La aortitis infecciosa se refiere a un proceso inflamatorio e infeccioso de la pared aórtica producido por un microorganismo.La inflamación causada por la aortitis produce destrucción de la pared arterial distendiéndola y debilitándola.
Con lo cual, evoluciona rápidamente hacia un aneurisma aórtico infectado con alto riesgo de rotura y mortalidad.
En condiciones normales la aorta es resistente a las infecciones.
Sin embargo, numerosas condiciones pueden favorecen la invasión por microorganismos como la arterioesclerosis,
diabetes mellitus, aneurismas,
necrosis quística de la media,
malformaciones vasculares e intervenciones quirúrgicas previas.
El Staphylococcus sp.
y Streptococcus sp.
son los patógenos que se encuentran con mayor frecuencia en las aortitis (hasta un 40%).
Otras causas conocidas son Salmonella (comunmente asociada a aneuriasmas aórticos inefectados),
bacterias Gram negativas como Klebsiella,
Escherichia Coli y Pseudomonas,
Clostridium Septicum, Mycobacterium,
Candida Albicans y Aspergillus.
Los hemocultivos pueden ser negativos hasta en un 18-50% de los casos.
Los mecanismos de infección son diversos:
-Siembra hematógena por microémbolo infeccioso o patógenos circulantes.
-Compromiso vascular por contiguidad a un foco infeccioso.
-Inoculación directa a la pared aórtica secundaria a trauma vascular.
A continuación presentamos seis casos de aortitis/aneurismas aorticos infectados diagnosticados en nuestro servicio.
Caso 1
Varón de 63 años.
Antecedentes de diabetes tipo II e hipercolesterolemia,
fumador y bebedor.
Consulta por cuadro de 15 días de evolución de dolor epigástrico irradiado a espalda.
Refiere pérdida de peso de 16 kg en dos meses.
Se encuentra febril y presenta dolor a la palpación abdominal.
En la analítica sólo destacaba un aummento moderado de la VSG.
Se realiza TC con CEV que muestra aneurisma en la bifurcación aórtica con aumento de partes blandas periaórticas y componente inflamatorio retroperitoneal.
(Figura 1 y 2)
En el estudio por RM se observa lesión aneurismática polilobulada en la bifurcación aórtica,
a partir de la cual nacen ambas arterias ilíacas.
La arteria ilíaca derecha presenta una estenosis del 50% en su origen.En fases tardías se observa captación de las partes blandas periféricas al aneurisma,
en relación a cambios inflamatorios.
(Figura 3)
Ante el diagnóstico de aneurisma aórtico infectado se decide tratamiento quirurgico.
Se coloca endoprótesis aórtica y realiza by-pass femoro-femoral.
El paciente evoluciona favorablemente en el post operatorio.
Los hemocultivos muestran crecimiento de Steptococcous Pneumoniae.
Es dado de alta 2 meses después de su ingreso.
Caso 2
Varón de 64 años.
Antecedentes de diabetes tipo II,
IAM,
arteriosclerosis y arteriopatía de extremidades inferiores tratada con by-pass femoro-poplíteo y stent ilíaco izquierdos.
Presentó 6 meses previo al ingreso bacteriemia por Staphilococus Aureus de foco cutáneo. Acude al servicio de urgencia en shock,
hipotenso y febril.
En analítica se objetiva leucocitosis con desviación izquierda.
Se realiza CT con CEV el cual muestra una colección mediastínica rodeando la aórta ascendente,
adyacente a la cual se observa una tenue captación en anillo.
La morfología de la luz aórtica se encuentra alterada (Figura 4 y 5).
Estos hallazgos se interpretaron como un aneurisma de aorta ascendente roto de evolución subaguda conpresencia de abceso periaórtico y el paciente es sometido a intervención quirúgica.
En la intervención se comprueban los hallazgos descritos en el TC y la pieza enviada a anatomía patológica muestra la presencia de abcesos periadventiciales.
Los hemocultivos son positivos para Staphiloccocus Aureus.
Tras una larga estadía en UCI el paciente es derivado a planta y dado de alta.
Caso 3
Varón de 65 años.
Antecedentes de diabetes tipo II,
hipertensión,
hipotiroidismo y dislipidemia.
Acude a urgencia por cuadro de una semana de evolución de malestar general,
dolor en pecho y hombro izquierdo,
sudoración y deposiciones negras.
A la exploración física presenta palidez cutánea,
soplo sistólico,
hipoventilación en hemitórax izquierdo y pulso carotídeo izquierdo disminuido.
En la analítica destaca hematocríto de 21,6%,
leucocitosis y aumento de PCR y VSG.
