Patología inflamatoria abdominal como las pancreatitits,
colecistitis y colangitis,
traumatismos abdominales y complicaciones post-quirúrgicas entre otros procesos agudos representan una causa relativamente frecuente de pseudoaneurismas en arterias intrabdominales.
La complicación que reviste mayor gravedad en estos pacientes es la ruptura y sangrado,
convirtiéndose de este modo en una patología potencialmente letal.
La ecografía constituye en muchos de estos casos la prueba de imagen inicial,
si bien la TCMD con reconstrucciones multiplanares es la técnica no invasiva de elección para el estudio de los aneurismas y pseudoaneurismas y la planificación de su posterior tratamiento,
endovascular o quirúrgico.
No obstante,
la arteriografía continua siendo la técnica de imagen gold standard,
ya que además de diagnosticar el pseudoaneurisma,
permite tratarlo mediante embolización.
Debemos distinguir entre aneurismas verdaderos y pesudoaneurismas o aneurismas falsos,
ya que suelen tener diferente etiología y el riesgo de rotura es mayor en los pseudoaneurismas lo que conlleva a su vez un manejo terapeútico diverso.
Los aneurismas son dilataciones vasculares compuestas por las tres capas murales (íntima,
media y adventicia),
mientras que los pseudoaneurismas están compuestos solo por las capas íntima y media.
Los aneurismas,
y en menor medida los pseudoaneurismas,
pueden ser clínicamente asintomáticos,
diagnosticándose incidentalmente durante el estudio de estos pacientes por otras patologías.
No obstante si se rompen pueden manifestarse como una hemorragia potencialmente letal,
cuyos síntomas incluyen dolor abdominal,
anemia y shock hipovolémico,
pasando a ser una emergencia diagnóstica y terapeútica.
Es por ello,
que en los estudios de TCMD realizados en Urgencias,
debamos prestar especial atención a la vascularización,
sobre todo en los pacientes con sospecha de sangrado agudo abdominal y en politraumatizados,
en busca de posibles pseudoaneurismas que puedan comprometer la vida del paciente.
TÉCNICAS DE IMAGEN.
Generalmente la primera prueba diagnóstica que se realiza ante la sospecha de patología abdominal es la ecografía.
En ecografía en escala de grises,
los aneurismas y pseudoaneurismas aparecen como estructuras ovaladas,
anecoicas,
de aspecto quístico,
que en modo Doppler presentan flujo turbulento en su interior con un característico flujo en vaivén en el cuello del pseudoaneurisma en el Doppler pulsado (Figura 10).
Si la cavidad aneurismática está trombosada su aspecto se modifica; siendo hipoecoico o de ecogenicidad heterogénea y en modo Doppler puede no observarse vascularización interna.
Las ventajas de la ecografía,
conocidas por todos,
incluyen su bajo coste y su rápida accesibilidad.
Entre sus limitaciones se encuentran el hecho de ser una técnica operador dependiente y las características físicas del paciente que pueden disminuir la transmisión acústica (arteriosclerosis,
obesidad,
interposición de gas intestinal).
No obstante,
la TCMD constituye la prueba no invasiva de elección para el estudio de las arterias intrabdominales y del paciente con sospecha de sangrado abdominal urgente.
En la TC con contraste intravenoso los aneurismas se ven como estructuras ovaladas o fusiformes,
que realzan de manera intensa (atenuación similar a la de las arterias) y homogénea,
aunque pueden presentar signos de trombosis (Figuras 1,
3 11 y 12).
Los aneurismas verdaderos también pueden mostrar calcificaciones periféricas,
siendo infrecuente encontrarlas en los pseudoaneurismas.
La angioTC,
con reconstrucciones MIP multiplanares,
nos permite establecer un detallado mapa del árbol vascular que ayuda a identificar con mayor claridad la arteria de la cual depende el pseudoaneurisma y a planificar el tratamiento (Figuras 6,14,
15 y 17).
