Las anomalías del tendón rotuliano se clasificaron en dos categorías: traumáticos y no traumáticos:
1- Traumáticos:
- Roturas parciales: la mayoría de las roturas no provocan una solución de continuidad completa del tejido.
Se podría comparar con una cuerda que cuando se tensa demasiado algunas de sus fibras se rompen pero la cuerda permanece de una sola pieza.
La discontinuidad incompleta de las fibras del tendón rotuliano se puede detectar por su hipointensidad tanto en las secuencias potenciadas en T1 como en T2 en la RM,
tanto en los casos en que la rotura parcial se produce a nivel proximal (Figura 1) como a nivel distal (Figura 2).
- Roturas completas: una rotura completa del tendón provocará una solución de continuidad del tejido dando lugar a dos segmentos separados.
La rotura completa del tendón rotuliano es poco frecuente,
pero de gran importancia clínica.
Cuando la rotura del tendón se produce por una condición médica – como una tendinosis- se suele romper en su tercio medio.
Las lesiones deportivas suelen dar lugar a roturas del tendón a nivel de su inseción en el polo inferior de la rótula,
y mucho menos frecuente en su inserción tibial (Figura 3).
A menudo las roturas que afectan a las inserciones tendinosas se acompañan de avulsión de un fragmento óseo.
Las roturas completas del tendón con edema y componente hemorrágico se detectan fácilmente conla RM(Figura 4).
- Tendinosis posquirúrgica: en pacientes posoperados,
por ejemplo con prótesis de rodilla o aloinjerto para reconstruir el LCA,
el riesgo de sufrir una rotura está aumentado.
El engrosamiento del tendón (o de la plastia) debido a la degeneración del colágeno se puede demostrar como una alteración de la señal en todas las secuencias dela RM(Figura 5).
2- No traumáticos:
Las tendinopatías por sobresuso son comunes en atletas con el esqueleto maduro,
como por ejemplo en los atletas de salto,
que hasta en el 20% de las ocasiones pueden sufrir tendinopatías por sobreuso.
Para referirnos a esta entidad podemos utilizar diversos nombres: rodilla del saltador,
tendinosis rotuliana,
tendinopatía rotuliana,
microtraumatismos repetidos o por uso repetido del tendón rotuliano con polo inferior de la rótula o con la tuberosidad tibial…pero el más aceptado es el término de entesitis.
A diferencia del tejido muscular donde el sobreuso da lugar al fortalecimiento del mismo,
el uso excesivo del tendón provoca inflamación en los casos agudos,
o bien degeneración en los casos crónicos.
Ambas situaciones pueden dar lugar a una rotura del tendón.
Los síntomas característicos de la entesitis rotuliana es un dolor localizado por delante de la rótula que se incrementa con la actividad y el esfuerzo físico,
que puede calmar o no con el reposo,
y con infiltración y crepitación localizada.
La tendinosis aguda del tendón rotuliano se manifiesta enla RMcomo un engrosamiento focal o difuso del tendón con aumento de la señal en el T2 y el STIR (Figura 6).
El diagnóstico diferencial incluye otras patologías que se presentan como gonalgia anterior,
como son la patología intraarticular,
patelofemoral y de partes blandas,
que pueden tener múltiples etiologías y hallazgos clínicos.
a) Enfermedad de Osgood-Schlatter: anomalía a nivel de la tuberosidad tibial,
lugar donde se inserta distalmente el tendón rotuliano.
Esta zona es especialmente frágil debido a los fenómenos de crecimiento local y porque el tendón rotuliano es objeto de traumatismos múltiples y repetidos que causan microavulsión.
En esta enfermedad se produce una avulsión verdadera de fragmentos cartilaginosos de la tuberosidad con múltiples traumatismos sobre el tendón.
La fragmentación de la tuberosidad y los cambios inflamatorios del tendón adyacente son unos hallazgos típicos que pueden persistir hasta la edad adulta.