En la radiografía de tórax destaca cardiomegalia y ensanchamiento mediastínico (Figura 6),
por lo cual se realiza un TC tóraco abdominal con CEV que muestra la presencia de un aneurisma de aorta torácico de 7 cm,
inmediatamente posterior a la arteria subclavia izquierda,
con cambios densitométricos de la grasa mediastínica adyacente,
sugestivo de rotura (Figura 7 ).
El paciente es sometido a cirugía para colocación de endoprótesis aórtica y pontaje retroesofágico carótido-carotídeo.
Posteriormente,
se identifica Candida Albicans en los hemocultivos y se inicia tratamiento con Fluconazol.
Tras complicaciones menores el paciente evoluciona de forma favorable y es dado de alta dos meses después de su ingreso.
Caso 4
Mujer de 75 años hipertensa,
diabética y dislipidémica con aneurisma de aorta infrarenal conocido,
cólicos renales a repetición,
nefrolitiasis y alérgica al contraste iodado.
Veinte días previo a su ingreso se le colocó un cateter doble J en riñón izquierdo por cólicos nefríticos refractarios.
Consultó por persistencia y empeoramientoi de lumbalgia y fiebre.
En la analítica presentaba leucocitosis,
aumento de creatinina y PCR.
Se realizó TC sin CEV debido al antecedente de alérgia de la paciente.
El estudio reveló una aorta infrarrenal de aspecto aneurismático rodeada de tejido de densidad de partes blandas (Figura 8).
Hacia distal la aorta recupera su calibre normal.
Persiste masa de tejido blando retroaórtico homogénea y de bordes bien definidos (Figura 9).
Se realiza angio RM abdominal para orientar mejor el diagnóstico hacia un aneurisma roto o infectado.
Se realizan cortes sagitales T1 en fase y fuera de fase y secuencia angiográfica coronal con gadolinio EV.Se observa aneurisma infrarrenal en forma de reloj de arena sin signos de rotura,
rodeado de tejido de señal intermedia en T1,
no captante de distribución posterior y lateral,
aunque atípica no es posible descartar que se trate de aneurisma inflamatorio (Figura 10).
Se decide tratamiento quirúrgico del aneurisma con endoprótesis aorto-biliaca
Durante la evolución intrahospitalaria los hemocultivos revelan Salmonella enteritidis.
La paciente evoluciona favorablemente y recibe el alta 1 mes después de su ingreso.
Caso 5
Varón de 80 años.
Antecedentes de cardiopatía hipertensiva,
arterioesclerosis generalizada,
stent fémoro-poplíteo derecho y EPOC.
Estenosis aórtica severa sometido hace un mes a recambio valvular aórtico con prótesis biológica.
En la intervención se objetiva calcificación masiva del lecho coronartio y la raíz aórtica.
El paciente ingresa por cuadro de insuficiencia cardíaca y fiebre.
La analítica muestra anemiia ferropénica y ferritina elevada además de leucocitosis con deviación izquierda.
En ecocardiografía se observa prótesis con gradientes elevadas y engrosamiento de la fibrosa mitroaórtica compatible con abcesos,
sin embrago no se observan imágenes de vegetaciones.
Se plantea manejo quirúrgico y se solicita angio TC de tórax.
El estudio muestra engrosamiento de la válvula aórtica con presencia de imágenes pseudoaneurismáticas adyacentes que se corresponden con los abcesos visualizados en la ecocardiografía (Figura 11 y 12).
Se observa importante arterioesclerosis y se descarta la presencia de disección aórtica.
En el postoperatorio los hemocultivos mostraron crecimiento de Staphiloccocus Epidermidis.
El paciente es dado de alta 6 semanas después de su ingreso.
Caso 6
Varón de 85 años con enfermedad de Alzheimer avanzada,by-pass coronario y válvula aórtica protésica. Acude a urgencias por cuadro de fiebre y vómitos de 24 horas de evolución.
A la exploración física presenta dolor y signos de irritación peritoneal a la palpación abdominal y sensación de masa en FID.
En la analítica destaca una leucocitosis con desviación izquierda.
Se realiza ecografía abdominal ante sospecha de apendicitis.
Durante la exploración ecográfica se detecta dilatación aneurismática de la aorta por lo que se decide realizar TC abdómino-pélvico.
El estudio muestra una masa en ciego con burbujas de gas extraluminal sugestivo de neoplasia perforada (Figura 13).
Asimismo se observa aneurisma de aorta infrarenal con masa de partes blandas periaórtica y presencia de gas intramural que sugiere aneurisma infectado (figura 14 y 15).
En conjunto con la familia se decide proceder con tratamiento médico paliativo,
evitando las medidas agresivas.
El paciente fallece 4 días después de su ingreso.
Los hemocultivos muestran crecimiento de Clostridium septicum.
La anatomía patológica confirma que la masa en ciego se trataba de un adenocarcinoma.