Características de las Radiografías
Posiciones del paciente,
de la extremidad y de la región a radiografiar,
en las que el técnico debe colocar al paciente.
Dirección y sentido del rayo central,
a través de la región anatómica.
Inclinación del rayo central,
con respecto a la perpendicular al plano del receptor.
Tamaño del campo,
ajustable mediante colimación.
La diferencia de potencial (o kilovotaje),
en kilovoltios (kV).
Es inversamente proporcional al contraste y a la densidad de la radiografía,
y su cuadrado es proporcional a la radiación.
Se selecciona en función del contraste deseado.
La carga (o combinación de miliamperaje y tiempo de exposición),
en miliamperios-segundo (mA·s).
Es inversamente proporcional a la densidad de la radiografía y directamente proporcional a la dosis de radiación.
Se selecciona en función del kilovoltaje deseado y de la atenuación de las estructuras a radiografiar.
Tiempo de exposición,
en milisegundos (ms).
Es inversamente proporcional a la intensidad para una carga constante.
Su aumento
permite disminuir proporcionalmente la intensidad sin afectar a la densidad radiográfica; sin embargo,
potencia la borrosidad cinética,
lo que disminuye la nitidez.
Se selecciona en función de la capacidad del paciente de mantenerse inmóvil.
Criterios de calidad propios,
para cada una.
Definiciones
Movimiento: Gesto en el que se coloca a cada segmento o articulación.
Por ejemplo,
flexión-extensión,
inversión-eversión,
pronación-supinación,
aproximación-separación,
flexiones mediales-laterales,
etc.
Posición anatómica: Según las relaciones que guardan las distintas partes del cuerpo entre sí.
Por ejemplo,
la anatómica o fundamental,
la fetal,
en sedestación,
de litotomía e inglesa (de Sims).
Posición corporal: La que guarda el paciente con su entorno.
Por ejemplo,
en bipedestación y en los diferentes decúbitos,
incluyendo variantes como de Trendelenburg y de Fowler (de Trendelenburg inversa).
A veces la posición corporal se encuentra limitada por la posición anatómica.
Por ejemplo,
en sedestación y de litotomía.
Posición radiográfica: Define la parte del cuerpo orientada hacia el receptor (chasis o panel de detectores).
Proyección radiográfica: Define la dirección y el sentido del rayo central conforme atraviesa al paciente.
Inclinación del rayo central: Ángulo que forman el rayo central y la perpendicular al plano del receptor.
Método o técnica radiográfica: Es la especificación del procedimiento para realizar cada tipo de radiografía,
según los descriptores definidos previamente.
Se denominan según alguno de sus descriptores más característico o mediante epónimos.
Por ejemplo,
la radiografía PA de mano es un método radiográfico que incluye,
además de la proyección postero-anterior,
la inclinación nula del rayo central,
la posición radiográfica anterior,
la posición anatómica y corporal en sedestación,
y los movimientos en extensión-aproximación de los dedos y neutro de la muñeca.
Vista radiográfica: Es la imagen resultante de cada método radiográfico.
Relación entre Inclinación del Rayo Central,
Posición Radiográfica y Proyección
Cada una de ellas queda determinada por las otras 2.
Por ejemplo:
Fig. 58: En orden de lectura: AP a 0º, oblicua AP ID a 45º, AP a 45º y oblicua AP DI a 0º.
- Con 0º de inclinación del rayo central y posición radiográfica posterior: la proyección será antero-posterior.
- Con 45º de inclinación del rayo central y posición radiográfica posterior: la proyección será oblicua anterior-posterior izquierda-derecha.
- Con 45º de inclinación del rayo central y proyección antero-posterior: la posición será oblicua posterior izquierda.
- Con posición radiográfica oblicua posterior izquierda y proyección oblicua antero-posterior derecha-izquierda: el rayo central no debe presentar angulación significativa.
Clasificación de las Proyecciones
Ortogonales: Siguen la dirección de alguno de los 3 ejes principales.
- Según el eje anteroposterior,
anteroposteriores: antero-posteriores (AP) y postero-anteriores (PA).
- Según el eje transversal,
laterales: latero-mediales (LM) y medio-laterales (ML).
- Según el eje longitudinal,
axiales: súpero-inferiores (SI) y ínfero-superiores (IS).
Nota: con "anteroposterior" (sin guión) se hace referencia a la dirección; y con "antero-posterior" o "AP",
al sentido.
