INTRODUCCION:
El nódulo tiroideo es una patología de alta incidencia y su detección habitualmente es incidental lo que hace que el manejo del nódulo tiroideo sea un reto habitual en la práctica diaria tanto desde el punto de vista clínico como radiológico.
La prevalencia es de:
- nódulo tiroideo palpable: 4-8%
- la detección con técnicas de imagen por otros motivos la eleva a19-67%
Sin embargo la gran mayoría de las lesiones nodulares tiroideas son benignas.
La incidencia de cáncer en los nódulos es de tan sólo el 9-13% por paciente,
siendo el más frecuente el carcinoma papilar cuyo pronóstico además es muy bueno.
La mortalidad es de 12% a los 20 años.
Empeora con la edad y el tamaño (cuanto el diagnóstico es más tardío) también si existe morbilidad asociada,
lo que conduce la importancia de un diagnóstico precoz.
EVALUACIÓN DEL NÓDULO TIROIDEO (Fig. 1)
1.
EXPLORACIÓN CLÍNICA Y ANTECEDENTES FAMILIARES
A) Signos de alta sospecha:
- Historia familiar de carcinoma tiroideo o de síndromes endocrinos múltiples,
MEN II (enfermedad de Cowden,
poliposis familiar,
enfermedad de Wegener) en primera línea de parentesco.
- Rápido crecimiento del nódulo (aunque solo un 5% de los nódulos con rápido crecimiento son malignos).
- Nódulo duro y firme,
adherido a estructuras vecinas.
- Presencia de adenopatías regionales.
- Disfonia,
disfagia,
disnea o parálisis de cuerdas vocales.
B) Signos de sospecha moderada:
- Edad menor de 20 o mayor de 70 anos.
- Sexo masculino.
- Tamaño >4 cm.
Los nódulos no palpables tienen el mismo riesgo de malignidad que los papables,
siempre comparando nódulos del mismo tamaño.
- Historia de irradiación en cabeza-cuello en la infancia o adolescencia.
2.
FUNCIÓN TIROIDEA
- Alta: mayor riesgo de malignidad
- Baja: rastreo nuclear del tiroides para valorar
función del nódulo.
(en nódulos hiperfuncionantes no
es necesario estudio citológico).
- Tiroglobulina: no se recomienda en la evaluación inicial de nódulos tiroideos,
se usa como marcador de recidiva cuando se encuentra elevado
- Calcitonina: sirve para detectar el Ca medular.
Sólo se emplea en caso de sospecha de carcinoma medular.
3.
ECOGRAFIA
Es la exploración de referencia en el manejo de la patología tiroidea
Datos ecográficos a valorar:
El MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO parte siempre de una evaluación de los datos clínicos y concentración de TSH en sangre.
Ver algoritmo de actuación propuesto en la Fig. 13
Existen multitud de guías para seleccionar los nódulos que requieren punción.
La ausencia de un consenso común es un signo de que no hay ninguna guía generalmente acepatada (Fig. 14).
Dada la inviabilidad para puncionar todos los nódulos tiroideos nosotros en nuestro ámbito sanitario realizamos punción de todos los nódulos con alta sospecha de malignidad ecográfica o clínica (Fig. 15 )
Entre los métodos de toma de muestras existen fundamentalmente 2 (Fig. 16 ):
La BAG en las guías está considerada como una alternativa en los casos en los que la PAAF es repetidamente no diagnóstca.
Sin embargo,
en nuestra experiencia,
la BAG como primera opción es ya una realidad (Fig. 23,
Fig. 24 )
4.
DATOS ANATOMOPATOLÓGICOS (Fig. 25)
Por último un apunte especial para los nodulos tiroideos puramente quísticos que no requieren biopsia pero sí son un problema estético habitual.
Ya que el vaciado recidiva frecuentemente proponemos como alternativa previa a la cirugía,
la esclerosis con etanol de la cavidad (Fig. 26,
Fig. 27 )