INTRODUCCIÓN:
Los radiólogos,
al menos en nuestro entorno de trabajo,
no solemos realizar ecografías pulmonares,
excepto para diagnóstico y cuantificación del derrame pleural.
Solemos recurrir a la radiografía convencional y ampliamos estudios con la TC.
En pacientes críticamente enfermos puede ser peligroso el traslado a la sala de TC,
y los médicos responsables de estos pacientes necesitan respuestas relativamente rápidas y en el lugar donde se encuentre el paciente.
Además de con la radiografía portátil,
con la ecografía podemos resolver muchas dudas que se plantéan en el manejo inicial y en el seguimiento de los pacientes críticos.
Los requisitos técnicos mínimos son un equipo de ecografía con modo B y una sonda convex de 3,5-5 MHz.
Para valorar con mayor nitidez las estructuras superficiales sería conveniente una sonda de frecuencia superior a 7MHz,
aunque en principio no es imprescindible.
Debemos mantener una serie de normas de higiene y desinfección previas,
durante y tras la exploración ecográfica.
Las normas generales del lavado de manos deben aplicarse igual que para una exploración clínica básica.
Debe usarse un bote de gel de ultrasonidos para cada paciente con sospecha patología infecciosa o con afectación de la piel,
evitaremos el contacto del ecógrafo con el paciente o su entorno,
limitaremos el contacto de la sonda a la piel del paciente.
Al terminar la exploración se debe depositar la sonda en la cama del paciente (momento crítico para las caídas y golpes),
retirar el gel con papel y usar el producto desinfectante sobre la sonda y luego colocarla en su soporte dejando secar al aire.
La posición del paciente para la exploración suele ser en decúbito supino,
semi-incorporado en torno a 30-45º. En determinadas ocasiones,
si la situación clínica lo permite,
puede ser útil la posición de decúbito lateral parcial,
completo,
o incluso sentar al paciente.
En el paciente en decúbito supino,
dividiremos cada hemitórax en cuatro cuadrantes utilizando como referencias la línea axilar anterior y la mamila (figura 1).
Si podemos colocar al paciente en decúbito lateral o ventral,
podremos analizar los segmentos posteriores,
con el fin de evitar que pase desapercibido un pequeño derrame pleural o una condensación posterior.
Lo que persigue la división en cuadrantes es,
por un lado, sistematizar la exploración para no dejar segmentos sin explorar,
y por otro,
facilitar la descripción de los hallazgos.
La exploración debe comenzar por segmentos anteriores,
pasando luego a los laterales,
y por último,
si es posible,
los segmentos posteriores.
Indicaciones de la ecografía pulmonar en el paciente crítico:
- Derrame pleural.
- Neumotórax.
- Síndrome alveolointersticial (fibrosis pulmonar,
fallo cardiaco,
síndrome de distrés respiratorio agudo (en adelante SDRA),
lesión pulmonar aguda)
- Consolidación pulmonar (atelectasia,
contusión pulmonar,
neumonía,
infarto pulmonar,
tumoración).
- Guía para toracocentesis y colocación de drenaje pleural.
- Guía para comprobación de una correcta intubación orotraqueal.
- Evaluación de la respuesta a antibioterapia en la neumonía asociada a ventilación mecánica.
- Respuesta a maniobras de reclutamiento alveolar.
En condiciones normales,
con los pulmones aireados,
las únicas estructuras visualizadas en una ecografía pulmonar son las de la pared torácica (grasa subcutánea,
músculo y costillas) y la pleura como una línea horizontal hiperecogénica y móvil.
La identificación del patrón ecográfico normal y de una serie de artefactos e imágenes características,
nos ayudará a sacar todo el partido a esta técnica.
HALLAZGOS Y SIGNOS BÁSICOS.
EXPLORACIÓN NORMAL:
Signo del deslizamiento pleural (figura 2,
vídeo): Es el signo básico en la ecografía pulmonar.
Es un movimiento de “vaivén” característico que se produce por el deslizamiento de la pleura visceral sobre la parietal con los ciclos respiratorios.
La pleura visceral se acompaña del pulmón,
por lo que la visualización de este signo significa que,
en este punto,
el pulmón está en movimiento,
infiriendo por tanto que hay ventilación.
Este es el signo pulmonar más importante,
el resto de signos se incluirán en los apartados correspondientes.
Líneas A (figura 3,
vídeo): Líneas hiperecogénicas horizontales,
que aparecen de forma repetida y paralelas a la pleura.
Estos artefactos de reverberación se repiten de forma más o menos equidistante a la línea pleural,
y unido al granulado característico y al signo de deslizamiento pleural son los hallazgos en la ecografía pulmonar normal.
