Estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados de melanoma en el Hospital de La Princesa desde el año 2006 hasta 2011,
de acuerdo con los registros de melanoma de los Servicios de Anatomía Patológica y Dermatología,
con un seguimiento de al menos cinco años.
Hemos seleccionado los pacientes,
con el criterio de inclusión de afectación músculo-esquelética.
Los pacientes se estudiaron con PET/CT en el caso de afectación ósea generalizada,
y TC y/o RM para aquellos pacientes con afectación única.
El melanoma es una neoplasia originada en el melanocito y su localización más frecuente es la piel.
Su comportamiento es agresivo con alta incidencia de metástasis.
Se distinguen dos fases de crecimiento en los melanomas,
la radial y vertical.
Fase de crecimiento radial: Las células neoplásicas crecen confinadas a la epidermis o a la dermis superficial.
Es una etapa temprana del desarrollo de la enfermedad,
donde el diagnóstico precoz y el tratamiento correcto (cirugía) posibilitan la curación de la misma.
Fase de crecimiento vertical: en algunos tipos de melanoma maligno después de un período variable que en general oscila entre uno y dos años,
el patrón de proliferación de las células en la dermis se modifica: aparecen células nuevas (clones diferentes) que proliferan disponiéndose en nódulos esferoidales que se expanden más rápido que el resto del tumor.
La dirección de crecimiento resultante tiende a ser perpendicular a la fase de crecimiento radial,
por lo que se denomina fase de crecimiento vertical.
Esta fase implica mal pronóstico,
dado que la infiltración de las capas inferiores de la piel posibilita la diseminación de las células neoplásicas a través de los vasos linfáticos a los ganglios linfáticos regionales o,
a través de los vasos sanguíneos a cualquier órgano de la economía.
Clínicamente se caracteriza por una lesión protruída o sobreelevada (Figura 1)
Fig. 1: Progresión local del melanoma
Existen cuatro formas comunes de melanoma maligno (MM) y varias formas infrecuentes.
Dentro de las primeras se encuentran: el melanoma extensivo superficial,
el melanoma nodular (muy agresivo,
presenta crecimiento vertical),
el lentigo maligno y el melanoma acrolentiginoso (Figura 2)
Fig. 2: Tipos frecuentes de melanoma maligno
Los principales factores pronósticos incluyen: la fase de crecimiento,
el espesor del tumor en fase de crecimiento vertical (Índice de Breslow que es el indicador pronóstico más preciso),
el grado de penetración de la lesión en las capas cutáneas (Niveles de Clark),
el índice mitótico,
la ulceración y la satelitosis (Figura 3)
Fig. 3: Índice de Breslow y niveles de profundidad de Clark.
En orden de frecuencia la diseminación es por vía: linfática,
hematógena y cutánea,
con metástasis a distancia, incluyendo lesiones óseas,
musculares y subcutáneas. La afectación osteomuscular es poco frecuente,
pero puede ser la manifestación inicial de la enfermedad recurrente.
Son muy pocos los casos encontrados en la literatura que documenten afectación del esqueleto axial o de las costillas (Figuras 4 y 5)
Fig. 4: Paciente mujer de 52 años, con antecedente de melanoma cutáneo extirpado en región escapular izquierda. Presenta metástasis pulmonares, cerebrales y en el esqueleto axial. Refiere dolor dorsolumbar intenso, con poca respuesta a analgésicos. A. Cortes sagitales de TC de la columna dorsolumbar, en los que se identifican lesiones líticas con rotura de la cortical en los cuerpos vertebrales L3 y L4 (flechas). Cambios postquirúrgicos con material metálico de fijación entre los cuerpos vertebrales D5-D7, por lesión metástasica antigua en el cuerpo vertebral de D6. B. Cortes coronales de las lesiones descritas en A.
Fig. 5: Cortes axiales de TC de la columna dorsolumbar de la misma paciente referida en la figura 4. A. Cortes axiales realizados a la altura de D6, visualizando parte del material de fijación por lesión lítica metastásica antigua, que se extendía hacia los elementos posteriores de dicha vértebra. B. Cortes axiales a la altura de L3 (izquierda) y L4 (derecha), en donde se confirma la presencia de lesiones líticas.
Radiológicamente se identifican lesiones óseas líticas,
con asociación o no de masa de partes blandas.
La valoración inicial se hace con radiografía y si ésta es negativa se realiza gammagrafía.
Para valorar la extensión de la lesión ósea se emplea la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM).
La elevada frecuencia del melanoma en los pies conlleva mayor incidencia de afectación en los huesos adyacentes probablemente por contigüidad (Figuras 6,
7 y 8)
Fig. 6: Mujer de 65 años, con antecedente de melanoma cutáneo dorsal tratado. Presenta dolor mecánico intenso en el tobillo derecho. A. Cortes sagitales y B. axiales de tomografía computarizada (TC) del tobillo derecho, visualizando en el calcáneo, una alteración de su morfología y atenuación, con presencia de lesión esclerosa en la porción más anterior, y una gran lesión lítica, destructiva, que interrumpe la cortical interna, asociada a un importante componente de masa de partes blandas, compatible con metástasis, siendo ésta la manifestación de recurrencia de su enfermedad.
Fig. 7: RM del tobillo derecho de la misma paciente referida en la figura 6. A. Cortes axiales T1, B. coronales T1 y C. axiales DP, en los que se identifica una alteración de la intensidad señal que ocupa prácticamente todo el hueso calcáneo, con reemplazamiento de la señal grasa, siendo hipointensa en T1 con áreas puntiformes de menor señal (flecha) y discretamente hiperintensa en secuencias DP, persistiendo las áreas puntiformes descritas. Masa de partes blandas asociada que se extiende medialmente y engloba los tendones flexores. Asimismo se identifica alteración de la señal de la médula ósea en la región metafisodiafisaria de la tibia.
