ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
La vida de los pacientes con insuficiencia renal terminal que requieren hemodiálisis (HD) como terapia sustitutiva depende completamente de su acceso vascular.
Por lo tanto,
el adecuado cuidado y control de estos pacientes requiere un una atención y cuidado muy especial del acceso vascular.
Un acceso vascular debe tener una buena permeabilidad,
flujos sanguíneos suficientes y debe permitir accesibilidad repetitiva por todo el personal santiario involucrado en la HD.
Los tipos de acceso vascular para HD que podemos hallar son las fístulas arteriovenosas (FAV) y los catéteres venosos centrales (CVC):
1) Fístula arteriovenosa (FAV): comunicación realizada quirúrgicamente entre una vena y una arteria,
habitualmente en un miembro superior,
para lograr flujos sanguíneos arterializados en la vena que permitan la realización de la diálisis.
Éstas fístulas pueden ser:
- Autólogas: realizadas mediante comunicación directa de vena
y arteria.
- Protésicas: la comunicación arteriovenosa se realiza a través
de una prótesis de material sintético.
2) Catéter venoso central (CVC): puede ser transitorio o permanente (Fig. 2).
Las FAV autólogas (Fig. 3) requieren una pequeña intervención quirúrgica y un tiempo de maduración que oscila entre las 4 semanas y los 6 meses.
Representan el acceso vascular para HD de primera elección y deben ser realizadas con antelación suficiente para su uso,
intentando evitar el uso transitorio de catéteres centrales.
Es un acceso anatómico que proporciona buenos flujos para la HD .
Pueden presentar algunos inconvenientes de tipo estético y requieren una posición estática y mantenida del brazo durante la HD.
Pueden generar sobrecarga cardíaca y problemas de isquemia distal por robo.
A nivel local,
la estenosis y la trombosis son las complicaciones más habituales y temidas.
Un fallo en la maduración de la FAV requerirá en cada caso una revisión causal del problema y eventualmente realización de una nueva FAV o búsqueda de otro acceso alternativo (Fig. 4).
Las FAV protésicas están indicadas en pacientes con fallo de FAV autólga y también requieren intervención quirúrgica.
Su durabilidad es limitada (media de dos años) y las actuaciones médicas son habituales con el fin de mantener su correcta permeabilidad.
Los CVC se utilizan como acceso rápido cuando se debe dializar un paciente de forma inmediata,
o bien cuando se agota la posibilidad de espera de la maduración de una FAV o cuando no hay un acceso alternativo,
convirtiéndose el CVC en un acceso permanente.
Idealmente,
menos del 5% de pacientes deberían ser dializados de forma permanente a través de un CVC,
pero en la práctica real,
esta proporción se ve notablemente aumentada por el incremento de pacientes añosos y/o diabéticos que acceden a HD,
y cuyas venas periféricas no permiten otras actuaciones.
Los catéteres habitualmente se hallan tunelizados y requieren de manejo en condiciones de asepsia.
El paciente puede movilizar las extremidades durante la diálisis lo que aumenta la sensación de confort y con ella una percepción más benevolente de la sesión de diálisis.
Los CVC para HD (Fig.
5) pueden ser introducidos por las venas yugulares o por las subclavias,
si bien éstas últimas estan en franco desuso dada la alta tasa de complicaciones que desarrollan en corto tiempo (Fig. 5).
COMPLICACIONES DE LOS CVC
-Disfunción del catéter por: angulación,
mal posicionamiento,
trayecto anómalo.
-Infección.
-Trombosis intrínseca: intraluminal,
orificios laterales,
vaina de fibrina.
-Trombosis extrínseca que puede evolucionar a enfermedad venosa oclusiva.
Las complicaciones pueden causar congestión severa en el área de drenaje de la vena,
requiriendo extracción del catéter para su inserción en otro emplazamiento.
Los pacientes en HD de larga evolución pueden ir agotando trayectos venosos,
lo que ha dado paso a la introducción del concepto de "trayecto terminal" (end-stage access),
que se define por aquellos pacientes que requieren colocación del catéter en emplazamientos inusuales como las venas lumbares,
la vena cava inferior,
a nivel arterial,
intracardíaco... (Fig. 6).
