El cáncer colorrectal es una importante causa de morbilidad y mortalidad en los paÃses desarrollados de forma que supone la segunda causa de muerte por cáncer y es el más frecuente si consideramos ambos sexos en conjunto.
El cáncer de recto alcanza hasta un 30% de los casos y tiene peor pronóstico por su mayor frecuencia de recidiva local y metástasis.
En los últimos años la historia natural de la enfermedad se ha visto modificada por un cambio en el abordaje terapéutico en los casos localmente avanzados,
con la generalización del empleo de tratamiento neoadyuvante prequirúrgico con quimio y radioterapia (QRT) y el refinamiento de la cirugÃa con la instauración de la excisión total del mesorrecto (ETM) como técnica quirúrgica estándar.
Esto ha permitido mejorar la resecabilidad con resultados postquirúrgicos más funcionales gracias a la preservación del complejo esfinteriano,
un mejor control local de la enfermedad disminuyendo las tasas de recidiva local y sobretodo un aumento de la supervivencia libre de enfermedad.
La resonancia magnética (RM) de alta resolución aporta una excelente definición de las marcas anatómicas importantes para la cirugÃa del cáncer de recto,
siendo una herramienta esencial en la planificación quirúrgica,
tanto en aquellos casos en los que se plantea como tratamiento inicial como en los que han recibido neoadyuvancia con QRT (Fig.
1 - 3).
La ETM se basa en la resección en bloque de la grasa mesorrectal incluyendo la vÃa de drenaje linfático y vascular del recto,
estableciendo como plano quirúrgico la fascia mesorrectal que lo envuelve y que debe extraerse Ãntegra.
Debe sospecharse una invasión histológica de la fascia cuando la extensión del tumor se aproxima a 1-2 mm de la misma en el estudio de RM,
lo que supondrÃa que no es posible conseguir un margen quirúrgico libre de enfermedad.
Aunque tradicionalmente se ha empleado el término margen de resección circunferencial (MRC) para referirse a la proximidad o invasión de la fascia mesorrectal por el tumor,
puesto que ésta es el plano de la ETM,
recientemente se ha propuesto no usar este término en el futuro y describir los hallazgos en relación a las estructuras anatómicas adyacentes dado que existen casos en los que se realiza una resección quirúrgica más amplia,
especialmente en los tumores de recto bajo.
Se ha demostrado que el empleo de un mayor número de secuencias no mejora la precisión diagnóstica del estudio de RM y la administración de contraste no aporta información adicional.
En nuestro centro,
una vez que el paciente tiene la confirmación histológica de cáncer de recto,
empleamos un protocolo de estudio que consta de dos secuencias FSE T2 en el plano sagital y axial,
una secuencia FSE T2 de alta resolución en el plano axial al tumor a la que se añade un plano coronal al canal anal en caso de tratarse de un recto bajo y finalmente una secuencia eco planar potenciada en difusión en plano axial (Tabla 1).
Se indica la administración de un enema de limpieza tres horas antes y se introducen 50 ml de gel ecográfico por vÃa rectal mediante una cánula inmediatamente antes de la exploración con el fin de conseguir una adecuada distensión y mejorar en contraste entre el tumor y la luz rectal.
Disponemos de una unidad Avanto Siemens de 1,5T.
A lo largo del texto y en las figuras emplearemos la nomenclatura propuesta por Morán y cols.
de forma que el término mrT corresponde a la categorÃa T del tumor antes de QRT,
el término ymrT corresponde a la categorÃa T del tumor después de QRT y el término ypT corresponde a la categorÃa T del tumor en la evaluación histológica tras QRT.
La RM juega un papel esencial en la evaluación de los pacientes con cáncer de recto.
En la actualidad la RM de alta resolución está considerada la técnica de imagen más precisa para establecer la estadificación local prequirúrgica gracias a su capacidad para identificar varios factores pronósticos como la profundidad de la extensión tumoral extramural,
la presencia de adenopatÃas metastásicas,
la invasión venosa extramural y la amenaza del margen de resección circunferencial.
Aunque la ecografÃa endoanal ha demostrado una precisión diagnóstica comparable en la valoración de la afectación de la pared (T) y la presencia de adenopatÃas patológicas (N) tiene importantes limitaciones como la dependencia del operador y lesiones estenosantes o alejadas del margen anal y además no permite una evaluación adecuada del margen de resección circunferencial o de la invasión venosa extramural.
Aunque estudios recientes muestran una aceptable concordancia de la TC multidetector en la evaluación de la extensión tumoral,
la fascia mesorrectal y las adenopatÃas locales no existe la suficiente correlación con los hallazgos de RM que le permitan sustituirla.
Existen estudios que demuestran que la selección del tratamiento más adecuado en pacientes con cáncer de recto se consigue en grupos multidisciplinares sobre la base de las imágenes de RM que permiten identificar aquellos que se beneficiarán de un tratamiento de QRT neoadyuvante y los que no.
En nuestro centro se realiza un comité multidisciplinar semanal donde se determinan aquellos pacientes con estadio radiológico mrT3 con sospecha de infiltración de la fascia mesorrectal,
músculos elevadores o plano esfinteriano,
estadio mrT4 y N1 para un tratamiento de ciclo largo de QRT.
La identificación y estadiaje del cáncer de recto en RM convencional se basa en las diferencias de intensidad de señal en la secuencia potenciada en T2 entre el tumor y las capas de la pared rectal.
