritas ocurriendo secundariamente a artritis reumatoide y psoriasis,
así como en neuropatía diabética (11),
hiperparatiroidismo,
e inyección local de esteroides.
La edad avanzada,
artropatías inflamatorias,
obesidad y enfermedades metabólicas pueden ser factores contribuyentes.
Algunos factores anatómicos y mecánicos claramente asociados con las lesiones del TPC también se han sugerido asociadas a la ocurrencia de lesión del TPL.
Entre ellos se incluyen un túnel retromaleolar peroneo plano o convexo,
maleolo lateral gigante,
tubérculo peroneo hipertrófico o luxación de tendones peroneos.
El TPL es propenso a roturas o tendinopatías en tres localizaciones principales: en túnel retromaleolar peroneo,
en la tróclea o tubérculo peroneo del calcáneo,
y en la hendidura del túnel fibro-óseo de la superficie plantar del cuboides (12,
13),
y algunos autores sugieren este último como la localización más común para roturas tendinosas (12,
14).
Estas descripciones concuerdan con el estudio de Sammarco et al (15) que estudió 14 roturas del TPL en el que 12 de ellas tuvieron lugar distalmente al cambio de orientación tendinosa en el túnel cuboideo.
Un OP visible radiológicamente estuvo presente en 6 casos y estuvo involucrado en la rotura en tres casos (15).
El SOPD también ha sido asociado a la presencia de un tubérculo peroneo o apófisis troclear calcánea gigante (1) (Fig. 3).
La patología del TPL asociada al SOPD puede variar desde la tendinosis distal,
tenosinovitis hasta la rotura.
El OP frecuentemente constituye un foco de estrés mecánico pudiendo fracturarse (Fig. 4).
La rotura del TPL con afectación asociada del OP es una lesión infrecuente descrita puntualmente en la literatura científica (3,
5-7,
9-11,
16,
17),
que puede presentarse como inestabilidad lateral crónica del tobillo.
FACTORES CLAVE ASOCIADOS: CARACTERÍSTICAS DEL OP.
La mayoría de los osículos accesorios y huesos sesamoideos del pie y tobillo permanecen asintomáticos pero existen diversos síndromes dolorosos o cambios degenerativos asociados en respuesta a la sobrecarga y trauma.
Los osículos accesorios y huesos sesamoideos son hallazgos comunes en pruebas radiológicas del pie y tobillo.
Los más frecuentes son el navicular accesorio (11.7%),
OP (4.7%),
os trigonum (2.3%),
os supranaviculare (1.6%),
os vesalianum (0.4%),
os supratalare (0.2%),
os intermetatarseum (0.2%) (18).
El OP se ancla a estructuras anatómicas adyacentes a través de 4 pequeñas estructuras de unión ligamentosas dirigidas hacia el tendón peroneo corto,
el 5º metatarsiano,
la fascia plantar y el hueso cuboides (17).
El SOPD se ha relacionado con la presencia de OP bipartito o multipartito (1),
así como a la presencia de un OP único,
especialmente cuando es de gran tamaño,
lo que también se ha asociado a la rotura del TPL (3,
12).
Las fracturas del OP son infrecuentes y pueden ser confundidas con OP bipartitos o multipartitos.
La diferenciación radiológica de un OP multipartito y la fractura del OP puede ser problemática.
En un momento agudo,
los márgenes de la fractura aparecen relativamente borrosos y sin un contorno escleroso,
y los fragmentos típicamente encajan unos a otros como piezas de puzzle (19).
Contrariamente,
un fragmento óseo redondeado,
de bordes esclerosos y suaves es compatible con OP partito (Fig. 5).
La separación de los fragmentos de al menos 6 mm es sugestivo de fractura y rotura completa asociada del TPL,
mientras que separación de fragmentos de 2 mm o menos puede verse en fracturas no desplazadas o en OP partitos (19) (Fig. 6).
FACTORES CLAVE ASOCIADOS: HUESO CUBOIDES.
Morrison et al.
(20) postularon que el edema que en ocasiones se evidencia en los sitios de fricción adyacente a las vainas tendinosas puede ser secundario a la hiperemia tendinosa.
