INTRODUCCION
La histerosalpingografía (HSG) es la técnica radiológica que se utiliza para la evaluación del útero y las trompas de Falopio y es utilizada predominantemente en la evaluación de la infertilidad.
El principal papel de HSG es en la evaluación de las trompas de Falopio.
Otras indicaciones para HSG incluyen la evaluación de las mujeres con una historia de abortos espontáneos recurrentes,
la evaluación postoperatoria de las mujeres que han sido sometidos a la ligadura de trompas o técnicas de esterilización o cirugías uterinas.
En nuestra práctica,
el número de exámenes de HSG ha aumentado notablemente en los últimos años.
Este incremento se debe probablemente a los avances en la medicina reproductiva,
con mayor éxito en los procedimientos de fertilización in vitro,
y la tendencia de las mujeres a retrasar sus embarazos,
también a las nuevas técnicas de esterilización (utilización de ESSURE y ADIANA).
Con el aumento de la demanda de HSG,
los radiólogos deben estar familiarizados con esta técnica y la interpretación de las imágenes.
TÉCNICA
La HSG consiste en introducir contraste a través del orificio cervical externo (OCE) para valorar la cavidad uterina y las trompas de Falopio.
Debe realizarse un breve interrogatorio sobre antecedentes ginecológicos,
obstétricos,
infecciones y la fecha de la última regla (la exploración debe realizarse durante los días 7-12 del ciclo menstrual).
Nosotros administramos glucagón IM.
A continuación se realiza una radiografía simple de pelvis,
posteriormente se coloca la paciente en posición ginecológica,
se realiza una limpieza de los genitales externos con un antiséptico.
Se informa a la paciente de los pasos que seguimos y así le proporcionamos tranquilidad. Colocamos el espéculo y una vez localizado el OCE,
introducimos el material de cateterización, el que más utilizamos es una sonda balón tipo Foley 5F,
cuyo balón intentamos localizar entre el orificio cervical externo (OCE) y el orificio cervical interno (OCI).
En ocasiones,
cuando es difícil localizar el OCE,
utilizamos un sistema de vacío desechable con una cara que se adapta al cérvix que contiene una cánula central,
la cual se introduce en el OCE.
Utilizamos contraste iodado hidrosoluble no iónico con un volumen aproximado de 5-10cc.
Realizamos posteriormente las siguientes proyecciones:
- La primera con escasa repleción uterina.
- Una segunda con mayor repleción y opacificación de las trompas.
- Tercera y cuarta proyecciones se realizan oblicuas derecha e izquierda.
- Quinta proyección anteroposterior con paso de contraste a cavidad peritoneal.
- Sexta postevacuación.
Opcionalmente pueden realizarse proyecciones con tracción,
en úteros con marcada anteflexión o retroflexión.
INDICACIONES
- Esterilidad.
- Infertilidad.
- Abortos de repetición.
- Valoración de técnicas de esterilización (ESSURE,
ADIANA,
ligadura de trompas).
- Más controvertidas: Estudio de malformación uterina,
sangrado uterino anómalo.
CONTRAINDICACIONES
- Embarazo.
- Sangrado uterino activo.
- Infección pélvica activa.
COMPLICACIONES
- Dolor: es la más frecuente,
lo más habitual es que sea moderado y no necesita tratamiento.
Suele estar en relación con distensión uterina u obstrucción tubárica.
- En general la introducción de contraste al sistema linfático o vascular no es clínicamente significativo y no es peligroso.
- La infección es poco frecuente pero grave.
Para reducir su incidencia se administra antibioterapia de forma profiláctica en pacientes de alto riesgo,
por ejemplo: dilataciones tubáricas,
adherencias pélvicas o historia previa de EPI (enfermedad inflamatoria pélvica).
- Las reacciones a los medios de contraste son muy raras.
ANOMALIAS CONGÉNITAS DE LA FORMA DEL ÚTERO.
Las anomalías congénitas de la forma del útero se deben a la fusión anormal de los conducto müllerianos durante una edad temprana (6-12 semanas) de gestación.
Un útero UNICORNE Fig. 1 resulta si uno de los conductos müllerianos no se forma correctamente.