La TCMD aporta,
además,
información adicional sobre el estado de las restantes estructuras abdominales; identificando lesiones traumáticas asociadas,
patología inflamatoria intercurrente que pueda ser la causa del pseudoaneurisma,
sangrados intrabdominales (permitiendo evaluar su cuantía y extensión),
así como también puede ayudar a excluir otras etiologías en caso de hemorragias digestivas (Figuras 1,
6 y 11).
En los últimos estudios,
se ha comprobado que la TCMD presenta mayor sensibilidad y especificidad que la arteriografía para el diagnóstico de aneurismas/pseudoaneurismas,
así como para localizar hemorragias activas.
El papel de la arteriografía debería reservarse para aquellos casos en los que es posible el tratamiento endovascular .
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR.
El objetivo principal es controlar la hemorragia en pseudoaneurismas y aneurismas rotos y en segundo lugar excluir el aneurisma de la circulación.
Entre sus ventajas con respecto a la cirugía están:
- Localización más precisa de la lesión.
- Permite mantener la circulación distal y colateral.
En cuanto a sus limitaciones se encuentran:
- Tortuosidad vascular hasta llegar al aneurisma que no permitan el acceso del catéter.
- Morfología o tamaño de aneurisma que imposibiliten la embolización.
La embolización transarterial puede llevarse a cabo mediante varios procedimientos:
- Colocación de endoprótesis recubiertas.
Permiten excluir el aneurisma de la circulación preservando la vascularización distal.
Requiere que los extremos distal y proximal sean adecuados para el anclaje de la endoprótesis.
- Embolización con espirales de platino o coils.
Introduciendo un cateter en el interior del saco aneurismático se procede al empaquetamiento del mismo mediante la introducción de coils,
hasta excluir completamente el aneurisma.
Si éste presenta un cuello ancho se puede realizar el tratamiento asistido mediante stent..
- Inyección selectiva de sustancias embólicas (Onyx,
n-butyl cianocrilato,
trombina).
En situaciones especiales en las que existe riesgo vital y no es posible la embolización selectiva del pseudo/aneurisma,
se cierra el vaso en el que se localiza la lesión,
de distal a proximal para evitar el relleno del pseudo/aneurisma por colaterales (Figura 9).
A continuación repasamos las características de los aneurismas y pseudoaneurismas en las distintas arterias abdominales.
ARTERIA HEPÁTICA (Casos 1,
2 y 3):
Los pseudoaneurismas de la arteria hepática son infrecuentes.
CAUSAS más frecuentes:
- Arteriosclerosis.
- Iatrogenia.
Es una etiología en creciente incidencia debido al auge de la cirugía laparoscópica.
Caso 1 (Figuras 1 y 2) y caso 2 (Figuras 3,
4 y 5).
- Traumatismos.
Caso 3 (Figuras 6 y 7).
- Otras: procesos inflamatorios biliares (colecistitis,
colangitis),
especialmente si coexiste infección por parásitos u obstrucción de la vía biliar.
CLÍNICA:
HEMOBILIA por rotura del pseudoaneurisma y comunicación con la vía biliar.
Presentación característica como la triada de Quincke (sólo se ve completa en dos tercios de los casos):
- Dolor en cuadrante abdominal superoderecho
- Hemorragia digestiva alta
- Ictericia si existe compresión de la vía biliar (ya sea por el propio aneurisma o por el hematoma).
-
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Ecografía
- TC
- Arteriografía
- Endoscopia: puede diagnosticar la hemobilia pero generalmente el origen del sangrado es demasiado distal como para poder alcanzarlo y tratarlo.
MANEJO TERAPEÚTICO:
El tratamiento endovascular constituye la primera línea de tratamiento,
con una tasa de éxito del 80-100% y menor tasa de morbimortalidad que la
cirugía (ésta se reserva para cuando el tratamiento endovascular no es posible o falla).
