Las patologías primarias del retroperitoneo son un desafío para el radiólogo y el clínico debido a su sintomatología inespecífica y su baja frecuencia.
Es importante reconocer las diferentes características radiológicas mediante diversas técnicas utilizadas como TC,
RM y menos frecuente ultrasonidos.
Localización de las lesiones
Para localizar adecuadamente las lesiones propias del retroperitoneo se deben conocer los diferentes espacios y los límites que componen el retroperitoneo.
Este espacio anatómico se encuentra delimitado Fig. 1 en su parte más superior por el diafragma,
su límite inferior por la pelvis,
anterior por el peritoneo parietal posterior y el posterior por la fascia transversalis. Al mismo tiempo el retroperitoneo se encuentra dividido en diferentes espacios,
los cuales son pararrenal posterior,
pararrenal anterior,
perirenal y espacio de los grandes vasos.
Identificación de su origen e invasión a otras estructuras
Uno de los principales retos para los radiólogos es la adecuada localizacion de las lesiones en el retroperitoneo,
este se puede realizar gracias al desplazamiento de estructuras adyacente o invasión de organos.
En el estudio de las lesiones de probable origen tumoral se recomienda identificar el organo de origen y la infiltración de las estructuras vecinas.
Para una adecuada localización de las lesiones retroperitoneales encontramos diferentes signos radiológicos :
Fig. 2
References: Nishino M, Hayakawa K, Minami M. Primary retroperitoneal neoplasm: CT and MR imaging findings with anatomic and pathologic diagnostic clues. Radiographic 2003;23:45.
- Signo del Pico: Cuando se deforma el borde del órgano afectado en forma de ¨pico¨ se considera de que la lesión se origina ese órgano.
Si los bordes del órgano que contacta con la lesión presentan un borde romo,
se considera que la lesión esta desplazando a dicha estructura.
- Signo del órgano invisible: Cuando una lesión de gran tamaño se origina en un pequeño órgano este puede no visualizarse en ningún estudio.
- Signo del órgano embebido (positivo o negativo): Cuando el borde adopta una morfología de media luna indica que no depende del órgano debido a que lo esta desplazando,
si el órgano se fusiona con el borde de la lesión (órgano embebido) indica invasión de la lesión ó que depende de dicho órgano.
Las patologías propias del retroperitoneo las podemos dividir en neoplásicas y no neoplásicas.
Las patologías no neoplásicas encontramos la formación de hematomas y urinomas generalmente secundarios a traumatismos,
colecciones abscesificadas y patologías inflamatorias como lo es la fibrosis retroperitoneal.
NO NEOPLÁSICAS
La formación de hematomas generalmente son secundarias a traumatismos y en menor frecuencia a discrasias sanguíneas o al uso de anticoagulantes Fig. 3 .
Los hematomas agudos y subagudos presentan una morfología y atenuación heterogénea en el TC,
en la RM pueden presentarse hiperintensas en secuencias T1.
Los hematomas crónicos son hipodensos por la degradación de la hemosiderina así como una baja señal en la RM.
Son colecciones de orina extravasada en el espacio retroperitoneal la gran mayoría secundaria a traumatismos abdominales,
otra causa menos frecuente es la manipulación de la vía urinaria.
Los urinomas se localizan en el espacio perirrenal con mayor frecuencia.
En el estudio mediante TC se observa una colección hipodensa que presenta un aumento de la atenuación en las fases excretoras.
En el estudio mediante RM se observa una colección de bordes bien definidos hiperintensa en las secuencias T2.
La fibrosis retroperitoneal es una enfermedad poco frecuente que afecta al tejido conectivo y vasos sanguíneos del retroperitoneo,
esta enfermedad presenta una mayor incidencia en mujeres que en hombres (3:1) de los cuales aproximadamente un 70 % de los casos son idiopáticos y el restante se encuentra asociado a enfermedades inflamatorias como la colangitis esclerosante,
tiroiditis y pancreatitis autoinmune,
otras causas asociadas sin las infecciones,
radiación quimioterapia,
medicamentos y hemorragias Fig. 4 .
En los estadios iniciales suele ser asintomática,
posteriormente los pacientes refieren dolor abdominal,
disminución del flujo miccional y dolor testicular.
La TC muestra cambios en la grasa retroperitoneal con mayor frecuencia en la aorta infrarenal hasta las arterias iliacas afectando todas las estructuras retroperitoneales Fig. 5 .
No produce un desplazamiento anterior de la aorta a diferencia de los linfomas y las metástasis,
tras la administración de contraste puede presentar un realce intenso en las fases agudas y un bajo realce o ausencia en los estadios crónicos.
Fig. 6: Hombre de 53 años con diagnóstico de fibrosis retroperitoneal. Estudio TC de abdomen sin contraste endovenoso con contraste oral que muestra masa retroperitoneal que rodea los grandes vasos (flecha blanca).
En la RM se observa un aumento de la señal en T2 en estadios agudos y baja señal en los estadios crónicos o moderada captación de gadolinio.