Si los conductos müllerianos no se fusionan por completo,
daría como resultado un útero BICORNE Fig. 2.
En todos los úteros bicornes se demostrará una hendidura en el contorno exterior del fundus uterino.
El grado de la fusión de los conductos müllerianos puede variar de una mínima unión a casi completa.
Cuando los dos conductos se fusionan,
pero hay una resorción incompleta del tabique intermedio,
el resultado es un útero SEPTO Fig. 3
La longitud del septo puede variar dependiendo del grado de resorción del tabique (completa vs parcial),
similar a la anomalía del útero bicorne.
Una forma de útero,
ARCUATO Fig. 4,
es considerado por algunos como una forma leve de útero septo,
en el que hay una convexidad suavemente marcada del fundus uterino en la cavidad uterina.
A diferencia de la deformidad en útero bicorne,
la deformidad de útero septado y arcuato tienen un contorno uterino exterior normal.
La visualización óptima del contorno exterior es importante en la diferenciación entre estas diversas anomalías.
Por tal motivo la RM se ha convertido en la modalidad de imagen preferida en lugar de HSG.
El útero DIDELFO Fig. 5 es el resultado de la falta de fusión de los conductos müllerianos,
resultando dos cavidades uterinas independientes,
con dos cuellos que se fusionan en el segmento inferior uterino y se suelen asociar a un tabique vaginal.
Para realizar la HSG se deben canalizar los dos OCE.
En ocasiones podemos observar un útero de morfología INFANTIL,
de pequeño tamaño en forma de T,
con una proporción de 1:1 entre el cuerpo uterino y el cérvix,
mientras que en el útero de proporciones adultas la relación es de 2:1 Fig. 6
DEFECTOS DE REPLECION LUMINALES
Los defectos de repleción son hallazgos comunes en la HSG.
Se debe tener cuidado a la hora de purgar el catéter con material de contraste para evitar la inyección de BURBUJAS DE AIRE.
Las burbujas de aire se manifiestan como radiolucencias bien circunscritas que se acumulan en la porción no declive del útero.
A menudo son móviles o transitorias cuando son expulsadas a través de las trompas de Falopio.
Este hecho puede ayudar a diferenciar las burbujas de aire de defectos de repleción fijos.
A pesar de los mejores esfuerzos,
las burbujas de aire se ven ocasionalmente.
Los PLIEGUES UTERINOS son variantes normales que a veces son vistos en la HSG Fig. 7 .
Se cree que son causados por un repliegue de la cara interna del miometrio en el útero poco distendido.
Los pliegues uterinos son paralelos al eje largo del útero y pueden extenderse hasta los cuernos uterinos.
Las SINEQUIAS son adherencias que resultan de cicatrización,
más comúnmente secundarias a legrado endometrial traumático.
Las infecciones también pueden resultar en la formación de sinequias.
Las sinequias se manifiestan como defectos de repleción irregulares más comúnmente lineales,
dependientes de las paredes del útero Fig. 8.
Cuando existen múltiple sinequias asociadas a infertilidad se conoce como síndrome de Asherman.
Fig. 9.
Los PÓLIPOS ENDOMETRIALES (visto la fig 4) son sobrecrecimiento focal del endometrio.
Por lo general,
se manifiestan como defectos de repleción bien definidos y se ven mejor durante la etapa temprana de llenado.
Los pólipos pequeños pueden quedar ocultos cuando el contraste llena completamente la cavidad uterina y pueden ser indistinguibles de un pequeño mioma submucoso.
ANOMALIAS DEL CONTORNO UTERINO
Los LEIOMIOMAS son tumores benignos de la musculatura lisa del útero.
Pueden ser subserosos,
intramurales o submucosos.
Los leiomiomas se manifiestan como defectos de repleción bien definidos en HSG y pueden tener una apariencia variada,
dependiendo de su tamaño y su ubicación dentro del útero Fig. 10 Los miomas submucosos se pueden ver en la HSG y los grandes miomas pueden distorsionar el tamaño y la forma de la cavidad uterina.
La ADENOMIOSIS es una condición en la cual el endometrio se extiende en el miometrio y puede ser difusa o focal.