La presencia de edema y erosión del hueso cuboides,
simulando una lesión ósea (pseudotumor cuboideo),
puede ser causado por lo tanto por la tendinopatía del TPL (21) y es un hallazgo frecuentemente presente en el SOPD (17) (Fig. 7),
aunque frecuentemente puede ser confundido y derivado a la realización de otras técnicas de imagen como TC o Gammagrafía Tc-99 para excluir patología neoplásica o fracturas de estrés (Fig. 8).
FACTORES CLAVE ASOCIADOS: DINÁMICA DEL RETROPIÉ.
PIE CAVO-VARO.
Nuestros hallazgos sugieren una estrecha relación entre la presencia de pie cavo-varo con el desarrollo de SOPD,
lo cual apoya algunas evidencias de la literatura científica.
Es bien conocido que en pies cavo-varos se incrementa la tensión sobre los tendones peroneos,
lo cual los predispone a lesiones y/o degeneración tendinosa.
Por ello,
la deformidad en cavo,
que a menudo es resultado de disbalance de fuerzas musculares,
ocasiona sobrecarga sobre el borde lateral del tobillo,
resultando en inestabilidad,
tendonopatías peroneas y fracturas de estrés (22).
De hecho,
Brandes y Smith refirieron que un 82% de pacientes con tendinopatía del TPL tenían retropié cavo-varo (12).
En este estudio la combinación de RM y hallazgos quirúrgicos también revelaron un incremento de incidencia de patología TPL en el túnel fibroóseo del cuboides.
El TPL es más susceptible a lesiones el este túnel cuboideo por el brusco cambio de dirección del tendón en su curso hacia la base del primer metatarsiano,
lo cual se acentúa en pies cavo-varos.
CASOS.
Presentamos los hallazgos de una serie de 7 casos diagnosticados de SOPD mediante los hallazgos de exploración física y pruebas de imagen,
todos ellos estudiados mediante RM y radiografía lateral con pies en carga,
dos de ellos también mediante Gammagrafía Tc-99 y otro mediante TC.
En todos ellos se estudió la presencia de alteraciones biomecánicas del pie en la historia electrónica y las medidas del ángulo de Costa-Bertani en imagen radiológica en carga (ángulo que mide el arco longitudinal medial del tobillo comprendido entre la tuberosidad calcánea y la base del primer metatarsiano con vértice en la base del astrágalo,
con valores normales aceptados en un rango entre 120 y 130º).
Los 7 casos correspondieron a 6 pacientes varones y una mujer con edades comprendidas entre los 36 y los 63 años.
Se recogieron los hallazgos por imagen asociados a la presencia de SOPD,
las cuales se resumen en la tabla 1 (Fig. 10).
En el resumen de los hallazgos destaca que en 5 casos se asoció a pie cavo-varo tanto en la exploración clínica,
recogida de la historia electrónica,
como por la imagen radiológica de pies en carga (los 5 casos demostraron valores del ángulo Costa-Bertani superior a 130º).
También en 5 casos existía también rotura del TPL (en cuatro casos rotura parcial longitudinal intrasustancia y en un caso con retracción tendinosa asociada a la fragmentación del OP) y en dos de ellos también rotura parcial del TPC (parcial longitudinal) (Fig. 9).
Entre el resto de los hallazgos,
por su elevada frecuencia,
significar la presencia de edema del cuboides asociada al edema medular del OP.
Se identificó OP partito en dos pacientes (uno bipartito y en el otro multipartito en el contexto de SOPD bilateral) y signos de fractura del OP en 3 casos (dos no desplazadas,
y una con un mínimo desplazamiento de fragmentos inferior a 2mm).
El tubérculo peroneo gigante del calcáneo fue identificado en 2 pacientes.
En ningún caso se evidenció maleolo peroneo gigante,
pero sí una morfología convexa del túnel retromaleolar peroneo en 3 casos.
Otros hallazgos asociados con patología tendinosa peronea no son indicados en la tabla por su ausencia en los casos analizados,
como por ejemplo la luxación de tendones peroneos o músculos peroneos accesorios.
BIBLIOGRAFÍA.
1.
Sobel M,
Pavlov H,
Geppert MJ,
Thompson FM,
DiCarlo EF,
and Davis WH.
Painful os peroneum syndrome: a spectrum of conditions responsible for plantar lateral foot pain.
Foot Ankle Int.
1994,
Mar;15(3):112-24.
2.
Arrowsmith SR,
Fleming LL,
and Allman FL.
Traumatic dislocations of the peroneal tendons.
Am J Sports Med.
1983;11(3):142-6.
3.