El tumor tiene una intensidad de señal intermedia entre la alta señal de la capa submucosa y el tejido graso y la baja señal de la mucosa y la capa muscular.
La secuencia de RM potenciada en difusión es una modalidad de imagen funcional emergente que explora el movimiento aleatorio de las moléculas de agua en los tejidos biológicos modificado y limitado por la interacción con membranas celulares y macromoléculas.
Los tumores debido a su hipercelularidad de forma general muestran restricción a la difusión.
La imagen se obtiene aplicando gradientes en los tres planos del espacio sobre la base de una secuencia potenciada en T2 en la que la intensidad del pulso aplicado se representa por el valor de b.
Empleando varios valores de b es posible realizar un análisis cuantitativo mediante el cálculo de mapas de coeficiente de difusión aparente (ADC).
Deben evaluarse las imágenes con valor alto de b (800 o 1000 s/mm2) junto con las imágenes del mapa ADC para evitar errores en la interpretación por tejidos con alta señal en secuencias T2 y como consecuencia de ello en la secuencia de difusión ("efecto T2").
El potencial valor de la secuencia potenciada en difusión con alto valor de b en la detección del cáncer colorrectal se ha comunicado en estudios recientes.
Debido a la baja relación señal-ruido en dicha secuencia la fusión de la misma con la imagen potenciada en T2 permite una mejor detección del tumor y las adenopatÃas locales.
Puesto que el tratamiento neoadyuvante de QRT permite alcanzar elevadas tasas de respuesta completa (30%) y de respuesta parcial con disminución del estadiaje inicial (60%),
lo que se asocia con un mejor pronóstico,
algunos grupos han comunicado excelentes resultados a largo plazo incluso en ausencia de tratamiento quirúrgico posterior,
lo que pone en cuestión la necesidad un abordaje quirúrgico agresivo en casos seleccionados.
Sobre la base de este hecho,
una estrategia de “esperar y ver†o resecciones quirúrgicas menos extensas como la excisión local transanal podrÃa contemplarse en pacientes con buena respuesta clÃnica.
Para ello es necesario disponer de una herramienta precisa en la evaluación tras el tratamiento de QRT.
A pesar de la gran exactitud diagnóstica de la RM en el estudio previo al tratamiento,
la aplicación de criterios morfológicos tiene una utilidad limitada en la imagen postratamiento para diferenciar entre tumor viable,
tejido fibrótico y reacción inflamatoria condicionando generalmente una sobreestadificación del paciente,
especialmente en la variedad de adenocarcinoma mucinoso.
Este tipo de tumores muestran una alta intensidad de señal tras neoadyuvancia con pocos cambios morfológicos que puede interpretarse erróneamente como persistencia tumoral cuando histológicamente sólo se detectan lagos de mucina sin tumor activo.
Se detectan casos de diferenciación mucinosa tras QRT sin que esto parezca ser un factor pronóstico en sà mismo.
Aunque recientemente se ha comunicado que la combinación del volumen tumoral inicial y la reducción del mismo tras QRT puede predecir un estadio postquirúrgico ypT0-2,
su correlación con la disminución del estadio histológico está en discusión.
Además la reducción de volumen del tumor no permite predecir precozmente la respuesta al mismo durante el tratamiento.
Si bien la existencia de diferencias en la microcirculación puede hipotéticamente permitir que estudios de perfusión sean capaces de diferenciar células malignas viables de las no viables,
la complejidad en el postprocesado de los mismos y la inconsistencia de sus resultados no han permitido su generalización en la práctica clÃnica diaria.
En cambio existe una evidencia creciente en la literatura que sugiere que la suma de imágenes potenciadas en difusión a imágenes potenciadas en T2 mejora la precisión diagnóstica hasta un 80-85% en los casos de respuesta completa,
con una predicción de ausencia de infiltración de la fascia mesorrectal del 89-93% con el valor añadido de una excelente correlación interobservador (Fig.
4-14).
En cuanto a la evaluación del cáncer de recto durante el tratamiento neoadyuvante de QRT,
varios trabajos han demostrado la capacidad de la imagen de RM potenciada en difusión en la evaluación de la respuesta terapéutica incluso de una forma tan temprana como a la semana del inicio del mismo mediante la detección de un incremento significativo en el valor del mapa ADC del tumor (Fig.
15).
La determinación de un valor bajo del mapa ADC previo al tratamiento podrÃa correlacionarse igualmente con una buena respuesta posterior al tratamiento.
Los cambios morfológicos en cambio se producen tardÃamente en el curso del tratamiento por lo que no son útiles en la monitorización precoz del tratamiento de QRT.
La posibilidad de detectar precozmente aquellos pacientes no respondedores puede permitir la intensificación del tratamiento o un cambio en la decisión terapéutica inicial.
Por otro lado aunque la recomendación habitual es operar al paciente a las 6-8 semanas tras finalizar el ciclo de QRT,
que se basa en antiguos estudios de radiación vesical seguidos de cistectomÃa,
se han comunicado casos de persistencia en la respuesta que llegan hasta las 12 semanas después del tratamiento.
Esto sugiere que quizá en un futuro deba replantarse el momento adecuado del tratamiento quirúrgico tras neoadyuvancia.
En aquellos casos de sospecha clÃnica de recidiva local,
que suele localizarse en la región perianastomótica,
presacra o en el suelo de la pelvis,
existe indicación de estudio de RM para identificar dicha recidiva y valorar su extensión,
pero no está justificada de forma rutinaria como parte del seguimiento postquirúrgico del cáncer de recto (Fig.16).
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