Anguladas: Siguen una dirección combinación de 2 ó 3 ejes principales.
- Según los ejes antero-posterior y transversal,
oblicuas: Se describen “oblicuas” + (“AP” o “PA”) + (“LM” o “ML”).
- Según los ejes anteroposterior y longitudinal,
axiales: Se describen “axiales” + (“AP” o “PA”) + (“SI” o “IS”).
- Según los ejes transversal y longitudinal,
o según los 3 ejes,
axiolaterales: Se describen “axiolaterales” +/- (“AP” o “PA”) + (“SI” o “IS”) + (“LM” o “ML”).
Especiales: En posiciones anatómicas alejadas de la fundamental,
para evitar ambigüedades según la nomenclatura expuesta,
especialmente en proyecciones anguladas,
es preciso incluir en la descripción otras características,
que suelen simplificar su especificación.
Por ejemplo:
- Tangenciales: En este caso,
la descripción se simplifica bastante atendiendo a la cualidad de que el rayo central es tangencial a una determinada estructura.
Presentación de las Imágenes
En principio,
sin reglas establecidas,
según las preferencias del médico que las interpreta.
En cuanto a la verticalidad:
- Como norma general, lo superior arriba y lo inferior abajo.
- Excepción: las manos y los pies con los dedos hacia arriba.
En cuanto a la lateralidad,
existen 2 criterios difundidos:
- Según veríamos al paciente enfrente en posición anatómica fundamental: siempre el lado izquierdo del paciente a la derecha del observador.
A veces presentaríamos la imagen real,
y otras la especular.
Fig. 1
- Ventajas:
- La derecha siempre se encontrará en el mismo lado del negatoscopio o de la pantalla.
- Método análogo a la TC y la RM.
- En conjunto,
se supone que evita confusiones.
- Inconvenientes:
- Solo aplicable en anteroposteriores y axiales.
- No aplicable en unilaterales y posiciones no anatómicas.
- Según la perspectiva vista desde el tubo de rayos X. Ventajas:
- En las anteroposteriores existe una relación estrecha entre la lateralidad y la proyección.
- En las bilaterales,
entre la localización de la derecha en la imagen y la proyección: Si la derecha del paciente está a la derecha del observador,
la proyección tiene que ser PA.
Fig. 2
- En las unilaterales, entre la localización de la parte medial en la imagen y la proyección,
en función de la lateralidad de la extremidad: En las extremidades derechas,
si la parte medial está a la derecha del observador,
la proyección debe ser AP,
excepto en manos y pies,
en los que es al revés.
En las izquierdas,
estas relaciones se encuentran invertidas.
Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5
- También es aplicable en proyecciones laterales y posiciones anatómicas distintas de la fundamental,
en las que no nos planteamos el dilema entre presentar la imagen real o la especular.
Fig. 6
En cualquier caso:
- En radiografías bilaterales siempre debe marcarse la derecha analógicamente.
Fig. 7
- En las radiografías unilaterales debe marcarse analógicamente su lateralidad; bien derecha,
bien izquierda.
Fig. 8
Catálogo de Estudios
Las regiones anatómicas de las extremidades sobre las que se encuentran descritas radiografías son:
- En la extremidad superior:
- Segmentos: mano (incluye dedos y muñeca),
antebrazo,
húmero,
escápula y clavícula.
- Partes de segmentos: dedos,
muñeca,
puente y canal carpianos,
olecranon,
y espina de la escápula.
- Articulaciones no incluidas previamente: codo,
hombro y acromio-clavicular.
Fig. 59: Resumen del catálogo de la extremidad superior
- En la extremidad inferior:
- Segmentos: pie (incluye dedos,
sesamoideos y calcáneo),
pierna,
fémur (incluye rótula y cuello femoral) y pelvis (incluye cuello femoral,
acetábulo,
huesos anteriores e ilion).
- Partes de segmentos: dedos,
sesamoideos,
calcáneo,
rótula,
fosa intercondílea,
cuello femoral,
acetábulo,
huesos anteriores de la pelvis e ilion.
- Articulaciones no incluidas previamente: subastragalina,
tobillo,
rodilla (incluye rótula),
femoropatelar y cadera.
Fig. 60: Resumen del catálogo de la extremidad inferior
Nota: Aunque no encontremos radiografías descritas sobre otras estructuras (por ejemplo,
de escafoides),
existen radiografías sobre localizaciones más amplias (en este caso,
de muñeca) diseñadas especialmente para su mejor valoración.