NEOPLASICAS MAS FRECUENTES
-
Linfomas
Este tipo de neoplasias son las más frecuentes en el retroperitoneo aproximadamente un 33 % y representan entre un 3% - 8% de los pacientes que requieren estadificación de linfomas no Hodking (1) en un momento inicial en que se diagnóstica Fig. 7 .
Los linfomas retroperitoneales se pueden presentar con múltiples masas homogéneas que confluyen o también como una masa en el espacio perirrenal.
Estas lesiones rodean los grandes vasos o desplazándolos anteriormente,
así como desplazando riñones o envolviendo sus hilios sin llegar a invadirlos Fig. 8 .
En el TC se observa como una masa de bordes bien definidos,
con un realce homogéneo tras la administración de contraste endovenoso.
En la RM los linfomas generalmente son isointensos en las secuencias T1 e iso o hiperintensos en las secuencias T2 con un realce moderado o parcheado.
Una complicación asociada a la formación de los linfomas es la obstrucción ureteral.
- Teratoma
Los teratomas son procesos neoformativos derivados de las células germinales pluripotenciales que presentan una migración anómala.
Esta patología es poco frecuente en el retroperitoneo con series reportadas menores a un 10 % de todos los teratomas y menor de 11 % de todas las patologías primarias retroperitoneales,
siendo más frecuentes en edades pediátricas Fig. 9 .
Los teratomas pueden presentar tejidos bien diferenciados de al menos dos líneas celulares,
observando con mayor frecuencia calcificaciones y tejido adiposo dentro de la lesión Fig. 10 , siendo de predominio sólido y algunas veces quístico.
Los teratomas malignos presentan una morfología irregular con una importante infiltración de los tejidos adyacentes.
Proceso neoformativo derivado de las células ganglionares simpáticas,
se presenta con una mayor frecuencia en pacientes en edades pediátricas.
Presentan una morfología heterogénea en relación con sangrados intralesionales o áreas necróticas secundario al gran tamaño que puede adoptar Fig. 11 .
Las principales metástasis de este tipo de neoplasias es por su invasión local en los tipos menos diferenciados.
Fig. 11: Paciente de 8 años que consulta por cuadro de dolor abdominal y estreñimiento. Estudio RM secuencia potenciada en T2 en el cual se observa la presencia de lesión heterogénea de localización retroperitoneal con desplazamiento anterior de las estructuras adyacentes en relación con neuroblastoma.
Neoplasias derivadas del mesodermo
La mayoría de las neoplasias malignas que se originan en el retroperitoneo corresponden a procesos derivados del mesodermo,
con una frecuencia aproximada de un 80 % dentro de los que se observa mas frecuentemente los leiomiosarcomas Fig. 12,
liposarcomas,
leiomiosarcomas y otros sarcomas no diferenciados.
Fig. 13: Estudio de TC con contraste endovenoso que muestra lesión solido-quistica retroperitoneal que engloba ambos uréteres y condiciona hidronefrosis, hallazgos en relación con sarcoma retroperitoneal.
Los sarcomas se observan más frecuentes entre la quinta y sexta década de la vida,
como la mayoría de las patologías retroperitoneales pueden presentar una clínica de lenta evolución lo que hace que lleguen a presentar un gran tamaño,
desplazando las estructuras adyacentes en el retroperitoneo o invadiéndolas.
Los sarcomas presentan una alta tasa de recidiva y suelen presentar metástasis a hígado,
pulmón y hueso.
Es la neoplasia más frecuente de los sarcomas retroperitoneales correspondiendo aproximadamente un 30 %, la edad de presentación es entre la 5 y 7 década.
Los liposarcomas se dividen en 4 subtipos,
bien diferenciados,
mixoide,
pleomórfico y de células redondas,
todos ellos en relación con su malignidad.
En las pruebas de imagen son hipodensos en TC por su alto contenido de grasa,
en la RM una alta señal en las secuencias potenciadas en T!,
una señal intermedia-alta en T2 y una caída de la señal en las secuencias de supresión de grasa.
Representa aproximadamente el 29 % (1) de las neoplasias retroperitoneales originadas en el mesodermo,
es más común entre la 4 y 6 década de la vida.
Los leiomiosarcamosa se originan principalmente en el tejido conectivo retroperitoneal,
vasos sanguíneos y menos frecuente en los remanentes de los conductos de Wolffian.
Fig. 14: Estudio TC de abdomen con contraste que muestra lesión heterogénea retroperitoneal derecha que desplaza inferiormente el riñón derecho, estudio histológico compatible con leiomiosarcoma
Por su localización llegan a tener un gran tamaño mayor de 10 cm.
En el estudio mediante TC se observa una masa retroperitoneal heterogénea,
con áreas de necrosis.
En la RM se presenta como una masa heterogénea con una señal baja o intermedia en las secuencias potenciadas en T1 y una alta señal en T2.
La presencia de lesiones con áreas extensas de necrosis en su interior rodeado de vasos es altamente sugestivo de leiomiosarcoma.