1. DEFINICIÓN:

Los espacios de Virchow-Robin (EVR) son espacios perivasculares que rodean los pequeños vasos que se extienden por el parénquima cerebral. Pueden dilatarse en determinadas condiciones y llegar a ser visualizados mediante técnicas de imagen, tanto en pacientes sanos o con historia previa de infartos cerebrales. Fig. 1

Estudios anteriores afirman que los pequeños EVR (<2mm) pueden aparecer en todas las edades, aumentando en número y tamaño con la edad. Sin embargo, la exacta prevalencia, severidad y distribución topográfica de los EVRd en la población anciana sana es un tanto desconocida, centrándonos en este punto en nuetro estudio.

2. MECANISMOS DE DILATACIÓN:

Existen una serie de hipótesis sobre los mecanismos de dilatación de los EVR que consisten en alteraciones de los vasos a los que rodean y/o del parénquima cerebral adyacente. Las alteraciones en las que se basan estas hipótesis son:

• Cambios en la permeabilidad de la pared vascular.
• Alteración del drenaje y acumulación de proteínas amiloideas a lo largo de los vasos.
• Elongación espiral de los vasos sanguíneos.
• Atrofia cerebral.

3. ANÁLISIS DE LA IMAGEN EN RM:

a) Características de señal:

La técnica más sensible para la detección y análisis de la dilatación de los EVR dilatados es la Resonancia Magnética (RM) cerebral, ya que presentan unas determinadas características de señal que los diferencian de otras entidades. La intensidad de la señal en EVR son identificados como el LCR en todas las secuencias  Fig. 2 :

b) Localización y morfología:

Los EVR son estructuras con márgenes bien definidos ovaladas, redondas, o tubulares, normalmente bilaterales, y usualmente <5 mmde tamaño. En nuestro estudio establecemos un punto de corte de 3mm para definir la severidad de la dilatación en base a su tamaño, de tal modo que denominamos “grandes EVR dilatados” a aquellos que presentan un diámetro >3mm Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 .

c) Clasificación de los EVRd:

La dilatación de los EVR puede ser clasificada según su localización topográfica, o en base al número de espacios dilatados en una determinada región.

En base a su localización diferenciamos tres tipos de EVRd :

• TIPO I: a lo largo de arterias lenticuloestriadas entrando a ganglios basales (GB) a través de la sustancia anterior perforada. Fig. 6 Fig. 7
• TIPO II:  a lo largo del trayecto de arterias medulares perforantes entrando a la sustancia gris cortical extendiéndos a sustancia blanca hacia la convexidad alta. Fig. 8 Fig. 9
• TIPO III: localizados en mesencéfalo. Fig. 10 Fig. 11

La clasificación en base al número de espacios dilatados depende a su vez de la localización topográfica de los mismos (SB o GB), distinguiendo 4 grados en ambas regiones:

* El cambio cribiforme Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 , “ètat criblé” o “status cribosum” ha sido relacionado en diversos estudios con algunos casos de enfermedad de Parkinson, demencia por isquemia vascular, o CADASIL, pero sólo conocemos un artículo que lo haya hecho con la población sin patología cerebral de base conocida, requisito fundamental de la muestra utilizada en nuestro estudio.

d) EVRd atípicos:

Los EVR pueden mostrar una dilatación de características atípicas, siendo difícil su diferenciación con otras entidades mediante imagen. Existen artículos que describen EVR dilatados con afectación exclusiva de un solo hemisferio, o espacios marcadamente agrandados de aspecto bizarro que causan efecto de masa (a veces malinterpretados como neoplasia quística).

e) Diagnóstico Diferencial:

Los EVRd plantean el diagnostico diferencial con diversas entidades tales como: infartos lacunares, leucomalacia quística periventricular, esclerosis múltiple, criptococcosis, mucopolisacaridosis, neoplasias quísticas, neurocisticercosis, quiste aracnoideo, o quiste neuroepitelial. Pero son los infartos lacunares los que representan el diagnóstico diferencial de mayor importancia debido a su alta frecuencia. Los infartos lacunares corresponden a pequeños lechos infartados en región subcortical profunda de cerebro y mesencéfalo. Son causados por la oclusión de ramas de ACM, ACP, y basilar, menos comúnmente de la ACA y vertebrales. Las estructuras irrigadas por dichas ramas arteriales y en los que son visualizados son  en GB, tálamos, cápsula interna y externa, puente ventral, y SB periventricular.

La diferencia principal entre los lacunares y los EVR dilatados es la clínica, ya que los segundos no asocia connotación patológica. Radiológicamente son diferenciables, ya que podemos ayudarnos de una serie de características morfológicas y de localización basándonos en su frecuencia. Las características radiológicas que debemos conocer son:

1. LOCALIZACIÓN: los infartos lacunares suelen localizarse en 2/3 superior de la sustancia anterior perforada y en GB, mientras que los EVR lo hacen en 1/3 inferior y en GB.
2. MORFOLOGÍA: suelen presentar morfología en cuña, medir >5 mm, y ser simétricos.
3. SEÑAL EN RM: muestran unas características de señal en RM diferentes a EVRd:  Fig. 15

5. SUJETOS:

Se realizó un estudio retrospectivo de 1000 pacientes desde diciembre de 2010 hasta diciembre de 2011, 62% mujeres con edad media de 70+-5 años. 

Criterios de inclusión: 

-  Señal de los EVR dilatados igual al LCR en imagen de RM.

-  Morfología redondeada, ovalada o lineal.

-  Contornos definidos.

-  Tamaño <3 mm de diámetro máximo, o ≥3 mm si presentaban forma Vascular típica y seguían el trayecto de vasos profundos. Los EVRd con un diámetro axial ≥3 mm fueron definidos como “grandes EVR”. Fig. 19 

Criterios de exclusión: demencia, tumores cerebrales, o historia de infarto cerebral.

6. DATOS DE RM Y ANÁLISIS

Se evaluó la presencia de EVR dilatados mediante estudios de RM de 1.5T (Philips Achieva y General Electric Optima, ambas pertenecientes a nuestra institución) mediante secuencias mediante secuencias 3DT1, T2 y FLAIR.

Se examinaron las secuencias 3DT1 realizando las reconstrucciones axiales, sagitales y coronales.

En los casos en los que identificamos EVR dilatados los clasificamos

usando la graduación de 4 niveles de severidad según el número  y la localización en GB y en SB. Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18  

El primer paso fue analizar las secuencias potenciadas en T1 para visualizar las características de la lesiones simultáneamente en axial, coronal, y sagital. Las secuencias T2 y FLAIR fueron analizadas en un segundo paso para confirmar que la intensidad de la señal de las lesiones correspondían a LCR. Fig. 20  

7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La asociación entre variables cualitativas y EVR dilatados en GB o SB, fueron evaluados usando test de χ².

En el análisis multivariable, la asociación entre variables cualitativas y grado de EVR dilatados en GB y SB fue estudiada mediante regresión logística controlando la talla de cerebro (estimada por el volumen total intracraneal).

Asociaciones entre variables continuas y grados de EVRd en GB o SB fuerno examinados usando análisis de covariancia controlando el volumen intracraneal.

Todos los análisis fueron realizados usando SAS, Version 9.1 (SAS Institute, Cary, North Carolina)