Generalidades en las Extremidades
Salvo que se indique lo contrario:
- La región anatómica se radiografía según la posición anatómica fundamental.
- Se realizarán 2 proyecciones ortogonales entre sí sobre cada localización,
que incluirán una anteroposterior y otra lateral.
- La anteroposterior será AP.
Ejemplos: Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17
- La lateral será LM en la extremidad superior y ML en la extremidad inferior.
Ejemplos: Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21 Fig. 22
Para evitar superposiciones de estructuras óseas,
frecuentemente se obtienen variantes anguladas o especiales de estas proyecciones,
como oblicuas,
axiales,
axiolaterales o tangenciales a determinadas estructuras.
Ocasionalmente,
cuando se requiere la valoración de la respuesta de estructuras al estrés mecánico,
se obtienen radiografías en sus localizaciones mientras se someten las estructuras al soporte del propio peso corporal (en carga) o a tracciones concretas.
Las radiografías bilaterales se obtendrán por separado,
salvo excepciones:
- En niños,
para ahorrar dosis de radiación,
en los que están especialmente indicadas las bilaterales para comparar.
- En determinados procedimientos como manos oblicuas AP,
rodillas y pies AP en carga,
etc.
Particularidades en la Extremidad Superior
PA de mano, dedos del 2º al 5º,
y muñeca: en lugar de AP.
Fig. 23 Fig. 24
- PA de muñeca: Se flexionan los dedos para acercar la cara anterior de la muñeca al plano del receptor.
Fig. 25
AP del pulgar: En la posición anatómica fundamental el pulgar se encuentra rotado medialmente con respecto al resto de los dedos.
Para corregir esta rotación fisiológica del pulgar,
la mano debe colocarse oblicua.
Es más cómodo pronar 180º que supinar 90º desde la posición neutra,
con el brazo y el codo flexionados y apoyados en la mesa.
Fig. 26
Oblicuas de las manos: Aunque no sea ortogonal a la PA,
permiten obtener una proyección diferente de las estructuras óseas de la mano,
sin que se superpongan los metacarpianos y los dedos entre sí,
como en la lateral. Fig. 27
- Oblicua AP de la mano: Permite una mejor valoración de subluxaciones metacarpofalágicas e interfalángicas que la oblicua PA,
en la que los dedos quedan apoyados sobre el receptor.
Está indicada en enfermedades reumatológicas.
Fig. 28
Lateral de los dedos 1º a 3º: La proyección ML permite acercarlos más al plano detector que la LM,
en la que se alejan por la interposición del resto de los dedos. Fig. 29
- Lateral del pulgar: Por el mismo motivo que la AP,
se realiza a 90º de pronación.
Fig. 30
Tangencial del canal carpiano: axial AP SI con respecto al antebrazo,
con la muñeca a 90º de flexión dorsal.
Fig. 31
Tangencial del puente carpiano: axial PA SI con respecto al antebrazo,
con la muñeca a 90º de flexión palmar.
Fig. 32
Lateral del antebrazo: a 90º de flexión.
Fig. 33
Lateral del codo: a 90º de flexión.
Fig. 34
Axial del olécranon: axial PA IS con respecto al brazo,
con el codo en flexión máxima.
Fig. 35
AP del húmero: a 45º de separación.
Fig. 36
Lateral de húmero: Para evitar la superposición del tórax (como en la transtorácica lateral,
ML),
en los pacientes sin limitaciones de la movilidad se consigue la proyección ortogonal (LM) del hueso mediante su rotación interna 90º.
Para asegurar esta rotación basta con mantener la palma orientada externa.
Fig. 37 Fig. 38
Axial AP del hombro: Una proyección de hombro ortogonal a la AP,
en la que se siga valorando la articulación glenohumeral,
consiste en una axial estricta,
habitualmente IS.
En la práctica se consigue casi con exclusividad mediante arcos de quirófano.
Las limitaciones de los equipos digitales modernos de rayos X obligan a sustituir esta proyección por una axial AP de hombro,
con 90º de separación y 90º de rotación externa del brazo.
Fig. 39
AP de la escápula: con separación de 90º del brazo.
Fig. 40
Lateral de la escápula: en “Y”,
tangencial a su cuerpo en dirección transversal,
estrictamente una proyección oblicua ML PA.
Para evitar la superposición del brazo se flexiona el codo 90º,
se prona 90º el antebrazo y se rota internamente el brazo 90º.