ARTERIA ESPLÉNICA (Casos 4 y 5):
La prevalencia real es desconocida,
existiendo una creciente frecuencia de pseudoaneurismas esplénicos como hallazgos incidentales en estudios de imagen.
Se estima una prevalencia de 0,2-10,4%,
siendo la tercera arteria intrabdominal más frecuente sobre la que asientan aneurismas tras la aorta e ilíacas.
CAUSAS:
Aneurismas: Desconocida,
aunque a diferencia de otros territorios arteriales la arteriosclerosis no parece ser una etiología importante en el desarrollo de aneurismas esplénicos.
Factores asociados: Hipertensión arterial,
hipertensión portal,
cirrosis,
trasplante hepático,
embarazo.
Pseudoaneurismas:
- Pancreatitis.
Caso 4 (Figuras 8 y 9).
- Traumatismo.
Caso 5 (Figuras 10 y 11).
- Iatrogenia y secundarios a cirugía.
CLÍNICA:
Aneurismas: Mayoría asintomáticos,
con un riesgo de rotura bajo (2-3%).
Pseudoaneurismas: Mayoría sintomáticos,
con elevado riesgo de rotura (37%).
Cuando se rompen suelen presentar:
- Dolor abdominal
- Hemorragia en conducto pancreático,
que se traduce como hemorragia digestiva alta o menos frecuentemente baja.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Ecografía
- TC.
Posibles errores diagnósticos: vasos tortuosos o neoplasias sólidas pancreáticas hipercaptantes.
- Arteriografía.
MANEJO TERAPEÚTICO:
Los pseudoaneurismas por su alto riesgo de rotura deben tratarse precozmente en todos los casos.
El tratamiento endovascular presenta unas tasas de éxito entre 75-85%.
Merecen una atención especial en este apartado dos entidades reflejadas en el Caso 4; la pancreatitis y el hemosuccus pancreaticus.
Pancreatitis.
Prevalencia estimada de 10% (White et al. Aneurysms secondary to pancreatitis AJR 1976;127:393-396).
Arterias más frecuentemente afectadas:
- Esplénica
- Gastroduodenal
- Pancreáticoduodenal
Se han postulado dos mecanismos patogénicos para la formación de pseudoaneurismas asociados a pancreatitis:
- Por un lado,
las enzimas pancreáticas liberadas en las pancreatitis agudas pueden provocar una arteritis necrotizante con desestructuración de la pared arterial y fragmentación de las capas de la misma que llevan a la formación de un pseudoaneurisma.
- Por otra parte,
pseudoquistes de larga evolución pueden provocar la aparición de pseudoaneurismas por erosión vascular ya sea por acción de las enzimas pancreáticas retenidas,
por compresión directa o por isquemia.
Hemosuccus pancreaticus.
Es una causa infrecuente de hemorragia digestiva alta a través de la papila de Vater desde el conducto pancreático.
Esta entidad fue descrita por primera vez en 1931 por Lower y Farrell,
si bien el término hemosuccus pancreaticus fue usado por primera vez en 1970 por Sandblom.
La causa más frecuente es la rotura de un aneurisma de la arteria esplénica asociado a pancreatitis crónica o aguda.
Otras causas:
- Pseudoaneurismas hepáticos,
gastroduodenales o pancreatico- duodenales.
- Pancreatolitiasis.
- Pseudoquistes de páncreas.
El diagnóstico puede llegar a ser difícil,
dado que es una causa de sangrado digestivo intermitente de origen no accesible a la endoscopia.
Se debe sospechar y repetir las pruebas diagnósticas si fuera necesario en pacientes con hemorragia digestiva alta con sangre oscura,
intermitente y repetida,
especialmente si existen antecedentes de pancreatitis crónica.
Tratamiento:
El objetivo es cortar la fuente del sangrado completa y precozmente.