Peacock KC,
Resnick EJ,
and Thoder JJ.
Fracture of the os peroneum with rupture of the peroneus longus tendon.
A case report and review of the literature.
Clin Orthop Relat Res.
1986,
Jan;(202):223-6.
4.
Thompson FM,
and Patterson AH.
Rupture of the peroneus longus tendon.
Report of three cases.
J Bone Joint Surg Am.
1989,
Feb;71(2):293-5.
5.
Mains DB,
and Sullivan RC.
Fracture of the os peroneum.
A case report.
J Bone Joint Surg Am.
1973,
Oct;55(7):1529-30.
6.
Bessette BJ,
and Hodge JC.
Diagnosis of the acute os peroneum fracture.
Singapore Med J.
1998,
Jul;39(7):326-7.
7.
Wander DS,
Galli K,
Ludden JW,
and Mayer DP.
Surgical management of a ruptured peroneus longus tendon with a fractured multipartite os peroneum.
J Foot Ankle Surg.
1994;33(2):124-8.
8.
Peterson DA,
and Stinson W.
Excision of the fractured os peroneum: a report on five patients and review of the literature.
Foot Ankle.
1992,
Jun;13(5):277-81.
9.
Cachia VV,
Grumbine NA,
Santoro JP,
and Sullivan JD.
Spontaneous rupture of the peroneus longus tendon with fracture of the os peroneum.
J Foot Surg.
1988;27(4):328-33.
10.
Blitz NM,
and Nemes KK.
Bilateral peroneus longus tendon rupture through a bipartite os peroneum.
J Foot Ankle Surg.
2007;46(4):270-7.
11.
Truong DT,
Dussault RG,
and Kaplan PA.
Fracture of the os peroneum and rupture of the peroneus longus tendon as a complication of diabetic neuropathy.
Skeletal Radiol.
1995,
Nov;24(8):626-8.
12.
Brandes CB,
and Smith RW.
Characterization of patients with primary peroneus longus tendinopathy: a review of twenty-two cases.
Foot Ankle Int.
2000,
Jun;21(6):462-8.
13.
Dombek MF,
Lamm BM,
Saltrick K,
Mendicino RW,
and Catanzariti AR.
Peroneal tendon tears: a retrospective review.
J Foot Ankle Surg.
2003;42(5):250-8.
14.
Saxena A,
and Pham B.
Longitudinal peroneal tendon tears.
J Foot Ankle Surg.
1997;36(3):173-9; discussion 255.
15.
Sammarco GJ.
Peroneus longus tendon tears: acute and chronic.
Foot Ankle Int.
1995,
May;16(5):245-53.
16.
Patterson MJ,
and Cox WK.
Peroneus longus tendon rupture as a cause of chronic lateral ankle pain.
Clin Orthop Relat Res.
1999,
Aug;(365):163-6.
17.
Bashir WA,
Lewis S,
Cullen N,
and Connell DA.
Os peroneum friction syndrome complicated by sesamoid fatigue fracture: a new radiological diagnosis? Case report and literature review.
Skeletal Radiol.
2009,
Feb;38(2):181-6.
18.
Coskun N,
Yuksel M,
Cevener M,
Arican RY,
Ozdemir H,
Bircan O,
et al.
Incidence of accessory ossicles and sesamoid bones in the feet: a radiographic study of the Turkish subjects.
Surg Radiol Anat.
2009,
Jan;31(1):19-24.
19.
Brigido MK,
Fessell DP,
Jacobson JA,
Widman DS,
Craig JG,
Jamadar DA,
and van Holsbeeck MT.
Radiography and US of os peroneum fractures and associated peroneal tendon injuries: initial experience.
Radiology.
2005,
Oct;237(1):235-41.
20.
Morrison WB,
Carrino JA,
Schweitzer ME,
Sanders TG,
Raiken DP,
and Johnson CE.
Subtendinous bone marrow edema patterns on MR images of the ankle: association with symptoms and tendinopathy.
AJR Am J Roentgenol.
2001,
May;176(5):1149-54.
21.
O'Donnell P,
and Saifuddin A.
Cuboid oedema due to peroneus longus tendinopathy: a report of four cases.
Skeletal Radiol.
2005,
Jul;34(7):381-8.
22.
Younger AS,
and Hansen ST.
Adult cavovarus foot.
J Am Acad Orthop Surg.
2005,
Sep;13(5):302-15.