Fig. 8: A. Cortes coronales y B. sagitales de RM de tobillo derecho tras la administración de contraste paramagnético, de la paciente referida anteriormente. Las lesiones descritas presentan un realce heterogéneo, con áreas hipocaptantes en la lesión del calcáneo, que corresponden con zonas de necrosis/presencia de melanina. Los hallazgos descritos son debidos a afectación metastásica del calcáneo y de la tibia derechas, comprobada anatomopatológicamente. La paciente falleció al año siguiente, con progresión de su enfermedad y la presencia de metástasis pulmonares, hepáticas, cerebrales y abdominales.
La principal manifestación clínica de las metástasis óseas del melanoma maligno es el dolor,
a veces intratable (Figuras 9,
10 y 11)
Fig. 9: Mujer de 68 años, con antecedente de melanoma de extension superficial grado IV resecado y tratado con quimioterapia y radioterapia. Presenta intenso dolor y limitación funcional de la rodilla derecha. A. Radiografía de la rodilla, con lesión lítica en el cóndilo femoral interno (flecha). B. Gamagrafía de cuerpo entero, con intensa captación en región condilar del fémur derecho (flechas) y dudosa en región tibio-peronea distal izquierda.
Fig. 10: RM de rodilla derecha de la paciente referida en la figura 9. A. Cortes coronales DP con saturación grasa, B. coronales T1 y C. sagitales T2. Se identifica una lesión en el fémur distal, que afecta al cóndilo femoral interno y parte del externo, con extensión a las metáfisis y diáfisis mediales, con características de señal heterogénea, siendo hipointensa en secuencias T1 y predominantemente hiperintensa en secuencias T2 y DP con saturación, presentando en éstas últimas, pequeñas zonas de mayor señal. D. y E. Cortes coronales y sagitales tras la administración de gadolinio, que muestra un intenso realce heterogéneo. La lesión presenta signos de alta agresividad con rotura de la cortical y un gran componente de masa de partes blandas, hallazgos compatibles con metástasis de su melanoma, comprobada en cirugía y anatomía patológica.
Fig. 11: Control radiológico en la misma paciente A. antes y B. después de la cirugía con prótesis total de la articulación de la rodilla derecha.
La afectación metastásica muscular es excepcional (Figuras 12 y 13)
Fig. 12: Mujer de 59 años, con antecedente de melanoma maligno nodular tratado, nivel IV de Clark, con un índice de Breslow de 1,86 mm, localizado en región escapular izquierda. Ha presentado recidivas ganglionares tratadas con linfadenectomía, inicialmente en la axila ipsilateral y posteriormente en región supraclavicular contralateral. Refiere dolor intenso en el hombro derecho con gran limitación funcional. A. RM del hombro derecho, con cortes coronales oblicuos DP con saturación, B. coronales oblicuos T2 y C. coronales oblicuos T1. Se aprecia una lesión de aspecto nodular, polilobulada, de intensidad de señal heterogénea predominantemente hiperintensa en secuencias de TR largo (DP y T2) e hipointensa en secuencias T1, localizada entre el músculo deltoides y el músculo infraespinoso. Inmediatamente posterior a la metáfisis humeral y en profundidad respecto al músculo tríceps, se identifica otra imagen nodular hiperintensa de menor tamaño, en relación con adenopatía.
Fig. 13: A. Cortes axiales y B. coronales con gadolinio de la paciente referida en la figura 12. La lesión localizada entre los músculos deltoides e infraespinoso derechos, presenta una captación heterogénea, con áreas de necrosis extensa. La lesión fue extirpada quirúrgicamente confirmando el diagnóstico de metástasis de melanoma. Adicionalmente fueron extirpadas varias adenopatías también positivas y con características similares a la de la lesión principal.
y menos infrecuente es la del tejido celular subcutáneo ( Figura 14).
Fig. 14: Mujer de 82 años, con antecedente de melanoma anaplásico nodular, localizado en la región preesternal, nivel IV de Clark, con un índice de Breslow de 3.2 mm, con metástasis pulmonares y ganglionares. Cortes axiales de TC torácico con contraste, en el que se visualiza una imagen nodular hipodensa localizada en el tejido celular subcutáneo de la región deltopectoral derecha, con captación periférica en relación con metástasis, comprobada anatomopatológicamente.
El melanoma es uno de los tumores que muestran mayor avidez por la 18 FDG y,
tiene potencial para metastatizar en cualquier parte del cuerpo.
Por ello,
se beneficia de la evaluación con la técnica hibrída de tomografía por emisión de positrones/ tomografía computarizada (PET/TC),
que tiene una gran sensibilidad para la detección de metastasis,
con la excepción del cerebro.
Esta técnica está indicada al diagnóstico de la enfermedad si hay sospecha de afectación generalizada ( Figura 15)
Fig. 15: Hombre de 45 años, con melanoma en la cara posterior de la pierna (captación de 18 FDG, en el estudio de fusión PET/TC. Figura 17a,b y c Estudio de TC(e) del paciente negativo para afectación ósea, en la figura 17f en la imagen de fusión PET/TC, se identifica intensa captación en ala sacra izquierda, en relación con afectación metástica al diagnóstico del paciente.
o bien en la reevaluación postquirúrgica en pacientes con riesgo de metástasis (Breslow > 2 mm).