Esta patología se demuestra con la RM,
donde se observa un engrosamiento de la porción distal del tendón rotuliano y un aumento variable de la intensidad de la señal en el T1,
T2 y en el gradiente de eco,
con hipertrofia y/o fragmentación de la tuberosidad tibial y una osificación heterotópica hasta la porción distal del tendón rotuliano.
(Figura 8).
b) Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson: la fisiopatología de esta enfermedad es idéntica a la de Osgood-Schlatter,
con la diferencia de que aquí lo que se produce es una avulsión del polo inferior de la rótula en la inserción proximal del tendón rotuliano (a nivel del centro de osificación apical).
Esta patología afecta a niños entre 10 y 13 años,
que suelen presentar dolor mecánico durante el ejercicio.
En la RM se puede observar en las secuencias potenciadas en T2 un aumento de la señal por edema en la porción proximal del tendón,
a veces también con edema reactivo de la rótula adyacente (Figura 9).
c) Bursitis prerotuliana: se trata de la condición progresiva que se puede manifestar inicialmente en gran cantidad de situaciones.
Una presión repetida sobre la rótula,
como arrodillarse,
puede causar inflamación y molestias que contribuirán al desarrollo de la bursitis.
Otros factores que pueden contribuir al desarrollo de una bursitis son por ejemplo la presencia de una infección crónica artrítica (por ejemplo gota) o bacteriana intrarticular.
En la RM se observa líquido prerotuliano bien circunscrito que se manifiesta como una disminución de la señal en el T1 y aumento de la señal en el T2 (Figura 10).
d) Edema prerotuliano: traumatismo o edema que afecta al tejido celular subcutáneo.
Se visualiza como una disminución de señal en el área por encima del tendón rotuliano en el T1 y como un aumento de la señal en el T2 (Figura 11).
e) Condromalacia rotuliana: degeneración del cartílago articular que se asocia a dolor anterior de la rodilla. La clasificación se extiende des de un reblandecimiento del cartílago hasta defectos en su espesor.
La RM puede demostrar alteración de la señal del cartílago hialino de la rótula que se manifiesta como un área hipointensa en el T1 e hiperintensa en el T2 en el interior del cartílago,
que puede mantener un contorno normal o tenerlo alterado,
a menudo acompañado de cambios reactivos en el hueso como edema óseo,
formación de quistes subcondrales y esclerosis,
y si es en un estado avanzado,
aparición de artrosis degenerativa (Figura 12).
f) Estrés o fracturas rotulianas (por fuerzas directas e indirectas): la rótula es el punto más débil del mecanismo extensor de la rodilla.
En las fracturas por sobrecarga,
la RM muestra un aumento de la señal de la médula ósea con disminución lineal de la intensidad de la señal en el interior de la rótula en el T2 y STIR,
que a veces se acompaña de edema que rodea a los tejidos blandos adyacentes (Figura 13).
En las fracturas de alta energía se puede observar un desplazamiento variable de los fragmentos óseos con o sin derrame hemorrágico (Figura 14).
g) Lesiones osteocondrales postraumáticas: las lesiones agudas o crónicas de repetición de la rodilla pueden causar lesiones osteocondrales de la rótula o de otras estructuras que forman la rodilla (Figura 15).
h) Masas focales: inflamaciones locales alrededor de la rodilla son muy comunes,
pero las masas alrededor del tendón rotuliano no lo son tanto.
La gota (Figura 16),
la forma nodular de la sinovitis vellonodular pigmentada (Figura 17) y la artritis reumatoide (Figura 18) son lesiones sinoviales que se pueden presentan como masas u otros signos de alteración rotuliana.
Las metástasis son los tumores malignos más frecuentes del tendón rotuliano (Figura 19).
En la RM las masas se pueden mostrar como una intensidad de señal variable tanto en el T1 como en el T2.
El diagnóstico definitivo de cualquier masa focal se tiene que confirmar con la histología.
i) Patología meniscal (Figura 20) y otras patologías intrarticulares como los cuerpos libres (Figura 21) se tienen que descartar por su etiología,
el mecanismo traumático,
la presentación clínica y los estudios de imagen.