Se puede realizar:
- Embolización endovascular.
- Cirugía (si en la angiografía no se identifican alteraciones o el tratamiento endovascular no es posible o falla).
La ecografía intraoperatoria y la pancreatoscopia ayudan a encontrar el origen de la hemorragia.
ARTERIA RENAL (Casos 6 y 7):
Los aneurismas y pseudoaneurismas renales son infrecuentes.
CAUSAS:
Aneurismas: displasia fibromuscular y arteriosclerosis.
En edad pediátrica: Ehlers-Danlos,
Marfan,
esclerosis tuberosa,
neurofibromatosis.
Esclerosis tuberosa. (Caso 6: Figuras 12 y 13).
Afecta a las arterias renales de mediano calibre con formación de aneurismas.
Así mismo,
la esclerosis tuberosa se asocia a la presencia de angiomiolipomas renales,
cuyas estructuras vasculares tienen pobreza en elastina lo cual las hace propensas al desarrollo de pseudoaneurismas,
con mayor tendencia a la ruptura y sangrado (especialmente si el tumor es mayor de 4cm y el pseudoaneurisma de 5mm).
Pseudoaneurismas:
- Traumatismos (penetrantes > cerrados)
- Procesos inflamatorios (vasculitis)
- Iatrogenia (biopsias percutáneas,
nefrectomías parciales)
- Abuso de anfetaminas.
Mencionamos aparte la formación de pseudoaneurismas en los trasplantes renales (Caso 7: Figuras 14,
15 y 16):
Los pseudoaneurismas tras trasplantes renales son una complicación infrecuente (incidencia <1%).
Pueden ser:
- Extrarrenales: Generalmente en la anastomosis.
Se asocian a sutura vascular deficiente,
dehiscencia de la sutura,
isquemia de la pared arterial o infecciones perivasculares.
- Intrarrenales: En relación con biopsia percutánea o infección micótica,.
Raras veces asociado a rechazo agudo o crónico.
La mayoría son asintomáticos,
aunque algunos pueden presentar fiebre,
anemia,
hipertensión,
compresión de estructuras adyacentes,
llegando incluso a desencadenar la pérdida del injerto o una hemorragia potencialmente mortal por rotura aguda.
CLÍNICA:
Aneurismas: mayoría asintomáticos (bajo riesgo rotura).
Pseudoaneurismas: Sintomáticos cuando se rompen:
- Dolor en flanco
- Hipotensión
- Hematuria
- Anemia
MANEJO TERAPEÚTICO:
Al realizar tratamiento endovascular puede provocarse un síndrome post-embolización,
si se infarta una cantidad de parénquima renal significativa,
que cursa con dolor,
nauseas,
vómitos y fiebre.
ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR (AMS) (Caso 8):
Los aneurismas y pseudoaneurismas de la AMS son infrecuentes,
con una incidencia reportada en la literatura de 0,01-2,6%.
Los pseudoaneurismas presentan un alto riesgo de rotura (10-50%) y una alta mortalidad (22-40%).
CAUSAS:
Aneurismas: arteriosclerosis.
Pseudoaneurismas: procesos inflamatorios (especialmente pancreatitis y en menor medida colecistitis).
Otros: traumáticos,
iatrógenos,
espontáneos.
CLÍNICA:
La mayoría suelen ser sintomáticos,
cursando con dolor abdominal y síntomas y signos de shock hipovolémico por sangrado.
No obstante se está registrando un aumento de diagnósticos incidentales.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- TC (Figura 17).
- Arteriografía (Figuras 17 y 18).
MANEJO TERAPEÚTICO:
La mayoría de los autores recomiendan tratar los pseudoaneurismas independientemente de su tamaño y clínica .
El tratamiento endovascular asocia menor mortalidad que la cirugía,
sin diferencias significativas en cuanto a las tasas de recurrencia,
alcanzando una variable tasa de éxito (56-100%).