En los últimos 35 años,
se han logrado grandes avances en la identificación y sensibilización en relación a los patrones de abusos.
El maltrato infantil y la violencia doméstica han recibido un mayor reconocimiento que el abuso de ancianos,
y continúan recibiendo más atención,
tanto en ámbitos públicos como médicos,
aunque el abuso claramente se presenta en personas de todas las edades.
Con los actuales avances médicos y la adopción de estilos de vida saludables,
la gente está viviendo más tiempo,
con lo que existe mucha gente mayor.
Durante los siguientes años,
este grupo continuará creciendo.
Como resultado de la gran cantidad de personas de edad avanzada,
el número de casos de maltrato geriátrico se incrementará,
y el impacto de los mismos como un problema de salud pública crecerá.
Fig. 2: Éstos son algunos de los hallazgos de imagen, que sugieren de forma importante maltrato geriátrico.
Debido al relativo aislamiento de muchos ancianos que son maltratados,
una inesperada visita a Urgencias puede ser la única oportunidad para la detección.
Los radiólogos constituyen una figura importante en el diagnóstico y manejo de esta población vulnerable.
Fig. 3: Hallazgo que podemos encontrar en un paciente anciano y que debe hacer que incluyamos el abuso en el diagnóstico diferencial.
El maltrato geriátrico es un fenómeno multidimensional,
que abarca una amplia gama de comportamientos,
hechos y circunstancias.
Por lo general,
consiste en casos repetidos de mala conducta.
Implica cualquier acto u omisión que resulte en daño o amenaza de daño a la salud y el bienestar de un adulto mayor,
y que se produce en cualquier relación en la que hay una expectativa de confianza.
Siete categorías de maltrato geriátrico han sido descritas por el Centro Nacional de Abuso de Ancianos (CNAE): abuso físico,
abuso emocional o psicológico,
explotación financiera o material,
negligencia,
abuso sexual,
descuido de sí mismo y abandono,
ya sea intencional o no intencional.
Existe evidencia sustancial de los siguientes factores de riesgo de maltrato geriátrico:
- Situación de vida compartida con el agresor,
probablemente debido a una mayor oportunidad para el contacto.
- Demencia.
- Aislamiento social.
- Características patológicas de los autores,
tales como las enfermedades mentales y abuso de alcohol.
Los casos de abuso de ancianos denunciados representan sólo una fracción de los casos.
Un estudio de incidencia estimó que,
por cada incidente de maltrato geriátrico denunciado,
cinco pasan desapercibidos.
HALLAZGOS DE IMAGEN
En un resumen sistemático de los trabajos publicados sobre los marcadores forenses de maltrato geriátrico,
se concluye que existe escasez de datos primarios.
Por otro lado,
la mayoría de las investigaciones sobre los hallazgos físicos del abuso de ancianos se deriva de anécdotas,
casos clínicos o pequeñas series de casos.
Es por esto,
que se debe considerar el maltrato en el diagnóstico diferencial de toda persona de edad avanzada que llegue al Servicio de Urgencias.
No existe una prueba “gold standard” para el abuso o la negligencia y los que trabajan con víctimas maltratadas de edad avanzada se basan en los marcadores forenses.
La dificultad de este enfoque asienta en que,
a menudo,
hay una gran coincidencia entre los marcadores de enfermedad y de negligencia (y a veces,
de abuso).
Sin embargo,
hay algunas características que sugieren maltrato geriátrico,
como son:
- Varias lesiones traumáticas en distintos estadíos de evolución,
- localizadas en diferentes regiones anatómicas,
- observadas en pacientes con lesiones no consistentes con su historia de trauma,
- incluyendo: contusiones,
laceraciones,
fracturas,
hematomas (epidural,
subdural,
músculo-esqueléticos),
etc.
Fig. 4: Éstos son algunos de los hallazgos de imagen que puedes encontrar en un paciente anciano maltratado. Se debe considerar el abuso en el diagnóstico diferencial cuando se observen lesiones que no son compatibles con su antecedente de trauma.
De acuerdo con un estudio publicado por RA Mitchell,
Jr.,
et al.
[Centro Nacional de Prevención y Control de Lesiones,
CDC (2001)],
los tipos de lesiones halladas fueron principalmente contusiones / abrasiones (31,9%),
laceraciones (21,1%),
y fracturas (12,7%).