Son consecuencia de la barrera que el aire provoca a los ultrasonidos.
En el neumotórax también aparecen líneas A,
muy numerosas e hiperecogénicas.
Líneas B o artefactos en “cola de cometa”: Son líneas hiperecogénicas verticales,
a modo de “laser” con inicio en la pleura (importante para diferenciarlos de otros artefactos con significado muy distinto) y sin final,
es decir,
llegan al final de la pantalla.
Se mueven con el deslizamiento pleural.
Pueden aparecer en sujetos normales,
de forma aislada en campos medios (suele ser la cisura pulmonar) o en bases pulmonares (figura 4,
vídeo).
Se asocian con aumento del agua extravascular pulmonar (edema) y con el engrosamiento de los septos interlobares y la patología intersticial pulmonar,
como veremos en el apartado de síndrome alveolointersticial.
Líneas C: Artefacto lineal hiperecogénico y horizontal,
subpleural,
con forma de cúpula o cóncavo,
poco específica,
asociándose sobre todo patología alveolar o nódulos.
Líneas E: “E” de enfisema subcutaneo.
Son artefactos lineales verticales que se inician en la pared torácica y no tienen porqué llegar al final de la pantalla (aunque pueden hacerlo).
Exploración normal:
Colocando el transductor primero perpendicular y luego longitudinal a los espacios intercostales,
observaremos las costillas con sombra posterior,
el signo del deslizamiento pleural y las líneas A.
El deslizamiento pleural es máximo en las bases y mínimo en los vértices pulmonares.
Si empleamos una técnica no adecuada puede pasarnos desapercibido el deslizamiento pleural,
por lo que es importante ajustar ganancia global y sectorial,
foco y profundidad.
En los pacientes con pleuritis o adherencias pleurales no veremos el deslizamiento pleural en las zonas afectadas,
así como tampoco tendrá validez la exploración en caso de enfisema subcutáneo.
En caso de una crisis asmática severa también será difícil de identificar el signo de deslizamiento pleural,
debido a la hiperinsuflación basal existente con expansión pulmonar mínima,
por lo que debemos estar atentos a cualquier sutil movimiento.
DERRAME PLEURAL:
Consiste en la visualización de una imagen ecográfica compatible con líquido (normalmente anecogénica,
a veces hipoecogénica e incluso isoecogénica) entre ambas hojas pleurales (entre la pleura parietal,
5 mm por debajo de las costillas y la pleura visceral adherida al pulmón).
Se describen dos signos característicos,
el signo del sinusoide,
en modo M,
con oscilaciones en el tamaño del espacio interpleural con los ciclos respiratorios,
y el de la medusa,
donde se observa,
en modo B,
el pulmón atelectasiado “flotando” en el interior del derrame (figura 5).
La ecografía pulmonar es muy superior a la radiografía de tórax para la detección de derrame pleural,
detectando mínimas cantidades (>5 ml).
En la Radiografía se necesitan más de 150 ml,
y mucho más en el caso que se haya hecho en decúbito supino (500 ml).
La naturaleza del derrame pleural (transudado,
exudado,
empiema,
hemotórax) sólo se puede determinar mediante el análisis del líquido extraído mediante toracocentesis,
aunque los hallazgos ecográficos pueden orientarnos.
Por ejemplo la visualización de ecos internos,
septos (figura 6,
vídeo) o aumento generalizado de la ecogenicidad del derrame suele provocarse por la presencia de fibrina,
tejido necrótico o sangre por lo que no nos orientará hacia transudado.
Existen fórmulas para calcular cuantitativamente la cantidad de derrame pleural,
aunque dado su escaso carácter práctico,
nosotros preferimos emplear medidas semicuantitativas, catalogándolo en leve,
moderado o severo.
Podemos emplear el número de espacios intercostales en los que vemos derrame o,
por ejemplo,
si en decúbito supino vemos derrame desde las proyecciones anteriores,
normalmente es severo,
y si sólo se ve en segmentos posterobasales y con el paciente sentado o en decúbito lateral suele ser un derrame leve.
La posición del paciente es muy importante en la cuantificación del derrame pleural,
hay que tener en cuenta que salvo tabicación,
el derrame se moviliza con el paciente (el aire sube y el líquido baja).
Esto es de vital importancia para la toracocentesis.
La técnica guiada por ecografía o precedida de una ecografía,
con marcaje de la zona de punción,
disminuye la tasa de complicaciones,
sobre todo el neumotórax yatrógeno,
a cifras en torno al 1%.