La mano se puede colocar delante del tronco,
flexionando ligeramente el hombro; o detrás,
extendiéndolo.
Fig. 41
Tangencial de la espina escapular: tangencial a la mitad superior del cuerpo de la escápula en dirección longitudinal,
estrictamente una proyección axial AP SI.
Axial AP de acromioclavicular y de clavícula: axiales AP IS,
adicionales a la AP,
sin la superposición de las costillas superiores,
y que evitan además la superposición del resto de la cintura escapular de una lateral.
Fig. 42
Localización
|
Proyecciones habituales
|
Alternativas a AP
|
Alternativas a Lateral (LM)
|
Nombre
|
Características
|
Nombre
|
Características
|
Mano
|
PA
|
|
Oblicua
|
PA o AP (del recogepelotas)
|
Dedo 1º
|
AP
|
180º de pronación
|
Lateral
|
ML,
90º de pronación
|
Dedos 2º a 5º
|
PA
|
|
Lateral
|
ML (2º y 3º)
|
Muñeca
|
PA
|
Dedos flexionados
|
Lateral
|
LM
|
Canal carpiano
|
Incluidos en la muñeca
|
Tangencial
|
90º de flexión dorsal
|
Túnel carpiano
|
Tangencial
|
90º de flexión palmar
|
Antebrazo
|
AP
|
|
Lateral
|
LM,
90º de flexión
|
Codo
|
AP
|
|
Lateral
|
LM,
90º de flexión
|
Olécranon
|
Incluido en el codo
|
Axial
|
IS (brazo),
codo en flexión
|
Húmero
|
AP
|
45º de separación
|
Lateral
|
LM,
45 º de sepa-ración y rotación interna máxima
|
Hombro
|
AP
|
|
Axial AP
|
IS,
90º de se-paración y 90º de rotación externa
|
Escápula
|
AP
|
Separación de 90º del brazo
|
Lateral
|
Oblicua ML PA,
tangencial al cuerpo
|
Espina escapular
|
Incluidas en la escápula
|
Tangencial
|
Axial AP SI,
tangencial al cuerpo
|
Acromioclavicular
|
Axial AP
|
IS
|
Clavícula
|
AP
|
|
Axial AP
|
IS
|
Particularidades en la Extremidad Inferior
AP del pie: con tobillo en flexión plantar leve para apartar la pierna del haz de rayos X.
Fig. 43
Axial AP en carga del pie: en bipedestación,
el paciente no puede apartarse del haz de rayos X porque se caería de espaldas,
por lo que se retira el tubo de rayos X.
Para ello,
se establece por consenso una inclinación axial IS de unos 15º.
Fig. 44
Nota: Mediante este procedimiento se obtienen radiografías en las que se calculan mediciones con repercusión diagnóstica y terapéutica,
por lo que debe intentar conservase en lo posible la inclinación estandarizada del rayo central,
sin interferir en la bipedestación del paciente.
Oblicua AP del pie: oblicua AP LM,
permite obtener una proyección diferente de las estructuras óseas del pie,
sin que se superpongan los metacarpianos y los dedos,
como en la lateral.
Fig. 45
Oblicua AP de los dedos del pie: oblicua AP LM,
permite obtener una proyección diferente de los dedos del pie,
sin que se superpongan los metacarpianos y los dedos,
como en la lateral.
A veces sustituye a la proyección lateral de cada dedo del pie por la dificultad que supone individualizarlos.
Fig. 46
Tangencial de los sesamoideos del dedo 1º del pie: axial SI con los dedos en flexión dorsal máxima.
Fig. 47
Axial del calcáneo: axial plantodorsal (de la planta al dorso de la pierna).
Fig. 48
Oblicua axial PA de la subastragalina: axiolateral PA (de la planta al dorso del pie) ML SI (del talón a los dedos).
AP con tensión del tobillo: AP de tobillo durante flexión dorsal forzada por tracción.
En la Fig. 48 se puede apreciar la tracción,
aunque en este caso la proyección es axial de calcáneo.
AP en carga de la rodilla: AP de rodilla durante la bipedestación.
Lateral de la rodilla: a 45º de flexión.
Fig. 49
Axial PA de la fosa intercondílea: axial PA SI en 45º de flexión de la rodilla.
PA de la rótula: En PA se encuentra más cerca del plano del detector que en AP.