CONTUSIONES
Son resultado de fuerzas contusas con ruptura simultánea de pequeños vasos sanguíneos bajo la piel.
Pueden aparecer desde horas a días después de la lesión inicial,
dependiendo de la profundidad de las heridas.
La sangre puede extenderse a través de los planos fasciales y dar lugar a hematomas a distancia del sitio de la lesión.
Las localizaciones más comunes para lesiones intencionales son la cara y el cuello,
la pared del tórax,
el abdomen,
el escroto y las nalgas.
En una revisión retrospectiva,
se concluyó que las lesiones no accidentales eran 13 veces más frecuentes en la cabeza que en otras zonas del cuerpo.
En este estudio,
también se demostró que las lesiones internas eran dos veces más comunes en los pacientes maltratados.
La presencia de hematomas en las palmas y las plantas sirven como marcadores forenses,
ya que en estas localizaciones existe tejido fibroso duro,
que generalmente no se lesiona accidentalmente.
Así mismo,
la existencia de contusiones múltiples en distintos estadíos de evolución puede indicar maltrato físico.
Sin embargo,
los ancianos presentan caídas frecuentes,
que son la causa más común de lesión a esta edad,
y los cuidadores suelen atribuir las contusiones intencionales a caídas accidentales.
Por esta razón,
las causas de cualquier caída de un paciente anciano deben ser evaluadas,
así como el tipo de fractura o hematoma,
ya que pueden ser marcadores forenses dignos de estudio y proporcionar información útil acerca de si el abuso o la negligencia estaban implicados.
FRACTURAS
Existe una amplia literatura que trata las características de las fracturas en los niños maltratados,
pero,
sin embargo,
hay poca o ninguna información acerca de las fracturas en los ancianos.
La mayoría de los ancianos experimentan de una a tres caídas por año,
por lo tanto,
la caída por sí misma no necesariamente debe aumentar la sospecha de maltrato.
Es necesario un examen detallado del paciente,
registros,
y/o la historia de los cuidadores,
para determinar si las fracturas en ancianos frágiles constituyen un signo de abuso físico.
Algunas lesiones que aparecen con frecuencia en pacientes maltratados físicamente son fracturas,
subluxaciones o avulsiones de dientes,
fracturas del arco cigomático o de la mandíbula y del maxilar.
Una revisión retrospectiva mostró que las fracturas de cabeza,
columna vertebral y tronco son más probables de ser lesiones resultado de maltrato que las fracturas de extremidades,
torceduras,
esguinces o lesiones musculoesqueléticas en adultos.
Una fractura espiroidea de un hueso largo,
sin antecedentes de lesión grave es diagnóstico de abuso,
ya que se trata de fracturas con un componente rotacional.
Las fracturas en los pacientes no alcohólicos localizadas en lugares diferentes a la cadera,
muñeca o vértebras,
debe hacer sospechar maltrato.
GALERIA DE CASOS
Fig. 5: TC: Fractura conminuta en el suelo de la órbita y seno esfenoidal derechos, en un paciente anciano en el que estas lesiones no se explican por el antecedente traumático que refiere.
Fig. 6: Radiografía and TC: Fractura espiroidea conminuta en la diáfisis femoral derecha con importante desplazamiento de fragmentos. Aumento de tamaño de las partes blandas adyacentes. Todos estos hallazgos se observan en un paciente anciano, que refiere un antecedente traumático que no explica las lesiones observadas.
Fig. 7: TC: Hematoma localizado en la musculatura de la pared abdominal lateral izquierda con signos de sangrado activo, observado en un paciente anciano, que refiere una historia traumática que no explica estos hallazgos.
Fig. 8: TC: A)Hematoma subdural crónico localizado en el hemisferio cerebral izquierdo. B)Contusiones bifrontales. C y D)Fracturas occipitales. Todos estos hallazgos son observados en un paciente anciano, que refiere un antecedente traumático que no explica la magnitud de las lesiones encontradas.
Fig. 9: TC: A)Hematoma epidural agudo en la región frontal izquierda y hematoma epicraneal adyacente, así como hemorragia subaracnoidea. B)Contusión frontobasal parasagital izquierda. C y D) Fracturas en los huesos temporal y frontal izquierdos, así como en la órbita del mismo lado. Hallazgos observados en un paciente anciano, cuyo antecedente traumático no explica la magnitud de las lesiones.