NEUMOTÓRAX:
La ecografía pulmonar tiene una sensibilidad superior al 90% para el diagnóstico de neumotórax,
incluso aquellos de pequeño tamaño.
La prueba diagnóstica habitual,
la radiografía de tórax,
no muestra más del 30% de los neumotórax en la radiografía inicial. La ecografía permite una rápida detección del neumotórax,
hecho especialmente útil en pacientes críticos,
además de en embarazadas y en pacientes pediátricos,
más susceptibles a las radiaciones ionizantes.
Los hallazgos ecográficos en el neumotórax son (figura 7,
vídeo):
- Ausencia del signo de deslizamiento pleural.
- Ausencia total de líneas B.
- La presencia de múltiples artefactos lineales horizontales hiperecogénicos (reverberaciones,
o predominancia de líneas A),
que en modo M adoptan morfología de “código de barras”,
denominándose el signo de la estratosfera.
- El “punto pulmonar”: Es un signo específico de neumotórax.
Se explica porque en la inspiración,
cuando el pulmón con neumotórax no masivo aumenta su volumen y se expande,
aunque sea de forma leve,
logra mayor superficie de contacto con la pared torácica,
visualizándose en esta zona de contacto,
el signo de deslizamiento pleural al inspirar y su desaparición al espirar (figura 8,
vídeo).
El signo de deslizamiento pleural puede estar ausente o muy disminuido en otras múltiples patologías por ejemplo: paquipleuritis,
pleurodesis,
atelectasias,
intubación selectiva (ausencia unilateral de deslizamiento pleural),
enfisema severo,
síndrome de distrés respiratorio agudo,
crisis asmática severa,
enfisema subcutáneo… La causa de no ver el deslizamiento en la mayoría de estas patologías es la ausencia o disminución importante de la movilidad o expansión del pulmón.
El conocimiento de los antecedentes del paciente,
unido al contexto clínico,
aparte de nuestra experiencia en la realización de la técnica es,
una vez más,
fundamental.
Como acabamos de decir,
es un signo poco específico,
pero muy sensible,
la visualización del deslizamiento pleural descarta la existencia de neumotórax con una sensibilidad cercana al 100%.
¿Y como mejoramos la especificidad?,
pues sumando hallazgos,
la especificidad para neumotórax es del 96% si no observamos deslizamiento pleural y además existe un patrón de predominancia de líneas A,
“código de barras” o “signo de la estratosfera”.
Se propone un algoritmo de manejo diagnóstico del neumotórax con la ecografía pulmonar en la figura 9.
SÍNDROME ALVEOLOINTERSTICIAL:
En un grupo tan heterogéneo de patologías que se pueden presentar con insuficiencia respiratoria como el edema agudo de pulmón,
la lesión pulmonar aguda / SDRA,
las enfermedades intersticiales crónicas con o sin fibrosis pulmonar y en las neumonías,
se observa un patrón de ecografía pulmonar similar (aunque con variaciones) que es la presencia de deslizamiento pleural con líneas B o colas de cometa,
que en este caso,
predominan sobre las líneas A.
Las líneas B se inician en la pleura (a diferencia de las líneas E,
de enfisema subcutáneo o parietal,
que se inician en la pared torácica) y borran a las líneas A.
En función del número de líneas B,
de la localización y de su separación,
unido al contexto clínico,
podremos orientar de forma adecuada a muchos de estos pacientes.
- Localización: Para considerar patológicas las líneas B,
debemos observarlas en más de dos espacios intercostales si se está explorando la pared lateral baja en un paciente en decúbito supino o semi-incorporado.
Si las observamos en pared anterior es más probable que sean patológicas.
Si las observamos sólo en el último espacio intercostal no son patológicas.
- Número: Según el número de líneas B visualizadas en cada espacio intercostal o la suma de las líneas visualizadas tras rastrear varios espacios intercostales podremos estimar de forma semicuantitativa el edema pulmonar.
Existen varios estudios que han observado una buena correlación entre el número de líneas B por un lado,
y el agua extravascular pulmonar y la presión capilar pulmonar,
por otro lado (método de termodilución y catéter de arteria pulmonar respectivamente).
De forma general,
si en un espacio intercostal anterior o lateral alto vemos la pantalla llena de colas de cometa podríamos decir con bastante grado de seguridad que nuestro paciente tiene edema intersticial,
no así su causa,
dado que con este dato aislado no podemos establecer la naturaleza del edema.
De menos a más edema intersticial iremos pasando de una pantalla más “negra”,
con ausencia total o casi total de líneas B,
a una “gris” con mayor número de cometas,
hasta la pantalla “blanca” completa,
donde casi sólo se visualizan líneas B (Figura 10).