Axial de la rótula y tangencial de la fémoro-patelar: axial PA IS con respecto al muslo,
con la rodilla en flexión máxima.
Fig. 50
Oblicua AP del cuello femoral: Puede ser bilateral,
con ambas caderas flexionadas y separada 45º.
Fig. 51
AP de la cadera: previa rotación interna de 45 º de la extremidad inferior.
Fig. 52
Lateral de la cadera: Una proyección de cadera ortogonal a la AP,
en la que se siga valorando la articulación coxofemoral,
consiste en una axiolateral ML,
habitualmente IS.
En la práctica se consigue casi con exclusividad mediante arcos de quirófano.
Las limitaciones de los equipos digitales modernos de rayos X obligan a sustituir esta proyección por una oblicua AP ML,
previa flexión de casi 90º y separación máxima.
Fig. 53
Axial de la pelvis: axial SI con flexión máxima de la columna,
ortogonal a la AP,
que evita la superposición pévica de una lateral.
Localización
|
Proyecciones habituales
|
Alternativas a AP
|
Alternativas a Lateral (ML)
|
Nombre
|
Características
|
Nombre
|
Características
|
Pie
|
AP
|
Tobillo en flexión plantar leve
|
Oblicua AP
|
LM
|
Lateral
|
ML
|
Axial AP en carga
|
15º IS,
en bipedestación
|
Lateral en carga
|
En bipedestación
|
Dedos
|
AP
|
|
Oblicua AP
|
LM
|
Sesamoideos
|
Incluidos en el pie
|
Tangencial
|
Dedos en extensión máxima
|
Calcáneo
|
Axial
|
IS o plantodorsal
|
Lateral
|
ML
|
Subastragalina
|
Incluida en el pie
|
Oblicua Axial PA
|
Axiolateral ML SI
|
Tobillo
|
AP
|
|
Lateral
|
ML
|
AP con tensión
|
En flexión dorsal forzada
|
Pierna
|
AP
|
|
Lateral
|
ML
|
Rodilla
|
AP
|
|
Lateral
|
ML,
45º de flexión
|
AP en carga
|
En bipedestación
|
Fosa intercondílea
|
Incluida en la rodilla
|
Axial PA
|
SI,
45º de flexión de la rodilla
|
Rótula
|
PA
|
|
Lateral
|
ML
|
Axial
|
IS,
tangencial,
rodilla en flexión máxima
|
Fémoro-patelar
|
Incluida en la rodilla
|
Tangencial
|
Fémur
|
AP
|
|
Lateral
|
ML
|
Cuello femoral
|
Incluido en la cadera
|
Oblicua AP
|
ML,
45º de flexión y de separación
|
Cadera
|
AP
|
Rotación interna
|
Lateral
|
ML,
casi 90º de flexión y separación máxima
|
Pelvis
|
AP
|
|
Axial
|
SI,
flexión máxima de la columna
|
Criterios de Calidad
Generales:
- Ausencia de cuerpos extraños radioopacos prescindibles: anillos,
relojes… Fig. 54
- Presencia de marcador analógico de la lateralidad. Fig. 55
- Presencia de la sombra radioopaca de la colimación analógica que demuestren los límites del campo radiado. Fig. 56
- La inclusión completa de la región anatómica objeto del estudio en el campo.
- El ajuste razonable del campo de radiación a la región anatómica objeto del estudio.
- Protección gonadal: especialmente importante en las de extremidad superior,
donde no se controla en la imagen.
- Salvo excepciones,
las radiografías se harán unilaterales por separado,
en lugar de bilaterales.
Fig. 57
- Ausencia de superposiciones de estructuras separables.
- Nitidez óptima: sin borrosidad cinética.
- Contraste óptimo,
que permita delimitar las trabéculas óseas,
los espacios articulares y los tejidos blandos.
- Anotación de la proyección,
especialmente en las excepciones,
y de la presencia de estrés mecánico,
cuando se ejerza por tracción o carga.
Específicos: Cada procedimiento radiográfico posee sus propios criterios de calidad en base al objeto del estudio.
Suelen focalizarse en las estructuras que deben verse alineadas o desenfiladas en cada proyección.
Bibliografía
Ballinger PW,
editor.
Merrill Atlas de Posiciones Radiográficas y Procedimientos Radiológicos.
8ª ed.
Madrid: Harcourt; 1997.
Greenspan A,
editor.
Radiología de Huesos y Articulaciones.
4ª ed.
Madrid: Marbán Libros; 2007.