INDICACIONES PARA EL ESTUDIO RADIOLÓGICO EN PACIENTES PORTADORES DE CVC PERMANENTE PARA HD
Se podrían resumir en :
-Sospecha de complicaciones vasculares realcionadas con el CVC.
-Estudio de posibles trayectos alternativos en caso de disfunción de un CVC.
-Obtención de información vascular para elección de tratamiento conservador de complicaciones versus realización de procedimientos intervencionistas.
ESTUDIO RADIOLÓGICO DE LAS VENAS CENTRALES EN PACIENTES PORTADORES DE CVC PARA HD
1.
ECOGRAFÍA
Ventajas: técnica sencilla,
inocua,
accesible,
económica.
Desventajas: operador dependiente,
ausencia de ventana acústica apropiada para el estudio de venas centrales (Fig. 7).
2.
FLEBOGRAFÍA
Ventajas: técnica sencilla,
gold standard.
Desventajas: los estudios son unilaterales y parcheados,
las evaluaciones bilaterales requieren doble punción.
No se pueden realizar reconstrucciones 3D (Fig. 8).
3.
ANGIOGRAFÍA VENOSA CON TCMD
Ventajas: accesibilidad de la técnica,
sencilla,
los estudios son bilaterales y se pueden realizar reconstrucciones 3D,
es posible ampliar el estudio para valoración de venas abdominales en la misma sesión y con el mismo bolus de contraste utilizado para el estudio torácico.
Desventajas: dosis de radiación (Fig. 9).
PROTOCOLO DE ESTUDIO DE VENAS CENTRALES MEDIANTE ANGIOGRAFÍA VENOSA TCMD EN PACIENTES PORTADORES DE CVC PARA HD
En nuestra institución se han implantado en diez años más de 1000 catéteres y en los dos últimos años hemos realizado estudio venoso mediante TCMD al 10 % de los pacientes.
No hemos hallado publicación alguna que revise la utilidad del TCMD para la valoración de los CVC como acceso vascular para hemodiálisis.
Hemos desarrollado un protocolo TCMD con excelentes resultados (Fig. 10):
1.
Secuencia basal: desde paladar duro hasta bases pulmonares.
2.
Secuencia angiográfica: desde paladar duro a bases pulmonares,
técnica de bolus-tracking,
cursor del ROI situado en el inicio de la aorta ascendente y retraso de 35s.
Para la administración del contraste preferimos utilizar una vena periférica,
el CVC puede ser tambien utilizado teniendo en cuenta normas basicas para la manipulación de CVC.
En caso de querer ampliar el estudio al abdomen para la valoración venosa realizamos una última secuencia desde bases pulmonares hasta sínfisis púbica a los 8-10s de la finalización de la secuencia angiográfica del tórax.
RECONSTRUCCIONES 2D y 3D
Todos los datos los transferimos a una estación de trabajo (Leonardo,
Siemens).
Utilizamos técnicas de 2D y 3D incluyendo reconstrucciones multiplanares (MPR),
de máxima proyección de intensidad (MIP) y volume rendering (VR).
Las técnicas de VR con slab fino o grueso nos resultan de especial utilidad dada su excelente definición del mapa vascular.
Además permite la utilización de algoritmos de reconstrucción con paletas de colores que nos pueden ayudar en la comprensión de las relaciones tridimensionales de las estructuras anatómicas.
La evaluación exhaustiva de las secciones axiales junto con las reconstrucciones 3D es imperativa.
QUÉ DEBE INFORMAR EL RADIÓLOGO
-Presencia y emplazamiento del CVC indicando localización de extremos distales.
-Presencia de marcapasos ( Fig. 11).
-Descripción de los trayectos venosos (venas yugulares internas,
subclavias y troncos braquiocefálicos,
vena cava superior),
remarcando: permeabilidad,
trombosis,
estenosis ,
presencia de stents ( Fig. 12,
Fig. 13,
Fig. 14,
Fig. 15,
Fig. 16 ).
-Presencia de vasos colaterales.
-En los casos en los que se hallan agotado las vías centrales torácicas y se extienda el estudio al adomen,
descripción de la permeabilidad de las venas femorales,
ilíacas y vena cava inferior (Fig. 17).