Puede verse en una HSG,
si los nidos de tejido endometrial se conectan a la cavidad uterina.
En general la adenomiosis se ve como divertículos pequeños que se extienden hacia el miometrio Fig. 11 .
Se manifiesta clínicamente como dolor pélvico o sangrado anormal y es más comúnmente detectado con la RM o la ecografía,
siendo un hallazgo incidental en HSG.
TROMPAS DE FALOPIO
Las trompas de Falopio sirven como conducto para que el óvulo viaje desde el ovario hasta el útero.
Tienen de 10-12 cm de longitud y discurren a lo largo de la cara superior del ligamento ancho.
Cada trompa se puede dividir en tres segmentos radiográficamente diferentes.
El intersticial o cornual es el segmento corto que atraviesa la pared muscular del útero.
La porción ístmica es el trayecto más largo de los tres segmentos y es el segmento estrecho comprendido entre la porción intersticial y ampular.
La porción ampular es una región amplia cercana al ovario.
Las fimbrias en el extremo distal se disponen en forma de embudo y por lo general no son vistas en la HSG.
La HSG es el mejor método para visualizar y evaluar las trompas de Falopio.
Se representan como finas líneas que se ensanchan en la porción ampular.
Las anomalías tubáricas vistas en HSG pueden ser:
La SALPINGITIS ÍSTMICA NODOSA es de origen desconocido,
está asociada con la infertilidad,
EPI,
y en ocasiones,
a embarazo ectópico.
Se manifiesta como pequeñas protrusiones o divertículos en la porción ístmica de la trompa y puede afectar a una o ambas trompas Fig. 12 .
En la HSG,
el ESPASMO de la trompa no se puede distinguir de una oclusión tubárica,
por lo que se administra un agente espasmolítico como el glucagón que puede relajar el músculo uterino y permitir la adecuada opacificación de la trompa y ayudarnos así,
a diferenciar entre una oclusión y un espasmo de la porción intersticial.
La EPI (enfermedad pélvica inflamatoria) es la causa más común de oclusión tubárica que lleva a la infertilidad.
Aunque la infección pélvica activa es una contraindicación para la HSG,
las secuelas de los episodios anteriores se pueden ver en la HSG.
La OCLUSIÓN TUBÁRICA se manifiesta como un corte abrupto del material de contraste con la consiguiente falta de opacificación de las trompas distalmente,
puede ser unilateral o bilateral,
y puede afectar a cualquier porción tubárica.
Si el bloqueo está en la porción ampular,
la trompa se puede dilatar,
formando un HIDROSALPINX Fig. 13.
Otra secuela de la EPI es la cicatrización en la cavidad peritoneal de los tejidos que rodean la trompa.
Las adherencias peritubáricas evitan que el material de contraste fluya libremente alrededor de las asas intestinales y más comúnmente se manifiestan como loculación del material de contraste en torno a la porción ampular de la trompa.
Constituyendo así lo denominado SÍNDROME ADHERENCIAL. Fig. 14.
La HSG también se realiza para la evaluación de métodos de esterilización tales como la LIGADURA DE TROMPAS en la que se debe documentar una oclusión tubárica que se vería como una terminación abrupta de la trompa en el sitio quirúrgico.
Un nuevo método de esterilización llamado ESSURE ,
se trata de un dispositivo de oclusión irreversible.
Este dispositivo se coloca en cada trompa mediante histeroscopia,
evitando así la laparoscopia.
El microinsert induce la formación de tejido cicatricial alrededor de sí mismo después de unos meses.
En ese momento,
HSG es generalmente llevada a cabo para evaluar la presencia de oclusión tubárica Fig. 15 .
En el método de implantación de la matriz ADIANA (silicona) Fig. 16 ,
deben tenerse en cuenta varios aspectos:
- No debe realizarse la HSG antes de 3 meses tras la implantación del la matriz.
- La HSG debe realizarse a baja presión para confirmar la oclusión,
el uso de una fuerza excesiva podría alterar la matriz implantada.
- Normalmente la matriz queda situada aproximadamente a una profundidad de 10 mm en la porción intramural de las trompas.
- El estudio no se considera terminado hasta la observación de la oclusión con un llenado tubárico proximal.