El siguiente paso,
en cuanto a ausencia de aireación,
sería la condensación alveolar,
que veremos en el siguiente apartado.
- Separación: Si las líneas B están más separadas se denominan B7 (separación de 7 mm,
figura 11,
vídeo) y cuando están más juntas,
B3 (separación de 3 mm,
figura 12,
vídeo).
Por la misma explicación dada en el párrafo anterior,
las B7 orientan a edema intersticial y las B3 a edema alveolar.
Otra denominación más descriptiva es la de líneas B fibróticas (B7) y líneas B cardiogénicas (B3).
Lichtenstein,
un intensivista francés y uno de los pioneros en el uso de la ecografía pulmonar en el paciente crítico,
publicó en un estudio que era posible diferenciar entre EAP y agudización de EPOC sólo con la ecografía pulmonar,
encontrando un patrón de predominancia de líneas B (colas de cometa) en el 100% de los pacientes con edema pulmonar y estando ausente en el 92 % de los pacientes con agudización de EPOC y en el 98,7% de los pacientes sin patología pulmonar.
Dada la inespecificidad de la presencia de líneas B,
es imprescindible integrar nuestros hallazgos por imagen con la historia clínica de cada paciente.
CONSOLIDACIÓN PULMONAR:
Las atelectasias,
las neumonías,
las contusiones,
los infartos pulmonares y los tumores,
como procesos más prevalentes,
provocan consolidaciones pulmonares.
Para poder efectuar un diagnóstico de consolidación pulmonar mediante ecografía,
el proceso patológico debe estar en contacto con la pleura,
es decir,
no debe interponerse pulmón aireado entre éste y la pleura parietal,
o debe visualizarse a través de derrame pleural.
La condensación pulmonar se visualiza como una masa hipoecogénica,
con patrón “tisular” o patrón “hepatizado”,
debido al relleno del espacio aéreo por líquido,
detritus,
moco,
células etc.
El parénquima pulmonar condensado es discretamente hipoecogénico con respecto a hígado y bazo y presenta característicamente un borde superior regular (en contacto con la pleura) y un borde inferior irregular (delimitando la condensación con el parénquima “sano” aireado),
salvo condensación lobar completa,
que muestra un borde regular delimitado por la cisura.
No se observan líneas A ni líneas B en el espesor de la condensación,
pero podemos ver líneas B en la periferia de la zona consolidada (figura 13).
El deslizamiento pleural suele estar disminuido o casi abolido.
Un signo característico de la consolidación pulmonar es la presencia de broncograma aéreo,
que,
en ecografía,
se observa como imágenes altamente hiperecogénicas puntiformes o tubulares (Figura 14).
El broncograma puede ser dinámico o estático.
El diagnóstico de un componente dinámico orienta hacia que la consolidación parenquimatosa se deba a neumonía más que a atelectasia por obstrucción del bronquio.
Para visualizar este componente dinámico se requiere bastante más experiencia que para detectar derrame o neumotórax.
Debemos tener orientado el haz de ultrasonidos de forma que veamos la imagen hiperecogénica puntiforme o tubular del broncograma en fase espiratoria y su movimiento centrifugo en fase inspiratoria.
El movimiento se debe al llenado parcial de aire del bronquio en la inspiración,
y debe ser mayor a 1 cm.
No debemos confundirnos con el efecto de salida del plano de estudio,
sobre todo en broncogramas puntiformes,
en los que con un leve movimiento de la sonda perdemos su visualización (su confusión no es tan difícil,
de ahí la experiencia requerida).
Las atelectasias pueden mostrar broncograma,
pero sin componente dinámico.
El ejemplo más frecuente de atelectasia es la de los lóbulos inferiores secundaria a derrame pleural (figura 15,
vídeo).
La ecografía puede utilizarse para monitorizar la respuesta a antibióticos en pacientes con neumonía,
observando el paso del patrón ecográfico de consolidación a patrón alveolointersticial secundario a un aumento de la aireación pulmonar.
Si no se produce este paso es signo de tratamiento fallido.
Esta capacidad de la ecografía pulmonar para valorar zonas aireadas también se emplea para la monitorización de “apertura pulmonar” tras maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con SDRA.
El absceso pulmonar habitualmente es una complicación de una neumonía necrosante y se puede observar en ecografía como una masa especialmente hipoecogénica,
mejor delimitada por paredes (normalmente gruesas) más ecogénicas,
a veces con fibrina,
nivel hidroaéreo y derrame pleural o empiema asociado (Figura 16,
vídeo).