Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Es la patología inflamatoria más frecuente del esófago.
Se caracteriza por un conjunto de síntomas y/o lesiones en la mucosa esofágica consecuencia de la presencia de RGE.
Se produce por un fallo en la función del EEI (en c.n.
funciona como barrera evitando el paso del contenido gástrico al esófago distal).
El tratamiento suele ser en primer lugar conservador con fármacos como antiácidos,
antagonistas de los receptores H2 e IBP.
El fallo de tratamiento médico incluye a aquellos pacientes con síntomas tras 8-12 semanas de tratamiento agresivo,
aquellos que son fármaco-dependientes,
y aquellos con efectos adversos importantes.
Otros pacientes prefieren la cirugía para evitar una terapia de larga duración.
Las opciones para los pacientes en los que un buen tratamiento médico ha fallado son la funduplicatura abierta o por vía laparoscópica.
Los pacientes con ERGE refractarios o con inadecuado control con IBPs son planteados para la fuduplicatura.
Otros criterios de selección son: la presencia de reflujo con una hernia de hiato sintomática y la presencia de síntomas extraesofágicos (asma,
tos,…).
Es importante que todos los pacientes considerados para cirugía se sometan a un examen radiológico baritado preoperatoriamente.
Este debe evaluar de forma crítica:
- La peristalsis esofágica
- Complicaciones como esofagitis,
estenosis,
esófago de Barrett y adenocarcinoma.
- Presencia y tipo de hernia de hiato (HH).
- Presencia de esófago corto que se manifiesta como una hernia de hiato que no se reduce.
- Presencia y extensión del RGE.
El diagnóstico de hernia de hiato a menudo está infraestimado.
Para identificar correctamente la hernia,
primero debe identificarse correctamente la UGE,
y los dos anillos que conforman anatómicamente el esófago distal.
Fig. 1
- Anillo muscular o anillo A: banda simétrica que forma la parte superior del vestíbulo esofágico.
Se localiza 2 cms por encima de la UGE.
- Anillo B: En la unión escamosocolumnar (línea Z).
La presencia de un anillo B 2 cm o más por encima del hiato diafragmático (en estudios realizados en decúbito prono con máxima distensión) es diagnóstico de hernia hiatal.
Fig. 2
Las estenosis son causadas por depósito de colágeno estimulado en el proceso de curación de úlceras o esofagitis.
Una estenosis longitudinal resultará en un esófago corto.
Si hay una fibrosis longitudinal,
generalmente por un reflujo crónico y severo,
no será posible mantener el esófago distal por debajo del diafragma,
y deberá realizarse un alargamiento esofágico (Gastroplastia de Collis).
Si no se realiza el alargamiento,
se producirá una hernia recurrente y el fallo de la funduplicatura.
Fig. 3
En general la cirugía laparoscópica asocia una menor estancia hospitalaria y un tiempo de recuperación más corto.
Tipos de funduplicatura:
- Nissen (envoltura de 360 º)
- Toupet (envoltura posterior de 270 º)
- Dor (envoltura anterior de 180 º)
FUNDUPLICATURA NISSEN Fig. 4
En una funduplicatura,
el fundus gástrico del estómago se envuelve alrededor del esófago distal y se sutura,
lo que refuerza la función del cierre del esfínter esofágico inferior.
El hiato esofágico está también reducido por medio de las suturas para prevenir o tratar la hernia de hiato concurrente,
en la que el fundus se desliza hacia arriba a través del histo esofágico del diafragma.
En la funduplicatura Nissen o completa,
el fundus se envuelve 360º alrededor del esófago.
La bufanda se extiende aprox. 2-3 cm,
rodea el EEI y se encuentra por debajo del nivel del diafragma.
La bufanda se extiende aprox. 2-3 cm,
rodea el EEI y se encuentra por debajo del nivel del diafragma.
EVALUACIÓN POSTOPERATORIA Y COMPLICACIONES
Después de la cirugía,
el examen baritado ayuda a evaluar :
- Vaciamiento del esófago en pacientes con disfagia a líquidos.
- Ubicación,
la integridad,
la longitud y rigidez de la funduplicatura.
- Presencia de una hernia recurrente,
y la motilidad.
Hallazgos normales post-Nissen (TEGD): Fig. 5
- La funduplicatura debe ser subdiafragmática,
sin recurrencia herniaria.
- Ser < de 3cm de longitud.
- Rodear el esófago distal con sólo una pequeña parte del estómago envuelto.
- No impedir la ingesta de un sólido de menos de 13 mm de diámetro.
- Evitar el reflujo
- No estar rotada
Las complicaciones postoperatorias inmediatas que requieren una evaluación radiológica incluyen disfagia y perforación.
Se recomienda la utilización de contraste hidrosoluble en el postoperatorio inmediato por el riesgo de fuga.
Si no se detecta fuga,
el bario está indicado.
Los síntomas del postoperatorio tardío que a menudo requieren evaluación radiológica incluyen disfagia,
síndrome de plenitud gástrica,
y acidez recurrente.
Entre las complicaciones se incluyen la dehiscencia completa de la funduplicatura,
dehiscencia parcial,
hernia recurrente,
y deslizamiento de la envoltura,
evaluadas fundamentalmente con estudio baritado.
En nuestro trabajo de los 43 pacientes revisados,
26 obtuvieron unos resultados satisfactorios postquirúrgicos mientras que 17 tuvieron algún tipo de complicación postoperatoria:
- 6 pacientes tuvieron deslizamiento de la envoltura/recidiva herniaria Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
- 3 reflujo gastroesofágico de forma aislada
- 4 casos la funduplicatura estrecha y en 2 casos demasidado larga Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11
Fig. 9
Fig. 10: "Signo del chorro": se produce al pasar el medio de contraste o un líquido por una zona estrecha, dando el aspecto de un chorro que pasa a presión.
Fig. 11
- 1 paciente manifestó disfagia y otro,
otras complicaciones.Fig. 13 Fig. 12
Fig. 12
Fig. 13
References: RadioGraphics 2005; 25:1485–1499